重癥監(jiān)測治療備用課件

重癥監(jiān)測治療

重癥監(jiān)測治療?重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunit,ICU）是集中各有關專業(yè)的知識和技術先進的監(jiān)測和治療設備，對重癥病例的生理功能進行嚴密監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。

?重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunit,I重癥監(jiān)測治療發(fā)展軌跡

?在本世紀40年代，為了加強麻醉后處理工作，逐漸建立了麻醉恢復室(recoveryroom)。其主要任務是對麻醉后病人進行觀察和處理。

重癥監(jiān)測治療發(fā)展軌跡?在本世紀40年代，為了加強麻醉后處理重癥監(jiān)測治療發(fā)展軌跡

?第二次世界大戰(zhàn)期間建立的休克病室，有利于降低死亡率和致殘率，提高醫(yī)療質量。進一步證實了集中治療的優(yōu)越性。

重癥監(jiān)測治療發(fā)展軌跡?第二次世界大戰(zhàn)期間建立的休克病室，有重癥監(jiān)測治療發(fā)展軌跡

?1952年在丹麥首都哥本哈根發(fā)生的脊髓灰白質炎大流行中，有許多病人因延髓病變而導致呼吸肌麻痹而死于呼吸衰竭。在麻醉醫(yī)師和內科醫(yī)師(包括醫(yī)學生)的共同努力下，將呼吸衰竭病人集中治療，以氣管內插管或氣管切開來維持呼吸道通暢，并首先將間歇正壓通氣應用于呼吸衰竭的治療，使死亡率顯著降低。集中救治的作用不僅在醫(yī)學界獲得肯定，而且也產(chǎn)生了良好的社會影響。

重癥監(jiān)測治療發(fā)展軌跡?1952年在丹麥首都哥本哈根發(fā)生的脊重癥監(jiān)測治療發(fā)展軌跡

?60年代對氧中毒概念的認識、動脈血氣分析及低壓套囊導管的臨床應用，對提高呼吸衰竭的治愈率、減少并發(fā)癥起到重要作用。

重癥監(jiān)測治療發(fā)展軌跡?60年代對氧中毒概念的認識、動脈血氣重癥監(jiān)測治療發(fā)展軌跡

?60年代以來，各種復雜手術的開展，心肺復蘇技術的提高，各種監(jiān)測和治療儀器的應用,如Swan-Ganz漂浮導管、多功能監(jiān)測儀、除顫器和呼吸器等，使ICU得到進一步發(fā)展。

重癥監(jiān)測治療發(fā)展軌跡?60年代以來，各種復雜手術的開展，心?ICU應用先進的診斷、監(jiān)護和治療設備與技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質量的生命支持，改善生存質量。

?ICU應用先進的診斷、監(jiān)護和治療設備與技術，對病情進行連續(xù)【基本要求】

?（一）我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應設立重癥醫(yī)學科，重癥醫(yī)學科屬于臨床獨立學科，直屬醫(yī)院職能部門直接領導。ICU是重癥醫(yī)學學科的臨床基地。

?（二）ICU必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的專職醫(yī)護人員。

?（三）ICU必須配置必要的監(jiān)護和治療設備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。

【基本要求】?（一）我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應設立重癥【ICU的人員配備】

?（一）ICU專科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8~1:1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進修醫(yī)師。ICU醫(yī)師組成應包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作。

?（二）ICU?？谱o士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5~3:1以上。

【ICU的人員配備】?（一）ICU?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與【ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求】

?（一）ICU醫(yī)師應經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓，以勝任對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。

?（二）ICU醫(yī)師應經(jīng)過規(guī)范化的相關學科輪轉培訓。

?（三）ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學相關理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關生理、病理及病理生理學知識、ICU相關的臨床藥理學知識和倫理學概念。

【ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求】?（一）ICU醫(yī)師應經(jīng)過嚴格的?！綢CU醫(yī)護人員專業(yè)要求】

?（四）ICU醫(yī)師應掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能：（1）復蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴重內分泌與代謝紊亂；（11）水電解質與酸堿平衡紊亂；（12）腸內與腸外營養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。

【ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求】?（四）ICU醫(yī)師應掌握重癥患者【ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求】

?（五）ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護和治療技術外，應具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術的能力：（1）心肺復蘇術；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣技術；（4）纖維支氣管鏡技術；（5）深靜脈及動脈置管技術；（6）血流動力學監(jiān)測技術；（7）胸穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術；（8）電復律與心臟除顫術；（9）床旁臨時心臟起搏技術；（10）持續(xù)血液凈化技術；（11）疾病危重程度評估方法。

【ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求】?（五）ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護【ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求】

?（六）ICU醫(yī)師每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。

?（七）ICU護士必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)培訓，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，經(jīng)過?？瓶己撕细窈螅拍塥毩⑸蠉?。

【ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求】?（六）ICU醫(yī)師每年至少參加1【ICU的醫(yī)療管理】

?（一）ICU必須建立健全各項規(guī)章制度，制定各類人員的工作職責，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應該制訂以下符合ICU相關工作特征的制度，以保證ICU的工作質量：（1）醫(yī)療質量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護理操作常規(guī)；（3）患者轉入、轉出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內感染控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報告制度；（10）疑難重癥患者會診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（12）突發(fā)事件的應急預案、人員緊急召集制度。

【ICU的醫(yī)療管理】?（一）ICU必須建立健全各項規(guī)章制度【ICU的醫(yī)療管理】

?（二）ICU的患者由ICU醫(yī)生負責管理?；颊叩南嚓P?？魄闆r，ICU醫(yī)生應該與專科醫(yī)生共同協(xié)商處理。

【ICU的醫(yī)療管理】?（二）ICU的患者由ICU醫(yī)生負責管【ICU的收治范圍】

?1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復的患者。

?2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。

?3、在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。

?4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

【ICU的收治范圍】?1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功【ICU必配設備】

?（一）每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個ICU床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器。

?（二）應配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。

【ICU必配設備】?（一）每床配備完善的功能設備帶或功能架【ICU必配設備】

?（三）每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉運患者，每個ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。

【ICU必配設備】?（三）每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、【ICU必配設備】

?（四）三級醫(yī)院的ICU應該每床配備1臺呼吸機，二級醫(yī)院的ICU可根據(jù)實際需要配備適當數(shù)量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉運患者，每個ICU單元至少應有便攜式呼吸機1臺。

【ICU必配設備】?（四）三級醫(yī)院的ICU應該每床配備1【ICU必配設備】

?（五）輸液泵和微量注射泵每床均應配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內營養(yǎng)輸注泵。

【ICU必配設備】?（五）輸液泵和微量注射泵每床均應配備，【ICU必配設備】

?（六）其他設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學與氧代謝監(jiān)測設備、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設備等。

【ICU必配設備】?（六）其他設備：心電圖機、血氣分析儀、【ICU必配設備】

?（七）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設備，隨時為ICU提供床旁B超、X光、生化和細菌學等檢查。

【ICU必配設備】?（七）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設備，隨【ICU選配設備】

?除上述必配設備外，有條件者，視需要可選配以下設備：（一）簡易生化儀和乳酸分析儀。（二）閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。（三）腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀（BIS）。（四）輸液加溫設備。（五）胃粘膜二氧化碳張力與pHi測定儀。（六）呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設備。（七）體外膜肺（ECMO）。（八）床邊腦電圖和顱內壓監(jiān)測設備。（九）主動脈內球囊反搏(IABP)和左心輔助循環(huán)裝置。（十）防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。（十一）胸部震蕩排痰裝置。

【ICU選配設備】?除上述必配設備外，有條件者，視需要可選二、ICU的工作內容

?（一）循環(huán)系統(tǒng)支持

?（二）呼吸系統(tǒng)支持

?（三）腎功能的監(jiān)測與保護

?（四）水電解質和酸堿平衡的調控

?（五）營養(yǎng)支持

二、ICU的工作內容?（一）循環(huán)系統(tǒng)支持?（二）呼吸系統(tǒng)（一）循環(huán)系統(tǒng)支持

?(一)循環(huán)監(jiān)測：心電圖監(jiān)測。血流動力學的監(jiān)測。根據(jù)測定的心排出量和其它心內壓力值計算出血流動力學的其它參數(shù)，為臨床診斷、治療和評估其預后提供了較為可靠的依據(jù)。

