不明原因發(fā)熱課件

不明原因發(fā)熱

（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO)

不明原因發(fā)熱

（feverofunk不明原因發(fā)熱定義1961年P(guān)etersdorf和Beeson提出把發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫超過38.3℃，且住院1周未能確診者，稱為FUO。1992年Kanzanjian和Petersdorf修改原有的診斷標(biāo)準(zhǔn)，去除“住院1周未能確診”這一條。1999年我國(guó)發(fā)熱性疾病的研討會(huì)將FUO定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫超過38.3℃，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。不明原因發(fā)熱定義1961年P(guān)etersdorf和Bees不明原因發(fā)熱定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定的，真正的FUO的發(fā)病率不高?！癋UO”與“發(fā)熱原因待查”是不同的。門、急診醫(yī)師不要妄下FUO的診斷。不明原因發(fā)熱定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定的，F(xiàn)UO的分型經(jīng)典型(Classic)：體溫>38.3℃，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間>3周，門診就診3次或住院>3天未能明確發(fā)熱病因，常見于感染、惡性腫瘤、膠原血管病。醫(yī)源型(Nosocomial):體溫>38．3℃，住院時(shí)間>24小時(shí)，但入院時(shí)無發(fā)熱，也不處于潛伏期，超過3天未能明確發(fā)熱病因。常見于：艱難梭狀芽胞桿菌感染、藥物熱、肺栓塞、細(xì)菌性靜脈炎、鼻竇炎。FUO的分型經(jīng)典型(Classic)：體溫>38.3℃，F(xiàn)UO分型免疫缺陷型(中性粒細(xì)胞減少)(Immunedeficient，neutropenic):體溫>38．3℃，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.5×109／L，超過3天未能明確發(fā)熱病因.常見于：條件致病細(xì)菌感染、曲霉菌病、念珠菌病、皰疹病毒感染。HIV相關(guān)型(HIV．a(chǎn)ssociated)：體溫>38．3℃，發(fā)熱時(shí)間：門診患者超過4周，住院患者超過3天，確診HIV感染。見于：巨細(xì)胞病毒感染、鳥分支桿菌感染、卡氏肺孢子菌肺炎、藥物熱、卡波濟(jì)肉瘤及淋巴瘤。FUO分型免疫缺陷型(中性粒細(xì)胞減少)(ImmunedefFUO病因分型感染性疾病惡性腫瘤結(jié)締組織疾病和血管炎性疾病其他（藥物熱、功能性發(fā)熱）仍有5～10％的病例最終不能明確診斷FUO病因分型感染性疾病感染性發(fā)熱

是FUO最常見、最主要的原因，大概占50%-60%，細(xì)菌感染最常見的是腹腔膿腫、感染性心內(nèi)膜炎（特別是血培養(yǎng)陰性）和敗血癥。目前結(jié)核和病毒感染的比例呈明顯上升趨勢(shì)，占13.3%~28.6%，已取代普通菌成為主要感染原因。其中腦膜結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核感染更為多見。病毒感染主要以EB病毒、CMV、HIV感染多見。寄生蟲感染：注意弓形蟲、血吸蟲、阿米巴。感染性發(fā)熱是FUO最常見、最主要的原因，大概占50%-60注意：熱程越長(zhǎng)，感染性發(fā)熱的概率就越低?。∽⒁猓簾岢淘介L(zhǎng)，感染性發(fā)熱的概率就越低！！惡性疾病占FUO的15%-20%，有些研究認(rèn)為可能比例更低，實(shí)體瘤病例比例下降。腎細(xì)胞癌是最常見的引起FUO的實(shí)體瘤。血液系統(tǒng)腫瘤，如淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病上升明顯（特別是淋巴瘤最為多見，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，熱型無規(guī)律，而且病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)尚未診斷明確已經(jīng)死亡

）。 惡性疾病結(jié)締組織和血管炎性疾病占FUO的20%-30%，而且呈明顯上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為FUO病因的另一個(gè)主要病因；SLE、SS、未分化結(jié)締組織病等多見，另外成人Still病亦多見，多發(fā)生在年齡<50歲的人群。顳動(dòng)脈炎是老年人FUO的常見原因，沒有特殊的血清學(xué)標(biāo)志物，幾乎所有的患者有較高的ESR值，診斷通常要求顳動(dòng)脈的活檢；在以腹部和胃腸不適為主要主訴的患者中，炎性腸病是FUO的可能原因。

