外科呼吸衰竭

外科呼吸衰竭外科ＩＣＵ孟慶雷呼吸衰竭概念各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱(chēng)為呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)缺乏特異性診斷主要依靠血?dú)夥治龇诸?lèi)呼吸衰竭急性慢性按血?dú)馔庵苄园窗l(fā)病機(jī)制按呼吸環(huán)節(jié)中樞性按發(fā)生過(guò)程Ⅰ型Ⅱ型換氣障礙通氣障礙PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80-10036-44Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭分類(lèi)病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見(jiàn)氣道阻塞性病變：COPD、哮喘肺組織病變：肺結(jié)核、肺炎肺血管疾?。悍嗡ㄈ乩c胸膜病變：氣胸、胸廓畸形神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾?。耗X血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎呼吸衰竭CNS循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)臨床表現(xiàn)其他PaO2

↓損害肝細(xì)胞，ALT↑腎血管收縮，腎功能受損胃粘膜缺血，應(yīng)激性潰瘍代酸、高鉀、低氯急性呼吸窘迫綜合癥ARDS：是發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過(guò)程中，由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫。以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合癥X線:胸片呈斑片狀陰影病理生理：肺容積減少、順應(yīng)性↓、嚴(yán)重通氣/血流比例（V/Q）失調(diào)（0.84）是急性呼吸衰竭最常見(jiàn)的類(lèi)型急性肺損傷ALI：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、休克等打擊后，出現(xiàn)以肺泡毛細(xì)血管膜損傷導(dǎo)致的肺水腫和微肺不張為病理特征、臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥診斷1994年歐美聯(lián)席會(huì)議ARDS標(biāo)準(zhǔn)1.急性起病2.低氧血癥PaO2/FiO2≤200mmHg

3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHg急性呼吸窘迫綜合癥診斷ARDS柏林定義（2012）

時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。

胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。

肺水腫原因：無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。

急性呼吸窘迫綜合癥診斷氧合狀態(tài)：

輕度：PaO2/FIO2=201~300

mmHg且呼氣末正壓(PEEP或持續(xù)氣道正壓(CPAP)≤5

cm

H2O

中度：PaO2/FIO2=101~200

mmHg，且PEEP≥5

cm

H2O重度：PaO2/FIO2≤100

mmHg，且PEEP≥10

cm

H2O

輕度、中度和重度ARDS患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為27%、32%和45%，幸存者接受機(jī)械通氣的中位時(shí)間分別為5天、7天和9天。外科術(shù)后致呼吸功能改變的因素麻醉藥物（吸入和靜脈麻醉藥）、氣管插管、機(jī)械通氣手術(shù)類(lèi)型、切口、操作方式和體位等年齡、ASA分級(jí)、既往身體健康情況（尤其是呼吸方面）外科術(shù)后呼吸功能改變主要表現(xiàn)一：呼吸中樞術(shù)后麻醉藥物的殘余直接影響肺泡通氣量和呼吸中樞的敏感性主要發(fā)生在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)外科術(shù)后呼吸功能改變主要表現(xiàn)二：肺機(jī)械特征改變：主要為限制性肺功能改變。表現(xiàn)：功能殘氣量和肺活量明顯降低。

有報(bào)道上腹部術(shù)后功能殘氣量降低到術(shù)前的70%，并持續(xù)大約1周時(shí)間外科術(shù)后呼吸功能改變主要表現(xiàn)三：氣體交換的改變

全麻術(shù)后常發(fā)生嚴(yán)重的氣體交換障礙第一階段可持續(xù)2小時(shí)左右第二階段可持續(xù)2周仍不能完全恢復(fù)外科術(shù)后呼吸功能改變病理生理肺泡通氣量減少:肺泡通氣由呼吸中樞控制，受內(nèi)外源刺激影響肺不張：術(shù)后麻藥殘留、腹脹、包扎、高齡、肥胖、體位間質(zhì)性肺水腫外科術(shù)后低通氣防治措施麻醉鎮(zhèn)痛藥物的拮抗劑肌松劑的拮抗劑術(shù)后輔助呼吸外科術(shù)后肺不張與低氧血癥防治鎮(zhèn)痛：神經(jīng)阻滯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)方式呼吸治療：深呼吸器是擴(kuò)張肺的最常用方法我們常用的機(jī)械通氣的指征

在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)考慮機(jī)械通氣，如過(guò)晚，會(huì)因嚴(yán)重低氧和ＣＯ２潴留出現(xiàn)多臟器功能受損，此時(shí)機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早不宜遲。

機(jī)械通氣的指征經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化意識(shí)障礙呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率＞３５～４０次／分或＜６～８次／分呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失血?dú)釶aO2＜５０ｍｍＨｇ，尤其是氧療后仍低ＰＣＯ２進(jìn)行性升高ＰＨ動(dòng)態(tài)下降機(jī)械通氣的指征（即刻）自主呼吸頻率高于正常３倍或低于正常１／３潮氣量低于正常１／３生理死腔通氣量／潮氣量高于６０％肺活量低于１０－１５ｍｌ／ｋｇＰＣＯ２高于５０ｍｍＨｇ并有繼續(xù)升高趨勢(shì)或出現(xiàn)精神癥狀PaO2低于正常的１／３最大吸氣負(fù)壓低于２５ｃｍＨ２ｏ機(jī)械通氣的禁忌癥機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌：張力性氣胸或氣胸大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大泡的呼吸衰竭嚴(yán)重心衰繼發(fā)性的呼吸衰竭機(jī)械通氣模式容量控制／輔助通氣同步間歇指令壓力控制壓力支持持續(xù)氣道正壓氣道壓力釋放通氣氣道雙相正壓通氣神經(jīng)電活動(dòng)輔助通氣機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣道高壓：呼吸機(jī)常裝備多個(gè)壓力感受和報(bào)警設(shè)備氣胸：氣壓傷、肺大泡破裂、創(chuàng)