（一）循環(huán)系統(tǒng)支持?(一)循環(huán)監(jiān)測：心電圖監(jiān)測。血流動力學（一）循環(huán)系統(tǒng)支持

?(二)循環(huán)功能的評價和治療原則：在ICU維持正常循環(huán)功能有賴于對心率、心律、心臟前負荷、后負荷和心肌收縮性的正確評價和維持。

?1、根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評價循環(huán)功能：

?2、根據(jù)監(jiān)測結果決定治療原則

（一）循環(huán)系統(tǒng)支持?(二)循環(huán)功能的評價和治療原則：在IC（二）呼吸系統(tǒng)支持

?(一)呼吸功能的監(jiān)測：

?圍術期間主要是對肺通氣功能、氧合功能和呼吸機械功能的監(jiān)測，以幫助判斷肺功能的損害程度，呼吸治療效果以及組織器官對氧的輸送和利用狀況。

?通氣功能包括：潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、每分通氣量(MV)、死腔量/潮氣量(VD/VT)、PaCO2和ETCO2、CO2產(chǎn)量和呼吸商。

?氧合功能包括：PaO2、SaO2、肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)、肺內分流量(QS/QT)和氧耗量(VO2)。呼吸機械功能包括：肺活量(VC)、最大吸氣負壓(MIF)、呼吸系統(tǒng)順應性(Crs)、氣道阻力(R)和呼吸作功。

（二）呼吸系統(tǒng)支持?(一)呼吸功能的監(jiān)測：?圍術期間主要（二）呼吸系統(tǒng)支持

?(二)呼吸治療：

?1、氧療(oxygentherapy)?2、呼吸道正壓治療(positiveairwaypressurtherapy)?3.機械通氣治療：機械通氣是目前治療呼吸衰竭的有效方法，也是危重醫(yī)學的基本內容。

?4.胸部物理治療(chestphysiotherapy)

（二）呼吸系統(tǒng)支持?(二)呼吸治療：?1、氧療(oxy三、腎功能的監(jiān)測和腎衰的治療

?從歷史上來看，圍手術期對于腎功能監(jiān)測的重視程度遠不及對心肺功能的監(jiān)測。其主要原因是對腎臟的生理功能的深入認識較晚，檢測手段比較局限。

?在重危病人中，腎功能的監(jiān)測更為重要。

?從目前的醫(yī)療能力來講，急性腎衰時可以治療的，但在發(fā)生多器官功能衰竭時，合并腎功能衰竭可嚴重影響對其他器官功能的治療，死亡率也明顯增加。

?在治療呼吸衰竭時，體液平衡、循環(huán)功能的維持、機械通氣治療及抗菌素的應用等治療措施都是非常重要的，但如果合并腎功能衰竭，以上治療措施都可受到嚴重限制。因此，應根據(jù)不同病情，選擇監(jiān)測參數(shù)和監(jiān)測的頻率，為臨床治療提供參考。

三、腎功能的監(jiān)測和腎衰的治療?從歷史上來看，圍手術期對于腎四、水、電解質和酸堿平衡的調控

?體液和酸堿的動態(tài)平衡是維持人體內環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能所必需的。

?在危重病人，因某種病因或病理生理改變，使其自身調控能力受到限制或完全喪失，這不僅可使原發(fā)病加重或惡化，而且可引起相應器官的功能障礙和并發(fā)癥，嚴重者可危及病人的生命。