結(jié)締組織和血管炎性疾病占FUO的20%-30%，而且呈明顯上其他藥物熱：許多藥物均可引起發(fā)熱，但抗生素仍是主要原因。另外值得關(guān)注的是不合理的藥物濫用，尤其是成分不明中藥的使用所導(dǎo)致FUO病例并不少見。功能性發(fā)熱近年來報(bào)道屢見不鮮，年輕女性多見，與目前工作、生活壓力有關(guān)，無需特殊治療。深靜脈血栓形成，是FUO的罕見原因。甲亢和甲狀腺炎也能表現(xiàn)為FUO。家族性地中海熱也是罕見的，且發(fā)生在特殊的人群中；其他藥物熱：許多藥物均可引起發(fā)熱，但抗生素仍是主要原因。另外顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病顳動(dòng)脈腫大結(jié)膜瘀點(diǎn)口腔潰瘍/面部皮疹出血點(diǎn)片狀出血脾腫大前FUO的診斷策略

FUO的診斷策略詢問病史

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀詢問病史是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴隨癥狀詢問病史發(fā)病急緩與輕重首發(fā)癥狀、主要癥狀及并發(fā)癥狀有關(guān)醫(yī)院檢查、介紹資料藥物療效及副作用既往類似發(fā)病情況個(gè)人病史和傳染病、流行病學(xué)資料詢問各系統(tǒng)常見癥狀

擴(kuò)大問診領(lǐng)域，鑒別性問診詢問病史發(fā)病急緩與輕重體格檢查應(yīng)全面而細(xì)致不放過任何可疑體征；不放過任何部位；需要引起重視的一些重要體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；容易被忽視的體征：口、咽喉部、甲狀腺；要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征

體格檢查應(yīng)全面而細(xì)致采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有有的放矢原則詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？有的放矢≠誘導(dǎo)病人；有的放矢原則詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。我有的放矢原則反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等有的放矢原則反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染

“重復(fù)”原則入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏，原因：疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來。醫(yī)生遺漏或忽視，病人遺忘、忽視，甚至隱瞞?！爸貜?fù)”原則入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：三大常規(guī)、生化、及胸片、B超（腹部、心臟彩超）。感染性疾病：

可根據(jù)情況選擇痰、血、中段尿、糞便、骨髓等進(jìn)行病原體培養(yǎng)；肥大反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、PPD試驗(yàn)、CRP、痰涂片找真菌；影像學(xué)檢查找感染病灶等。風(fēng)濕結(jié)締組織疾?。?/p>

自身免疫抗體、類風(fēng)濕因子；免疫球蛋白定量、補(bǔ)體測(cè)定；必要時(shí)皮膚、肌肉或腎組織活檢；肌電圖檢查等。

實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：三大常規(guī)、生化、及胸片、B超（腹部、心實(shí)驗(yàn)室檢查惡性腫瘤性疾?。耗[瘤全套、B超、CT、MRI；內(nèi)窺鏡檢查（支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、膀胱鏡），骨髓、淋巴結(jié)活檢；仍不明確的，條件許可行PET-CT；甚至最后需要手術(shù)探查。實(shí)驗(yàn)室檢查惡性腫瘤性疾?。耗[瘤全套、B超、CT、MRI；內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查CRP：一種特殊的糖蛋白，升高見于各種組織化膿性炎癥、組織壞死、惡性腫瘤、結(jié)締組織病及風(fēng)濕熱活動(dòng)期。急性病毒感染時(shí)，CRP不升高，因此，可鑒別細(xì)菌性炎癥與病毒感染；IL-6：IL-6升高較CRP敏感，極度升高時(shí)多為G-桿菌感染，且和感染的程度呈正相關(guān)，IL-6>5000ng/L可能存在嚴(yán)重的致死性感染；實(shí)驗(yàn)室檢查CRP：一種特殊的糖蛋白，升高見于各種組織化膿性炎實(shí)驗(yàn)室檢查降鈣素原（PCT）：是降鈣素(CT)無激素活性的前肽物質(zhì)，嚴(yán)重細(xì)菌感染且有全身表現(xiàn)時(shí)，血清PCT含量升高。嚴(yán)重病毒感染或非感染性炎癥反應(yīng)，PCT含量不升高或僅輕中度升高。因此，PCT是早期鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，對(duì)已經(jīng)確定感染的患者還可作為臨床觀察抗細(xì)菌感染療效的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查降鈣素原（PCT）：是降鈣素(CT)無激素活性的前實(shí)驗(yàn)室檢查邢繼成等研究發(fā)現(xiàn)血清蛋白變化及蛋白電泳分析對(duì)鑒別FUO有一定的意義：

