循證護(hù)理理論與實(shí)踐集中培訓(xùn)課件

循證護(hù)理理論與實(shí)踐重癥醫(yī)學(xué)科方秀花1循證護(hù)理理論與實(shí)踐重癥醫(yī)學(xué)科方秀花1保留導(dǎo)尿管必須每兩周更換一次嗎?術(shù)前備皮的方式只能是剃毛嗎?手術(shù)病人術(shù)前禁食水的時(shí)間是否可以縮短?對ICU躁動(dòng)患者進(jìn)行約束的適用條件是什么？病人意愿是否作為重要適用條件考慮？你想過嗎？2保留導(dǎo)尿管必須每兩周更換一次嗎?你想過嗎？2臨床護(hù)理工作中

遇到問題你怎么辦？向年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生、護(hù)士請教查閱教材或相關(guān)資料經(jīng)驗(yàn)式、直覺式護(hù)理仍占主導(dǎo)地位3臨床護(hù)理工作中

遇到問題你怎么辦？向年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生、護(hù)我們的經(jīng)驗(yàn)真的可靠嗎？在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明：

20%有效的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯(IainChalmers)1989年一項(xiàng)研究震驚了整個(gè)醫(yī)學(xué)界！4我們的經(jīng)驗(yàn)真的可靠嗎？在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證臨床思維

整體思維預(yù)見性思維循證思維評判性思維5臨床思維整體思維預(yù)見性思維循證思維評判性思維5A、相關(guān)知識(shí)6A、相關(guān)知識(shí)6概念臨床護(hù)理人員利用當(dāng)前可獲取的最佳科學(xué)證據(jù)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者意愿做出科學(xué)的護(hù)理決策，并在具體的臨床環(huán)境與資源條件下去付諸實(shí)施，從而獲得最佳的照護(hù)結(jié)果，這一過程叫作循證護(hù)理(evidence-basednursing，EBN)。從概念上看，循證護(hù)理是一種決策程序和工作方法從哲學(xué)基礎(chǔ)上分析，循證護(hù)理是一種新觀念、新理念7概念臨床護(hù)理人員利用當(dāng)前可獲取的最佳科學(xué)證據(jù)，結(jié)合自身最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和技能病人參與護(hù)理決策8最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)病人參與護(hù)理決策8——《護(hù)理研究》2013.5（下旬版）完全沒聽說過占21.0%

