規(guī)范血液透析過(guò)程中抗凝技術(shù)及技巧1課件

解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰規(guī)范血液透析過(guò)程中抗凝技術(shù)及技巧解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所規(guī)范血液透析過(guò)程中抗凝技術(shù)及技1血液透析是目前治療急、慢性腎衰竭最主要的治療方法。血液透析作為一種體外循環(huán)治療，實(shí)施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑

。如何合理應(yīng)用抗凝劑？血液透析是目前治療急、慢性腎衰竭最主要的治療方法。血液透析作2保持良好體外循環(huán)狀態(tài)預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)行血液透析應(yīng)用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)3血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用4評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)為什么治療前需要評(píng)估患者的凝血狀態(tài)需要進(jìn)行血液透析治療的患者因原發(fā)疾病、炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險(xiǎn)或表現(xiàn)；尿毒癥患者存在血小板功能障礙血液透析抗凝治療是一個(gè)精細(xì)的治療治療前必須正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài)？評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)為什么治療前需要評(píng)估患者的凝血狀態(tài)需要5評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)6評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無(wú)有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)有無(wú)先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過(guò)多是否長(zhǎng)期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)7評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估凝血酶原時(shí)間（PT）凝血酶原活動(dòng)度國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR延長(zhǎng)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常血中存在抗凝物質(zhì)PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR縮短外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估PT、凝血酶原8評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估部份凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血時(shí)間（CT）活化凝血時(shí)間（ACT）APTT、CT和ACT延長(zhǎng)Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常血中存在抗凝物質(zhì)APTT、CT和ACT縮短內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估APTT、CT9評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)檢測(cè)纖維蛋白原（FIB）凝血酶時(shí)間（TT）FIB水平正常血中存在抗凝物質(zhì)FIB功能異常。內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均縮短患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估10評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)血小板活性狀態(tài)的評(píng)估全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間（BT）血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長(zhǎng)患者止血功能異常，易于出血血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短易于產(chǎn)生血小板性血栓單位時(shí)間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性降低血小板膜糖蛋白-140血中GMP-140陽(yáng)性血小板數(shù)量D-dimer評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)血小板活性狀態(tài)的評(píng)估11評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)止血功能障礙手術(shù)或外傷創(chuàng)口血小板數(shù)量減少或功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血功能障礙凝血因子缺乏或功能異常長(zhǎng)期服用抗凝藥物內(nèi)皮細(xì)胞損傷止血功能障礙+凝血功能亢進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)止血功能障礙12動(dòng)脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)檢測(cè)凝血指標(biāo)：內(nèi)源性：APTT、CT和ACT外源性：PT、INR共同途徑：Fbg、TT血小板活化：計(jì)數(shù)、BT如何判斷血液透析時(shí)體外、體內(nèi)的凝血狀態(tài)動(dòng)脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)檢測(cè)13血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用14增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物：肝素和低分子肝素直接抑制凝血因子活性藥物：阿加曲班、甲磺酸萘莫司他、枸櫞酸鈉抗血小板藥物：阿司匹林等血液透析常用的抗凝劑增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物：肝素和低分子肝素血液透析常用的抗凝15肝素普通肝素（heparin）為分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷。肝素作為抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的輔助因子，能增強(qiáng)ATⅢ與凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶結(jié)合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可與Ⅶa結(jié)合，抑制組織因子/Ⅶa復(fù)合物的形成。因此，肝素在體內(nèi)具有很強(qiáng)的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依賴(lài)于體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前國(guó)內(nèi)血液透析時(shí)最常用的抗凝劑。肝素普通肝素（heparin）為分子量5000～2000016低分子肝素（LMWH）：分子量2000～12000，是普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成。低分子肝素（LMWH）：分子量2000～12000，是普通肝17ATIII五聚糖標(biāo)準(zhǔn)肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素和低分子肝素抗凝機(jī)制ATIII五聚糖標(biāo)準(zhǔn)肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素和低18>7500道爾頓%2500-7500道爾頓之間%<2500道爾頓%肝素的分子量分布與功效Nadroparin 速碧林Enoxaparin 克賽Dalteparin 法安明Parnaparin 栓復(fù)欣ardeparintinzaparinCY222certoparinHeparin(PM) 普通肝素普通肝素15000600054004500抗因子X(jué)a活性抑制凝血酶的產(chǎn)生PF4敏感性白蛋白非特異性結(jié)合抗凝血酶活性>7500道爾頓%2500-7500道爾頓之間%<219局部枸櫞酸鹽抗凝法

鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外緣性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/l以下，可發(fā)揮抗凝作用。進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈣經(jīng)代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細(xì)胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分可經(jīng)血液凈化濾器排出。既避免了肝素的副作用，也不增加濾器凝血的機(jī)率局部枸櫞酸鹽抗凝法鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外緣性凝血所必須20阿加曲班（Argatroban）

為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性部位結(jié)合，不僅對(duì)循環(huán)中凝血酶，而且對(duì)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纖維蛋白形成和抗血小板積聚作用。由于本藥對(duì)凝血酶的抑制具有高度選擇性，對(duì)凝血因子X(jué)和纖溶酶的抑制作用很小，因此本藥不引起出血時(shí)間的延長(zhǎng)。阿加曲班（Argatroban）為人工合成的高度選擇性凝血21主要在肝臟代謝，25%從腎臟排出，但腎臟功能不全不影響其代謝。半衰期為15～20分鐘。本藥的抗凝作用不依賴(lài)于抗凝血酶ⅢArgatroban監(jiān)測(cè)指標(biāo)為APTT，其血中濃度與APTT呈直線關(guān)系。大劑量使用有出血的危險(xiǎn)阿加曲班（Argatroban）

主要在肝臟代謝，25%從腎臟排出，但腎臟功能不全不影響其代謝22選擇合適劑量的阿加曲班由血液凈化管路動(dòng)脈端輸入，達(dá)到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過(guò)程。選擇合適劑量的阿加曲班經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)。選擇合適劑量的阿加曲班由血液凈化管路動(dòng)脈端輸入，達(dá)到濾器充分23明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過(guò)敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%不宜選擇阿加曲班合并明顯肝功能障礙的患者明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素24明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥的患者不宜使用抗血小板藥物血小板生成障礙或功能障礙加強(qiáng)抗血小板治療血小板進(jìn)行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇枸櫞酸鈉25血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用26選擇抗凝劑種類(lèi)選擇普通肝素作為抗凝藥物臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正?；蛏哌x擇低分子肝素作為抗凝藥物臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝劑種類(lèi)選擇普通肝素作為抗凝藥物27選擇抗凝劑種類(lèi)選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無(wú)抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下選擇抗凝劑種類(lèi)選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無(wú)抗28選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正?；蚩哼M(jìn)選擇低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療29血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用30選擇抗凝劑劑量普通肝素首劑量0.3～0.5mg/kg追加劑量5～10mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。選擇抗凝劑劑量普通肝素31選擇抗凝劑劑量低分子肝素治療前給予60～80U/kg靜脈注射無(wú)需追加劑量有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。選擇抗凝劑劑量低分子肝素32選擇抗凝劑劑量枸櫞酸鈉4%～46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L直至血液凈化治療結(jié)束再停止考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度選擇抗凝劑劑量枸櫞酸鈉33選擇抗凝劑劑量阿加曲班首劑量250μg/kg，追加劑量2μg/(kg·min)2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整劑量。選擇抗凝劑劑量阿加曲班34選擇抗凝劑劑量無(wú)抗凝劑治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗治療過(guò)程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器選擇抗凝劑劑量無(wú)抗凝劑35血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用36檢測(cè)凝血狀態(tài)治療前從管路動(dòng)脈端或患者外周靜脈采血檢測(cè)指標(biāo)同前治療過(guò)程中分別從管路動(dòng)脈端和靜脈端采血管路動(dòng)脈端采樣評(píng)估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)管路靜脈端采樣評(píng)估體外循環(huán)的凝血狀態(tài)檢測(cè)PT、INR、APTT治療后從管路動(dòng)脈端采血檢測(cè)PT、INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)、D-dimer檢測(cè)凝血狀態(tài)治療前37抗凝劑劑量的調(diào)整治療過(guò)程中或結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣PT、ACT和APTT＞基礎(chǔ)值的1.5倍（阿加曲班，枸櫞酸）INR＞1.5治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣PT和ACT＞基礎(chǔ)值的2.5倍INR＞2.5APTT＞基礎(chǔ)值的3.0倍抗凝劑劑量偏大，應(yīng)適當(dāng)減少或停止應(yīng)用抗凝劑抗凝劑劑量的調(diào)整治療過(guò)程中或結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣抗凝劑劑38抗凝劑劑量的調(diào)整治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣PT、ACT和APTT＜基礎(chǔ)值的1.5倍INR＜1.5治療結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣血小板計(jì)數(shù)下降D-dimer水平升高抗凝劑劑量不足，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑劑量注意除外HIT！