感染性疾?。篈↓，α2球蛋白↑，β球蛋白↑，α1球蛋白不變；

腫瘤性疾?。篈↓，α1球蛋白↑，γ球蛋白↑；

結(jié)締組織疾病：A↓，α1球蛋白↑，α2球蛋白↑，β球蛋白↑，

實(shí)驗(yàn)室檢查邢繼成等研究發(fā)現(xiàn)血清蛋白變化及蛋白電泳分析對(duì)鑒別FPDG-PET腫瘤：18F-FDGPET／CT顯像能反映體內(nèi)葡萄糖代謝狀態(tài)，由于大多數(shù)癌細(xì)胞中的糖酵解作用比正常細(xì)胞強(qiáng)，因此18F-FDG會(huì)在大多數(shù)腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量聚集。對(duì)發(fā)現(xiàn)隱蔽的腫瘤病灶敏感性很高（達(dá)到100%）；隱匿淋巴瘤：PET/CT根據(jù)多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴FDG代謝增高，脾臟可增大及FDG代謝增高，全身骨髓代謝可能侵及的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。18F-FDGPET／CT顯像診斷淋巴瘤具有高靈敏度和特異度，同時(shí)有助于淋巴瘤分期及療效評(píng)價(jià)。PDG-PET腫瘤：18F-FDGPET／CT顯像能反映體PET-CT惡性組織細(xì)胞?。簽閱魏艘痪奘杉?xì)胞中組織細(xì)胞異常增生的惡性疾病，起病急驟，高熱、畏寒、多汗、乏力、衰竭、體重減輕，進(jìn)行性貧血、肝脾明顯增大、淋巴結(jié)腫大；PET／CT顯像示：全身骨髓代謝異常增高伴肝脾代謝明顯增高、肝脾明顯增大，同時(shí)結(jié)合臨床病史，對(duì)于惡性組織細(xì)胞病具有高靈敏度和一定的特異性。

惡性組織細(xì)胞病骨髓象呈灶性增生，所以PET／CT顯像可以指導(dǎo)臨床在代謝高的部位穿刺，增加陽性率。PET-CT惡性組織細(xì)胞?。簽閱魏艘痪奘杉?xì)胞中組織細(xì)胞異常增PET/CT感染性疾病：此外，中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等炎性細(xì)胞及其他炎性病變和炎性物質(zhì)也可以對(duì)18F—FDG非特異性攝取，所以PET／CT顯像也可以顯示感染性及炎性病變(尤其是比較隱蔽的感染灶）,（敏感性75%）。大動(dòng)脈炎：

18F-FDG可以聚集于大動(dòng)脈管壁的炎性病變部位，清晰的顯示出病灶的形態(tài)和范圍，所以其可以早期發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈炎并且該顯像可以非常敏感的顯示治療的效果。PET-CT對(duì)自身免疫性疾病診斷價(jià)值不大PET/CT感染性疾?。捍送?，中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、成纖治療FUO應(yīng)針對(duì)病因做出相應(yīng)的處理和治療但在病因未明時(shí)合理的處理有時(shí)候也是必要的。診斷性治療是FUO常用的方法，應(yīng)該在不影響進(jìn)一步查明病因的前提下，結(jié)合現(xiàn)有資料，對(duì)于可能性較大的病因進(jìn)行特異的、足量的、足夠長(zhǎng)的治療。對(duì)于不典型結(jié)核病的診斷性治療是應(yīng)用最多的，如無特殊禁忌，療程以4~6周為宜，高度可至8周。對(duì)高度懷疑為風(fēng)濕性疾病患者糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物治療是必要的。治療FUO應(yīng)針對(duì)病因做出相應(yīng)的處理和治療但在病因未明時(shí)合理的

治療中存在的問題治療中存在的問題糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用

糖皮質(zhì)激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用，因而對(duì)包括感染、結(jié)締組織及血管炎性疾病、腫瘤在內(nèi)的FUO都具有良好的退熱作用。發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重

激素的濫用會(huì)改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)——延誤診斷

長(zhǎng)期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療

一般情況下不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱病人中使用激素；除非是高度懷疑為藥物熱、成人Still病等變態(tài)反應(yīng)性疾病，病情危重下方可謹(jǐn)慎使用。

糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用糖皮質(zhì)激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑抗菌藥物的使用

濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi)

抗生素的使用將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽性率大為下降

長(zhǎng)期使用多種抗生素導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見

疑為感染性發(fā)熱且病情嚴(yán)重時(shí)，可在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

抗菌藥物的使用濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪退熱劑的應(yīng)用

退熱劑會(huì)改變熱型，影響診斷與預(yù)后的判斷；退熱劑降溫應(yīng)審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時(shí)，可導(dǎo)致虛脫或休克；

物理降溫也可作為緊急降溫措施；

但對(duì)高熱中暑、手術(shù)后高熱、高熱譫妄、嬰