只是聽說過占31.9%

有少量了解占42.0%

有較多了解占5.1%總體知曉度為79.0%循證護(hù)理知識(shí)知曉率現(xiàn)狀9——《護(hù)理研究》2013.5（下旬版）完全沒聽說過占21.10.1%護(hù)理人員有EBN研究經(jīng)驗(yàn)調(diào)查研究54.5%實(shí)驗(yàn)性研究27.3%質(zhì)性研究9.1%其他9.1%循證護(hù)理臨床實(shí)施情況——《護(hù)理研究》2013.5（下旬版）1010.1%護(hù)理人員有EBN研究經(jīng)驗(yàn)循證護(hù)理臨床實(shí)施情況——《開展循證護(hù)理的難點(diǎn)護(hù)理人員整體素質(zhì)不夠高，外語水平低護(hù)理人力資源不足開展EBN需證據(jù)資料不足對開展循證護(hù)理認(rèn)識(shí)不足，觀念轉(zhuǎn)變難病人對循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理知識(shí)缺乏11開展循證護(hù)理的難點(diǎn)護(hù)理人員整體素質(zhì)不夠高，外語水平低11循證護(hù)理常見誤區(qū)（國外）英國里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為，有必要對目前廣泛倡導(dǎo)循證護(hù)理概念進(jìn)行澄清。特別是大家普遍只重視證據(jù)，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個(gè)體條件。循證不等于隨機(jī)對照試驗(yàn)，提醒護(hù)理人員應(yīng)注意循證的本質(zhì)。12循證護(hù)理常見誤區(qū)（國外）英國里滋大學(xué)的Closs和Cheat循證護(hù)理常見誤區(qū)（國外）蘇格蘭波茨莫斯大學(xué)Rolfe認(rèn)為目前的循證護(hù)理缺乏廣泛的、護(hù)理角度的定義，循證護(hù)理似乎將隨機(jī)對照試驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)相對于長期存在的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式，循證護(hù)理更是一種全新的理念，是對東方文化和思維定式的挑戰(zhàn)，不宜將西方模式全盤照搬13循證護(hù)理常見誤區(qū)（國外）蘇格蘭波茨莫斯大學(xué)Rolfe認(rèn)為目前EBN面臨困難與挑戰(zhàn)（國內(nèi)）醫(yī)院支持開展循證護(hù)理實(shí)踐的硬件資源不足身邊缺乏共同探討科研問題的護(hù)理專家護(hù)理人員自身缺乏正確判斷科研結(jié)論的能力14EBN面臨困難與挑戰(zhàn)（國內(nèi)）醫(yī)院支持開展循證護(hù)理實(shí)踐的硬件資對策普及循證護(hù)理知識(shí)，成立循證支持小組，提高護(hù)理人員的循證能力采取多種方式,大力培養(yǎng)高級護(hù)理人才；提高英語水平，有效解決閱讀外文文獻(xiàn)的困難大力開展循證護(hù)理研究，及時(shí)提供可利用的最可靠的科學(xué)證據(jù)……15對策普及循證護(hù)理知識(shí)，成立循證支持小組，提高護(hù)理人員的B、具體操作16B、具體操作16Title三大要素四大問題五大步驟循證醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容Evidence：研究實(shí)證Expertise：專家經(jīng)驗(yàn)Expectations：病人期望治療/預(yù)防問題診斷問題危害/病因問題預(yù)后17Title三大要素四大問題五大步驟循證醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容Evide循證醫(yī)學(xué)四大問題治療/預(yù)防問題——研究治療或預(yù)防方法的有效性舉例：服用阿司匹林是否可以預(yù)防中風(fēng)診斷問題——研究檢查方法對診斷的有效性舉例：增強(qiáng)CT對診斷胰腺炎的敏感性及特異性危害/病因問題——研究暴露的危害或疾病的原因舉例：停經(jīng)婦女使用激素治療是否增加乳癌機(jī)會(huì)預(yù)后問題——建立疾病預(yù)后的預(yù)測模式舉例：GCS預(yù)測顱腦損傷預(yù)后價(jià)值如何18循證醫(yī)學(xué)四大問題治療/預(yù)防問題——研究治療或預(yù)防方法的有效性Title三大要素四大問題五大步驟循證醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容AskAcquireAppraiseApplyAuditEvidence：研究實(shí)證Expertise：專家經(jīng)驗(yàn)Expectations：病人期望治療/預(yù)防問題診斷問題危害/病因問題預(yù)后PSCAIProblemSearchCriticalAppraisalApplicationImprovement19Title三大要素四大問題五大步驟循證醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容AskEv循證護(hù)理五大步驟Ask:提出一個(gè)可回答的臨床問題或病人問題Acquire:有系統(tǒng)地搜尋所有相關(guān)研究證據(jù)Appraise:評讀文獻(xiàn)中的研究證據(jù)Apply:整合現(xiàn)有最佳證據(jù)并運(yùn)用在病人身上Audit:評價(jià)臨床執(zhí)行結(jié)果及過程20循證護(hù)理五大步驟Ask:提出一個(gè)可回答的臨床問題或病人問題2循證護(hù)理五大步驟Problem：患者的臨床問題Search：檢索證據(jù)CriticalAppraisal：嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)Application：應(yīng)用最佳證據(jù)Improvement：改善臨床護(hù)理水平21循證護(hù)理五大步驟Problem：患者的臨床問題21五大步驟之一—Ask以PICO方式提出需要解決的臨床問題P:PatientI:InterventionC:ComparisonO:Outcome病人——所患疾病、病人特點(diǎn)（性別、年齡、病史、既往史等）比較——兩種不同的干預(yù)措施，或新的干預(yù)措施與原先的比較干預(yù)措施——治療、護(hù)理流程，環(huán)境暴露等結(jié)果——評價(jià)結(jié)果的工具，問卷、流行病學(xué)資料或生理指標(biāo)機(jī)械通氣患者抬高床頭能否降低VAP發(fā)生率P：機(jī)械通氣患者I：抬高床頭C：與其他體位比較O：VAP發(fā)生率22五大步驟之一—Ask以PICO方式提出需要解決的臨床問題病人五大步驟之一—Ask以PIC方式提出質(zhì)性循證問題P:Patient（患者或服務(wù)對象）I:Interestofphenomena

