圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向治療 閆玉榮

圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科閆玉榮傳統(tǒng)圍術(shù)期輸液方案限制性輸液方案固定量輸液方案通過控制液體輸注速度和輸液量，保持機(jī)體血壓維持在一個(gè)能有效保障重要器官血供的較低水平范圍，使機(jī)體的代償機(jī)制和液體的復(fù)蘇作用都得到充分發(fā)揮，從而達(dá)到理想的復(fù)蘇效果盡管可避免某些病人術(shù)中液體超負(fù)荷、降低圍術(shù)期并發(fā)癥，但常導(dǎo)致潛在的不易識(shí)別的低血容量，可能引起器官功能不全，特別是術(shù)后急性腎功能衰竭短小手術(shù)術(shù)中液體應(yīng)用超過1.5L改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸以及大手術(shù)補(bǔ)液過多(>5-6L)危害術(shù)后轉(zhuǎn)歸雖可防止圍術(shù)期明顯的容量不足或過多，但未考慮手術(shù)病人的個(gè)體差異，不能達(dá)到圍術(shù)期理想的循環(huán)血容量狀態(tài)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-directedFluittherapy,GDFT)

概念：以血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為補(bǔ)液目標(biāo)，根據(jù)圍術(shù)期不斷變化的液體需求進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，防止圍術(shù)期潛在的不易識(shí)別的的血容量不足或過量，進(jìn)一步改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸GDT概念的提出

1967年Shoemaker發(fā)現(xiàn)，危重病的存活病例在心臟指數(shù)、機(jī)體供氧方面明顯高于死亡病例。提出了在危重病人中以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主要目標(biāo)的治療：通過補(bǔ)液或使用血管活性藥物和供氧，將心臟指數(shù)（Cardiacindex,CI）及氧輸送量提高到一個(gè)超常狀態(tài),即CI>4.5L/(min·m2)，氧輸送量超過650ml/(min·m2)SV:搏出量，一側(cè)心室在一次心搏中射出的血液量CO:每分輸出量，簡(jiǎn)稱心輸出量。一側(cè)心室每分鐘射出的血液量CI：心指數(shù)，以單位體表面面積（m2）計(jì)算的心輸出量，正常成年人3.0~3.5L/（min.m2），可作為比較個(gè)體心功能的指標(biāo)GDT概念的提出1995年Gattinoni等在危重病人中使用目標(biāo)導(dǎo)向性血液動(dòng)力學(xué)治療（Goal-orientedhemodynamictherapy,GOHT)2001年Rivers等進(jìn)行263例病例的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示：早期EGT對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病人具有良好的意義。提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的概念危重病人維持超常態(tài)的主要目標(biāo)

中心靜脈壓CVP8~12cmH2O平均動(dòng)脈壓MAP65~90mmHg中心靜脈血氧飽和度ScvO2

>70%尿量>0.5ml/(kg.h)CVP:右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓，4~12cmH2O。在血量增加、全身靜脈收縮或因微動(dòng)脈舒張而使外周靜脈壓升高時(shí)，CVP升高，輸液量不足時(shí)降低混合靜脈血氧飽和度SvO2=動(dòng)脈血氧飽和度-[氧消耗÷(1.34×心排出量×血紅蛋白量)]反映氧輸送及氧消耗的關(guān)系，反映組織灌注及氧合狀態(tài)最敏感的指標(biāo)不論心排量高低，ScvO2、