抗凝劑劑量的調(diào)整治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣抗凝劑劑量不足，39血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用40抗凝治療并發(fā)癥透析器和管路凝血因凝血誘發(fā)的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。原因：因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足抗凝劑選擇不合適:患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足,但選用肝素或低分子肝素抗凝不足引起的并發(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥透析器和管路凝血原因：抗凝不足引起的并發(fā)癥41抗凝治療并發(fā)癥預(yù)防與處理：合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；無(wú)抗凝劑時(shí)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水沖洗。重視治療前凝血狀態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的凝血狀態(tài)變化，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。建議治療前檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，明確是否適用肝素或低分子肝素。發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療?？鼓委煵l(fā)癥預(yù)防與處理：42抗凝治療并發(fā)癥原因：抗凝劑選擇不合理普通肝素因增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血酶的直接作用，易于出血低分子肝素因體內(nèi)抗凝活性強(qiáng)于體外抗凝活性，且半衰期長(zhǎng)，而易于在血液透析結(jié)束后發(fā)生出血抗凝劑劑量過(guò)大合并出血性疾病抗凝過(guò)度引起的并發(fā)癥——出血抗凝治療并發(fā)癥原因：抗凝過(guò)度引起的并發(fā)癥——出血43抗凝治療并發(fā)癥預(yù)防與處理：治療前充分評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)治療中凝血指標(biāo)檢測(cè)，個(gè)體化抗凝治療方案。出血發(fā)生后應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療肝素或低分子肝素可給予適量的魚(yú)精蛋白枸櫞酸鈉補(bǔ)充鈣制劑阿加曲班可短暫觀察，嚴(yán)重者可給予凝血酶原制劑或血漿?？鼓委煵l(fā)癥預(yù)防與處理：44抗凝治療并發(fā)癥肝素或低分子肝素肝素誘發(fā)的血小板減少癥高脂血癥骨質(zhì)脫鈣加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險(xiǎn)枸櫞酸鈉代謝性堿中毒高鈣、低鈣血癥高鈉血癥抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)抗凝治療并發(fā)癥肝素或低分子肝素抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)45由于血液透析患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，血液透析患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此，血液透析患者抗凝藥物使用應(yīng)在凝血監(jiān)測(cè)下實(shí)施個(gè)體化治療。而對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說(shuō)，每次透析過(guò)程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類(lèi)和劑量，則無(wú)需每次透析過(guò)程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個(gè)月）評(píng)估。血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問(wèn)題由于血液透析患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的46無(wú)論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在才能發(fā)揮抗凝作用各種原因（特別是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ從尿中丟失）導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低臨床上對(duì)于合并大量蛋白尿的患者，如果應(yīng)用常規(guī)劑量的普通肝素或低分子肝素不能獲得滿(mǎn)意的抗凝效果，且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到滿(mǎn)意抗凝效果時(shí)，不要一味地增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶Ⅲ活性以明確原因。血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問(wèn)題無(wú)論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在才能發(fā)揮抗凝47由于普通肝素可增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血酶的直接抑制作用，明顯延長(zhǎng)活化凝血酶時(shí)間（APTT）和凝血時(shí)間（PT），而易于出血。因此，臨床上具有明顯出血或出血傾向的患者不宜采用存在肝素誘發(fā)的血小板減少癥發(fā)生的可能合并心包炎的患者有誘發(fā)填塞的危險(xiǎn)肝素作為抗凝劑的問(wèn)題由于普通肝素可增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血酶的直接抑制作用，明顯延長(zhǎng)48追加劑量的問(wèn)題：理論上腎功能不全時(shí)LMWH血漿半衰期為4～6小時(shí)，所以血液透析無(wú)需追加劑量未與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合的LMWH可被濾器清除，因此目前臨床上經(jīng)常采用的是在濾器前持續(xù)追加，這是不合理的。LMWH作為抗凝劑的問(wèn)題追加劑量的問(wèn)題：LMWH作為抗凝劑的問(wèn)題49檢測(cè)的問(wèn)題：LMWH的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)為檢測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，建議無(wú)出血傾向的血液透析患者維持在0.5～1.0IU抗Xa/ml；伴有出血傾向的血液透析患者維持在0.2～0.4IU抗Xa/ml?？鼓蜃覺(jué)a活性往往不能即時(shí)檢測(cè)，因此臨床指導(dǎo)作用受限。部分凝血活酶時(shí)間（APTT）不能反映LMWH的有效抗凝作用，APTT延長(zhǎng)提示LMWH應(yīng)用劑量偏大，患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量。激活全血凝固時(shí)間（ACT）可用于普通肝素的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)選擇劑量，但并不適用于LMWH。LMWH作為抗凝劑的問(wèn)題檢測(cè)的問(wèn)題：LMWH作為抗凝劑的問(wèn)題50魚(yú)精蛋白拮抗的問(wèn)題：魚(yú)精蛋白僅能與具有16～18個(gè)糖鏈以上的肝素結(jié)合，不能中和小分子量LMWH的抗凝