周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性疾病的臨床診治課件

周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性疾病的臨床診治鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科杜優(yōu)優(yōu)周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性疾病的臨床診治鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科1概述周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性疾病發(fā)病率逐漸增高，已成為臨床中的常見(jiàn)病本病是一種外周血管疾病綜合征，包括不同的疾病類(lèi)型雖然存在多種機(jī)制，均可引起四肢等組織臟器缺血癥狀概述周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性疾病發(fā)病率逐漸增高，已成為臨床中的常見(jiàn)2分類(lèi)動(dòng)脈栓塞癥閉塞性周?chē)鷦?dòng)脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎大動(dòng)脈炎分類(lèi)動(dòng)脈栓塞癥3閉塞性周?chē)鷦?dòng)脈硬化癥周?chē)鷦?dòng)脈閉塞癥的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性周?chē)鷦?dòng)脈硬化癥主要表現(xiàn)為肢體缺血癥狀和體征發(fā)病年齡常常在60歲以后男性明顯多于女性閉塞性周?chē)鷦?dòng)脈硬化癥周?chē)鷦?dòng)脈閉塞癥的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化4病因和發(fā)病機(jī)制本病屬多因素疾病，病因尚不清楚相關(guān)易患因素吸煙——發(fā)病增加2~5倍糖尿病——發(fā)病增加2~4倍影響遠(yuǎn)端血管以脛、腓動(dòng)脈為多，較多發(fā)展至壞疽而截肢其他：血脂異常、高血壓、高半胱氨酸血癥也可致發(fā)病增加且病變易鈣化病因和發(fā)病機(jī)制本病屬多因素疾病，病因尚不清楚5病理生理肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退是產(chǎn)生肢體缺血癥狀的主要病理生理機(jī)制動(dòng)脈管腔狹窄的進(jìn)展速度和程度斑塊增厚的進(jìn)程出血或血栓形成和側(cè)支循環(huán)建立不足代償性血管擴(kuò)張不良NO產(chǎn)生減少血栓烷、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素等增多病理生理肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退是產(chǎn)生肢體缺血癥狀的主要病理生6臨床表現(xiàn)—癥狀主要和典型癥狀——間歇性跛行和靜息痛血管部分阻塞：運(yùn)動(dòng)后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木或無(wú)力，停止運(yùn)動(dòng)后緩解疼痛部位與病變血管相關(guān)：主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈部分阻塞致臀部、髖部和大腿疼痛；脛、腓動(dòng)脈部分阻塞致踝、趾間歇跛行血管閉塞——靜息痛臨床表現(xiàn)—癥狀主要和典型癥狀——間歇性跛行和靜息痛7臨床表現(xiàn)—體征狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失狹窄部位可聞及SM，側(cè)枝如建立不良，可致連續(xù)性雜音患肢皮溫低及營(yíng)養(yǎng)不良：皮膚薄、亮、蒼白、毛發(fā)稀疏、趾甲增厚、水腫、壞疽、潰瘍肢體體位改變測(cè)試

肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時(shí)間>10秒表淺靜脈充盈時(shí)間>15秒肢體上抬60度角，膚色60秒內(nèi)轉(zhuǎn)白動(dòng)脈狹窄臨床表現(xiàn)—體征狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失動(dòng)脈狹窄8輔助檢查（一）階段性血壓測(cè)量—Doppler裝置測(cè)量踝肱指數(shù)（Ankle-BranchialIndex，ABI）測(cè)定

ABI=踝動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓正常值≥1；<0.9為異常；<0.5為嚴(yán)重狹窄活動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)