SvO2均顯著相關(guān)，兩者數(shù)值很接近（房室間隔缺損除外）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年發(fā)表的《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南》則提出ScvO2值比SvO2值高約5%，但它們所代表的趨勢(shì)是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)臨床具體治療方案以每半小時(shí)500ml的速度輸入液體，直到CVP達(dá)8～12cmH2O；若MAP仍<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，使MAP維持在65～90mmHg若ScvO2<70%，則輸入紅細(xì)胞以維持HCT>30%若ScvO2仍小于70%，多巴酚丁胺2.5～20μg/(kg·min)擇期手術(shù)圍術(shù)期傳統(tǒng)補(bǔ)液方案根據(jù)術(shù)前禁食、禁飲的生理需要量，胃腸道準(zhǔn)備的丟失量以及術(shù)中出血、蒸發(fā)量等計(jì)算而得，主要以維持圍術(shù)期血壓、心率以及尿量等的穩(wěn)定為目的圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實(shí)施Shoemake等于1988年首先提出圍術(shù)期理想循環(huán)狀態(tài)的概念，他們?cè)诟呶２∪藝g(shù)期使用液體負(fù)荷或聯(lián)合使用多巴酚丁胺提高CO和氧供致超常值，發(fā)現(xiàn)可顯著減少住院日和死亡率圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實(shí)施隨后許多研究在圍術(shù)期液體管理中引入了目標(biāo)導(dǎo)向治療的理念。通過液體負(fù)荷使圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如每博量、心輸出量）最大化為治療目標(biāo)，代替以往維持術(shù)中CO或氧供達(dá)固定的超常值的目標(biāo)，以達(dá)到圍術(shù)期機(jī)體氧供的最大化GDFT的臨床實(shí)施方案

液體沖擊法(Fluidchallengestrategy)液體反應(yīng)法(fluidresponsivenessstrategy)液體沖擊法直接測(cè)定SV或CO對(duì)液體沖擊的反應(yīng)來決定輸液量10min內(nèi)給予約200ml液體沖擊，SV迅速升高超過10%，表明患者前負(fù)荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的上升段，提示前負(fù)荷過低。重復(fù)液體沖擊直到SV的升高<10%，表明前負(fù)荷/SV的關(guān)系接近或達(dá)到Starling曲線的平臺(tái)，即停止進(jìn)一步的液體沖擊。此時(shí)的SV即為該患者的最大SV，其容量狀態(tài)為理想容量狀態(tài)Frank-Starling曲線(心室功能曲線)Starling曲線液體反應(yīng)法通過測(cè)定可反映前負(fù)荷/SV關(guān)系的其他功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)輸液的反應(yīng)決定輸液量的方法隨機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓的變化引起的動(dòng)脈脈壓的變化（△PP）即是一精確反映前負(fù)荷/SV關(guān)系的指標(biāo)當(dāng)患者前負(fù)荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的上升部分時(shí)，機(jī)械通氣周期PP的變化大，液體負(fù)荷可導(dǎo)致SV的顯著增加，患者容量不足，需進(jìn)一步補(bǔ)液。當(dāng)患者的前負(fù)荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的平臺(tái)部分時(shí)，機(jī)械通氣周期PP的變化小，液體負(fù)荷時(shí)SV的增加不明顯，表明患者容量充分，應(yīng)停止補(bǔ)液吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，從腔靜脈回到右心房的血量增多，右心室輸出量增多，肺循環(huán)的血管擴(kuò)張，血容量增大。呼氣時(shí)發(fā)生相反的變化過程GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響

可顯著降低術(shù)后惡心、嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院日及ICU的時(shí)間，從而節(jié)約醫(yī)療資源GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響Venn等對(duì)大型手術(shù)在經(jīng)食道多普勒監(jiān)測(cè)下術(shù)中采用血漿擴(kuò)容維持最大SV與常規(guī)液體治療進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束時(shí)SV明顯高于對(duì)照組，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間3天及4.7天、出院時(shí)間分別為術(shù)后第5天和第7天

GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響Lopes等通過使用液體負(fù)荷使術(shù)中△PP減少至10%以下與對(duì)照組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組液體用量顯著高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間及平均住院日顯著短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束時(shí)SV明顯高于對(duì)照組，住院日年輕和健康組的減少了2天；65歲左右的心臟手術(shù)的減少了4天；而75-85歲股骨手術(shù)組減少達(dá)4-8天。影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-1圍術(shù)期液體治療的個(gè)體化，通過液體負(fù)荷達(dá)到個(gè)體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，如達(dá)到SV最大化。而以預(yù)先確定的治療指標(biāo)的絕對(duì)值為目標(biāo)的液體治療則可能超出病人的承受能力影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-2時(shí)機(jī)選擇，圍術(shù)期液體治療時(shí)機(jī)的選擇可能比方法的選擇更重要，早期合理的液體治療可能對(duì)防止不良的病理生理過程的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素