四、水、電解質和酸堿平衡的調控?體液和酸堿的動態(tài)平衡是維持四、水、電解質和酸堿平衡的調控

?維持人體水、電解質和酸堿平衡的主要任務是：

?根據(jù)生理和病態(tài)對體液和電解質的需求，以及臨床監(jiān)測所獲得的實際參數(shù)；

?維持體液和電解質出入量的平衡；

?維持血管內液晶體和膠體滲透壓的正常和穩(wěn)定；

?維持酸堿平衡穩(wěn)定，避免發(fā)生呼吸性或代謝性酸堿失衡。

四、水、電解質和酸堿平衡的調控?維持人體水、電解質和酸堿平五、營養(yǎng)支持治療

?由于各種創(chuàng)傷、感染、器官功能障礙等，使病人都處于不同程度的應激反應狀態(tài)，為了修復創(chuàng)傷和恢復器官功能，對能量的需求明顯增加，結果引起代謝亢進。

?危重病人往往不能正常地攝取營養(yǎng)，如果不給予營養(yǎng)支持治療，勢必引起營養(yǎng)狀態(tài)的迅速惡化，這對于病情的恢復是十分不利的。

?營養(yǎng)支持治療的目的是有效供給患者的能量和營養(yǎng)物質。

五、營養(yǎng)支持治療?由于各種創(chuàng)傷、感染、器官功能障礙等，使病重癥病人和休克病例常用的監(jiān)測

?參數(shù)約有20多項，按其應用頻率排列順序如下：

?動脈血壓，心率，ECG，體溫，呼吸頻率，SpO2，血色素和紅細胞比積，尿量，CVP，血漿電解質(K+,Na+,Cl-等)，動脈血氣分析和pH，潮氣量和每分通氣量，肺動脈壓(PAP)和肺毛細血管楔壓(PCWP)，心排出量(CO)，ETCO2、VCO2、VD/VT，血漿滲透壓，腦電圖，氧運輸量，經(jīng)皮PO2和PCO2，血容量和血漿容量等。

重癥病人和休克病例常用的監(jiān)測?參數(shù)約有20多項，按其應用頻一級監(jiān)測

?一般包括：

?①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、直接動脈壓和PAP，每2～4小時測定一次CVP和PCWP，每8小時測定一次心排出量。

?②每小時測呼吸頻率一次，每4小時檢查動脈血氣分析一次，實行機械通氣治療者應根據(jù)需要定期測定潮氣量、肺活量、最大吸氣負壓、胸肺順應性及血氣分析。

?③記錄每小時的尿量及其比重，每2～4小時總結一次出入量的平衡情況。

?④每2～4小時測定并記錄一次體溫。

?⑤每12小時檢查一次血漿電解質、血糖和HCT，每24小時檢查一次血和尿常規(guī)化驗、肝、腎功能及胸部X片。

一級監(jiān)測?一般包括：?①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、直接動二級監(jiān)測

?一般包括：

?①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、直接動脈壓，每2～4小時測定一次CVP。

?②每小時測呼吸頻率一次，每8小時檢查動脈血氣分析一次，實行機械通氣治療者應根據(jù)需要定期測定潮氣量、肺活量、最大吸氣負壓、胸肺順應性及血氣分析。

?③記錄每2小時的尿量及其比重，每8小時總結一次出入量的平衡情況。

?④每6～8小時測定并記錄一次體溫。

?⑤每24小時檢查一次血和尿常規(guī)化驗、血漿電解質、血糖、HCT、肝、腎功能及胸部X片。

二級監(jiān)測?一般包括：?①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、直接動三級監(jiān)測

?一般包括：

?①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2，每1～2小時測定一次血壓。

?②每1～2小時測呼吸頻率一次，每24小時檢查動脈血氣分析一次。

?③記錄每4小時的尿量及其比重，每24小時總結一次出入量的平衡情況。

?④每8小時測定并記錄一次體溫。

?⑤每24小時檢查一次血和尿常規(guī)化驗、漿電解質和血糖，必要時檢查肝、腎功能及胸部X片。

三級監(jiān)測?一般包括：?①連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2，每1～【病情的評估】

?根據(jù)病人生理功能紊亂的程度將病情分為四級

?I級病例為無需經(jīng)常觀察病情，也無需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者；

?II級病例指病人的生理功能尚未穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生需進行有創(chuàng)性要嚴密監(jiān)測者；

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