（感興趣的現(xiàn)象）C:Context（具體情景）23五大步驟之一—Ask以PIC方式提出質(zhì)性循證問題231.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：心理護(hù)理對抑郁癥病人有效嗎？問題2：團(tuán)體治療法與個(gè)體心理輔導(dǎo)相比能改善產(chǎn)后抑郁病人的臨床預(yù)后嗎？干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施如何構(gòu)建一個(gè)良好的問題241.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：心理護(hù)理firstsecondthird明確需要解決的問題

應(yīng)具備的條件需要考慮的因素確立循證問題的步驟25firstsecondthird明確需要應(yīng)具備的條件需要考慮一般性問題服務(wù)對象所關(guān)心問題特殊臨床護(hù)理問題護(hù)理實(shí)踐科研問題護(hù)理常見循證問題Step1

明確需要解決的問題26一般性問題服務(wù)特殊護(hù)理護(hù)理常見Step1

明確需要解決的問題Step2

需要考慮的因素自己目前承擔(dān)的主要工作在職責(zé)范圍內(nèi)，直接影響工作效率的因素在這些因素中，最基本、急于解決的問題27Step2

需要考慮的因素自己目前承擔(dān)的主要工作在職責(zé)范圍內(nèi)Step3

應(yīng)具備的條件對服務(wù)對象有高度的責(zé)任心，以服務(wù)對象為中心考慮問題，在與其交談和進(jìn)行觀察過程中尋找需要解決的循證護(hù)理問題掌握豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床護(hù)理知識(shí)，具有一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心理學(xué)知識(shí)具備扎實(shí)的護(hù)理基本技能，包括于服務(wù)對象有效溝通、正確全面采集病史的技能等綜合分析及評判性思維能力28Step3

應(yīng)具備的條件對服務(wù)對象有高度的責(zé)任心，以服務(wù)對象五大步驟之二—Acquire根據(jù)數(shù)據(jù)庫特性，評估及選擇檢索數(shù)據(jù)庫選擇合適的檢索詞匯或關(guān)鍵詞決定檢索策略并執(zhí)行查詢根據(jù)查詢結(jié)果修正并重復(fù)搜尋步驟篩選文獻(xiàn)29五大步驟之二—Acquire根據(jù)數(shù)據(jù)庫特性，評估及選擇檢索數(shù)五大步驟之二—Acquire臨床問題構(gòu)建重要/可供查詢問題（PICO）首選信息資源庫檢索策略信息評價(jià)次選信息資源庫檢索策略信息評價(jià)結(jié)果不佳30五大步驟之二—Acquire臨床問題構(gòu)建重要/可供查詢問題（獲得相關(guān)證據(jù)—檢索資源中文文獻(xiàn)：中國知網(wǎng)維普網(wǎng)萬方北京大學(xué)圖書館英文文獻(xiàn)：

Medline

PubMed

EMBASE

CINAHL

Ovid31獲得相關(guān)證據(jù)—檢索資源中文文獻(xiàn)：英文文獻(xiàn)：31獲得相關(guān)證據(jù)—最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價(jià)獲得的新近的、最真實(shí)可靠的，且具有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果。32獲得相關(guān)證據(jù)—最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻(xiàn)證據(jù)檢索原則以“6S”模型為基礎(chǔ)，以“用證”為目的

的檢索應(yīng)從最高的證據(jù)等級開始，即：計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（System）證據(jù)綜合（Summaries）系統(tǒng)評價(jià)摘要（Synopsesofsyntheses）系統(tǒng)評價(jià)（Syntheses）原始研究摘要（Synopsesofstudies）原始研究33證據(jù)檢索原則以“6S”模型為基礎(chǔ)，以“用證”為目的33第一個(gè)循證護(hù)理網(wǎng)站34第一個(gè)循證護(hù)理網(wǎng)站34證據(jù)檢索原則以“6S”模型為基礎(chǔ)，以“用證”為目的