根據(jù)出現(xiàn)癥狀的負(fù)荷量和時(shí)間客觀評(píng)價(jià)肢體的血供狀態(tài)，利于定量評(píng)定病情及治療干預(yù)的效果輔助檢查（一）階段性血壓測(cè)量—Doppler裝置測(cè)量9輔助檢查（二）多普勒血流速度曲線分析多普勒超聲顯像磁共振血管造影和CT血管造影動(dòng)脈造影輔助檢查（二）多普勒血流速度曲線分析10診斷（一）間歇跛行癥狀肢體動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱(chēng)、減弱或消失相關(guān)危險(xiǎn)因素輔助檢查確診病例中有典型間歇跛行者不足20%診斷（一）間歇跛行癥狀確診病例中有典型間歇跛行者不足11診斷（二）Fontain分期可提示早期識(shí)別本?、衿冢簾o(wú)癥狀期，患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏或輕度麻木；ABI正常Ⅱa期：輕度間歇跛行，較多發(fā)生小腿肌痛Ⅱb期：中、重度間歇跛行，ABI0.7~0.9Ⅲ期：靜息痛，ABI0.4~<0.7Ⅳ期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，ABI<0.4診斷（二）Fontain分期可提示早期識(shí)別本病Ⅰ期：12鑒別診斷（一）多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈多見(jiàn)于年輕女性活動(dòng)期有全身癥狀發(fā)熱、血沉快及免疫指標(biāo)異常病變部位多發(fā)，常累及腎動(dòng)脈，腎性高血壓鑒別診斷（一）多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈多見(jiàn)于年輕13鑒別診斷（二）血栓栓塞性脈管炎好發(fā)于青年男性重度吸煙者累及全身中、小動(dòng)脈，上肢也常累及常有反復(fù)發(fā)作淺靜脈炎及雷諾現(xiàn)象其他：假性跛行，如椎管狹窄、關(guān)節(jié)炎、骨筋膜室綜合癥等鑒別診斷（二）血栓栓塞性脈管炎好發(fā)于青年男性重度吸煙者其他：14治療（一）內(nèi)科治療積極干預(yù)發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素

步行鍛煉：可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立

抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷

血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：無(wú)明確長(zhǎng)期療效；肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)甚至?xí)觿〗M織缺血；對(duì)嚴(yán)重肢體缺血者靜脈滴注前列腺素，對(duì)減輕疼痛和促使?jié)冇峡赡苡兄委煟ㄒ唬﹥?nèi)科治療積極干預(yù)發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素15治療（二）血運(yùn)重建

導(dǎo)管介入治療：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張、支架植入、激光血管成形術(shù)

外科手術(shù)治療：人造血管與自體血管旁路移植術(shù)治療（二）血運(yùn)重建16預(yù)后約50%肢體缺血患者同時(shí)合并冠心病間歇跛行患者5年生存率為70%，10年生存率50%死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周?chē)荛]塞的比例甚少伴有糖尿病及抽煙者預(yù)后更差，5%需行截肢術(shù)預(yù)后約50%肢體缺血患者同時(shí)合并冠心病17血栓閉塞性脈管炎我國(guó)慢性周?chē)芗膊≈凶畛Ｒ?jiàn)的病種是一種周?chē)艿穆蚤]塞性炎癥疾病，伴繼發(fā)性神經(jīng)改變，主要發(fā)生于四肢的中、小動(dòng)脈和靜脈，以下肢尤為多見(jiàn)臨床特點(diǎn)：患肢缺血、疼痛、間歇跛行、受累動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，伴有游走性血栓性淺表靜脈炎，嚴(yán)重者肢端潰瘍或壞死血栓閉塞性脈管炎我國(guó)慢性周?chē)芗膊≈凶畛Ｒ?jiàn)的病種18發(fā)病情況多發(fā)于勞動(dòng)人民北方多于南方男性顯著多于女性（29：1）發(fā)病年齡多在20~40歲冬季多發(fā)發(fā)病情況多發(fā)于勞動(dòng)人民19病因病因尚不明確可能相關(guān)因素吸煙慢性砷中毒內(nèi)分泌紊亂自體免疫學(xué)說(shuō)遺傳因素血液凝固性增高藥物性脈管炎其他：寒凍、潮濕、創(chuàng)傷、病毒或真菌感染，營(yíng)養(yǎng)不良等病因病因尚不明確吸煙20病理（一）病變主要累及四肢血管，特別是下肢的中小動(dòng)脈，嚴(yán)重者可累及腘、股動(dòng)脈也可累及上肢橈、尺、指動(dòng)脈偶有累及內(nèi)臟血管伴行靜脈同時(shí)受累肉眼可見(jiàn)動(dòng)脈萎縮變硬動(dòng)靜脈間有炎癥性粘連病理（一）病變主要累及四肢血管，特別是下肢的中小動(dòng)脈21病理（二）血管腔有血栓阻塞，呈階段性初期：鏡下可見(jiàn)動(dòng)脈從內(nèi)膜到外膜的全動(dòng)脈炎晚期：血栓機(jī)化，中層收縮，動(dòng)脈周?chē)w維化，動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)被致密結(jié)締組織包裹，形成堅(jiān)硬索條受累肢體出現(xiàn)肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、指（趾）甲肥厚、皮膚萎縮、毛發(fā)脫落等晚期肢體可出現(xiàn)潰瘍甚至壞疽病理（二）血管腔有血栓阻塞，呈階段性22臨床表現(xiàn)（一）按發(fā)病過(guò)程分期

局部缺血期營(yíng)養(yǎng)障礙期壞死期臨床表現(xiàn)（一）按發(fā)病過(guò)程分期23臨床表現(xiàn)（二）局部缺血期

癥狀—寒凍、涼水等刺激后可出現(xiàn)足部麻木、發(fā)涼疼痛—走路時(shí)小腿酸脹、易疲勞，足底有硬脹感—癥狀逐漸加重，出現(xiàn)間歇性跛行—40%~50%患者在發(fā)病前期或病程中小腿或足部可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)（二）局部缺血期24臨床表現(xiàn)（二）局部缺血期

體征

—患肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失—指壓試驗(yàn)—肢體抬高試驗(yàn)—靜脈充盈時(shí)間—尺動(dòng)脈通暢試驗(yàn)（Allen試驗(yàn)）臨床表現(xiàn)（二）局部缺血期25臨床表現(xiàn)（三）營(yíng)養(yǎng)障礙期

—患肢麻木、怕冷、發(fā)涼和靜止時(shí)疼痛明顯—夜間痛更甚

—患肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失—局部皮膚干燥，呈潮紅、紫紅或蒼白，汗毛脫落—尚未出現(xiàn)肢端潰瘍或壞疽臨床表現(xiàn)（三）營(yíng)養(yǎng)障礙期26臨床表現(xiàn)（四）壞死期

—為病情晚期，患肢發(fā)生潰瘍、壞疽—多局限于腳趾或足部，累及踝關(guān)節(jié)和小腿者少見(jiàn)—常為干性壞疽，繼發(fā)感染轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木摇獎(jiǎng)?chuàng)面經(jīng)久不愈臨床表現(xiàn)（四）壞死期27輔助檢查（一）皮膚溫度超聲血管檢查—患側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)幅度降低，小于正常均值1/3或本人健側(cè)的2/3；重者測(cè)不到搏動(dòng)—踝腕血壓指數(shù)<1，間歇跛行平均為0.59，靜息痛時(shí)僅0.25，壞死者降至0.05左右—塌車(chē)試驗(yàn)：患者塌車(chē)時(shí)踝部血壓下降輔助檢查（一）皮膚溫度28輔助檢查（二）小腿阻抗式血流圖檢查32磷皮內(nèi)廓清試驗(yàn)或133疝小腿肌肉廓清試驗(yàn)甲皺微循環(huán)檢查生化檢查活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)紅外線熱像圖輔助檢查（二）小腿阻抗式血流圖檢查29輔助檢查（三）動(dòng)脈造影

目前公認(rèn)診斷該病的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”磁共振顯像數(shù)字減影血管造影

主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈的節(jié)段性受累，也可同時(shí)伴有近端動(dòng)脈節(jié)段性病變，病變血管一般呈狹窄或閉塞，病變血管之間管壁正常，可與動(dòng)脈粥樣硬化癥鑒別輔助檢查（三）動(dòng)脈造影30診斷年齡20~40歲男性青壯年一側(cè)或兩側(cè)下肢間歇性跛行腘或肱動(dòng)脈一下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等伴游走性血栓性淺表靜脈炎病史診斷年齡20~40歲男性青壯年31鑒別診斷閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化癥多發(fā)性大動(dòng)脈炎急性動(dòng)脈栓塞鑒別診斷閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化癥32治療（一）一般治療

戒煙—首先也是最為重要的治療，戒煙后不會(huì)發(fā)生新的病變，已有病變也較少發(fā)展

足部運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立

保暖治療（一）一般治療33治療（二）藥物治療

—低分子右旋糖酐

—血管擴(kuò)張藥物：己酮可可堿和伊洛前列素

—止痛藥物

—腎上腺皮質(zhì)激素

—抗菌藥物治療（二）藥物治療34治療（三）藥物治療—二氧化碳治療