的檢索應(yīng)從最高的證據(jù)等級開始，即：計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（System）證據(jù)綜合（Summaries）系統(tǒng)評價(jià)摘要（Synopsesofsyntheses）系統(tǒng)評價(jià)（Syntheses）原始研究摘要（Synopsesofstudies）原始研究護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)的檢索包括：各種指南（最佳實(shí)踐方案、臨床護(hù)理實(shí)踐指南、集束化護(hù)理方案）、系統(tǒng)評價(jià)、原始研究（量性研究或質(zhì)性研究）等檢索策略：首先應(yīng)根據(jù)PICO確定明確的檢索關(guān)鍵詞，制定檢索策略，然后先從一些循證資源庫中查找證據(jù)，如沒有，則查找原始研究數(shù)據(jù)庫35證據(jù)檢索原則以“6S”模型為基礎(chǔ)，以“用證”為目的護(hù)理領(lǐng)域證五大步驟之三—Appraise臨床研究的主要挑戰(zhàn)不確定性（個(gè)體差異）倫理考慮、人權(quán)尊重等經(jīng)費(fèi)來源評估研究方法的優(yōu)劣評估研究結(jié)果的信度與效度評估研究結(jié)果的外推性（可適用性）確定證據(jù)等級嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)評價(jià)36五大步驟之三—Appraise臨床研究的主要挑戰(zhàn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?6文獻(xiàn)或證據(jù)嚴(yán)格評價(jià)定量研究證據(jù)（RCT、隊(duì)列研究、指南、GCP等）真實(shí)性重要性適用/實(shí)用性公平性定性研究證據(jù)真實(shí)性應(yīng)用性一致性中立性評價(jià)工具：GRADE評價(jià)工具CERQualConQUAL37文獻(xiàn)或證據(jù)嚴(yán)格評價(jià)定量研究證據(jù)定性研究證據(jù)評價(jià)工具：GRAD證據(jù)評估—文獻(xiàn)評鑒方法明確文章的科研設(shè)計(jì)選擇合適的標(biāo)準(zhǔn)采用標(biāo)準(zhǔn)，分別進(jìn)行個(gè)人獨(dú)立評分小組商議，形成共識(shí)的評分。如兩人的意見差異大，應(yīng)請第三方（或權(quán)威人士）來評判決定納入還是排出該文章（若需要進(jìn)行評分，評定后結(jié)果肯定或評分在70%以上的文獻(xiàn)一般可納入進(jìn)一步分析）38證據(jù)評估—文獻(xiàn)評鑒方法明確文章的科研設(shè)計(jì)38編號(hào)項(xiàng)目0121該研究的研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？22樣本是否被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對照組？23資料收集過程是否遵循盲法？04樣本是否足夠大？15實(shí)驗(yàn)組和對照組在基線時(shí)是否具有可比性？16是否描述樣本流失？0證據(jù)評估—RCT研究論文金仙妹,趙建紅,王海燕．經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護(hù)理方法的比較．中華護(hù)理雜志,2006,41(1):26-2739編號(hào)項(xiàng)目0121該研究的研究目的是否清晰、特編號(hào)項(xiàng)目0127資料收集工具是否合適?18對所有研究對象進(jìn)行資料收集和隨訪方式是否一致？29是否正確地描述所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法？210對主要研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確、精確？211是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？212該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符合？0合計(jì)15/24（0.625）:另有質(zhì)疑部分。不納入證據(jù)評估—RCT研究論文金仙妹,趙建紅,王海燕．經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護(hù)理方法的比較．中華護(hù)理雜志,2006,41(1):26-2740編號(hào)項(xiàng)目0127資料收集工具是否合適?18對五大步驟之四—Apply病人與研究文獻(xiàn)里的病人群體是否接近？病人對你告知的醫(yī)療知識(shí)理解程度有多少？病人的經(jīng)濟(jì)狀況怎么樣？病人的社會(huì)支持系統(tǒng)如何？大約只有20%的研究能真正應(yīng)用到病人的護(hù)理中！41五大步驟之四—Apply病人與研究文獻(xiàn)里的病人群體是否接近？五大步驟之五—Audit評估1-4步執(zhí)行的成效提出臨床問題的自我評估尋找最佳證據(jù)的自我評估評價(jià)文獻(xiàn)的自我評估綜合證據(jù)及臨床應(yīng)用的自我評估以上評估應(yīng)反復(fù)進(jìn)行，以提升執(zhí)行實(shí)證的效率及能力42五大步驟之五—Audit評估1-4步執(zhí)行的成效以上評估應(yīng)反復(fù)國外90%證據(jù)源于發(fā)達(dá)國家，不一定都適用于發(fā)展中國家；國內(nèi)證據(jù)尚待嚴(yán)格評價(jià)，質(zhì)量尚待進(jìn)一步提高應(yīng)用最佳證據(jù)于EBN實(shí)踐，切忌盲目與教條，務(wù)必重視國情、病情與人情