妊娠期高血壓疾病命名及診治

妊娠期高血壓疾病

伊通滿族縣第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

許歌

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。本病以妊娠20周后高血壓、蛋白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器的損害，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤早剝和彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L或較前升高；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適Williams產(chǎn)科學(xué)21版（2000）分類子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后*通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。*血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。異常所見輕度重度舒張壓<100mmHg≥110mmHg尿蛋白微量到＋*持續(xù)≥++**頭痛無有視覺障礙無有上腹疼痛無有少尿無有抽搐無有（子癇）血肌酐值正常升高血小板減少無有高膽紅素血癥無有肝酶升高極少明顯胎兒生長受限無明顯肺水腫無有*≥0.3g/24h**≥2g/24h子癇前期嚴(yán)重程度的比較妊娠期高血壓疾病

治療目的防止子癇發(fā)生減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生解痙為主，降低孕產(chǎn)婦死亡率適時(shí)終止妊娠，降低圍生兒死亡率左臥側(cè)位休息減輕妊娠子宮對腹主動(dòng)脈的壓力維持子宮動(dòng)脈灌注量，改善胎盤血流量減輕下腔靜脈受壓，回心血量增加，腎血流增多，尿量增加臥位改善腦血流，有利消退腦水腫，改善腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)，制止抽搐胎盤功能改善，胎兒宮內(nèi)缺氧改善飲食中不限制食鹽血鈉降低，腎素分泌增多，導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ增多，反使血壓上升血鈉降低使硫酸脫氫表雄酮的胎盤廓清率下降，影響胎盤血流灌注低鈉血癥，血容量減少，易發(fā)生產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭影響食欲，減少蛋白質(zhì)攝入長期低鹽或無鹽飲食可致首選解痙藥—硫酸鎂有控制和預(yù)防子癇發(fā)生的作用Mg2+抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)與肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛，預(yù)防、控制子癇發(fā)作Mg2+使血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素增多，血管擴(kuò)張，血管痙攣解除，血壓下降鎂依賴的ATP酶恢復(fù)功能，有利于鈉泵轉(zhuǎn)運(yùn)，消除腦水腫、降低中樞神經(jīng)細(xì)胞興奮性、制止抽搐硫酸鎂用法推薦方法首次劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注入，5-10分鐘推完，繼之以25%硫酸鎂60ml加于5%葡萄糖液1000ml，以1.5g/h的速度靜滴。首日硫酸鎂總量25-30g。第二日依病情再訂方案硫酸鎂毒性反應(yīng)血鎂濃度達(dá)3.7～4.9mmol/L

—膝反射消失（最先發(fā)生）血鎂濃度達(dá)6.2～7.0mmol/L

—呼吸抑制，肌肉麻痹血鎂濃度達(dá)12.3～14.4mmol/L

—心臟停搏應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)定時(shí)檢查膝反射，膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次尿量24h不少于600ml，1h不少于25ml（尿少排泄功能受抑制，應(yīng)減量或停用）準(zhǔn)備鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射），鈣離子能與鎂離子爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子結(jié)合，防止中毒反應(yīng)加重有條件定時(shí)監(jiān)測血鎂濃度降壓藥應(yīng)用指征適用于血壓≥160/110mmHg如有原發(fā)高血壓，妊娠前已用降壓藥，需繼續(xù)使用選擇的降壓藥以不影響心搏出量、腎血漿流量、子宮胎盤灌注量為宜為防止高血壓腦病，腦血管意外以及腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙肼苯噠嗪為周圍血管擴(kuò)張藥，使外周阻力降低，降低血壓，舒張壓下降較明顯，并能增加心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤血流量用藥30～40min血壓開始下降，舒張壓降至90mmHg為宜用法40mg加于5%葡萄糖液500ml靜脈滴注10～20mg口服，每日2～3次禁忌證子癇前期所致心臟病心力衰竭拉貝洛爾為腎上腺素能α、β受體阻斷藥，能直接作用血管，降低血壓，不影響子宮胎盤血流量，對孕婦及胎兒心率均無影響用法50mg加于5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，20～40滴/min血壓穩(wěn)定后改為口服，每日2次每次100mg副反應(yīng)頭疼、潮紅硝苯地平為鈣離子拮抗劑，抑制鈣離子內(nèi)流，能松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，使血壓下降用法10mg，每日3～4次，口服，24h總量不超過60mg緊急時(shí)咬碎舌下含服10mg，作用快與硫酸鎂合用，易致嚴(yán)重低血壓硝普鈉為強(qiáng)血管擴(kuò)張藥，作用迅速，僅用于其它降壓藥效果不佳時(shí)，因藥物能迅速通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎兒有害多用于分娩期及產(chǎn)后血壓過高時(shí)用法50mg加于5%葡萄糖液1000ml，緩慢靜脈滴注。用藥期間要嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率。用藥不應(yīng)超過72h重度妊高征應(yīng)用降壓藥，用于血壓過高，特別是舒張壓高的患者。舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg。妊娠期高血壓疾病應(yīng)用降壓藥的指征有二，一是血壓≥160/110mmHg，二是原發(fā)高血壓，妊娠前已用降壓藥，需繼續(xù)使用再次強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜藥物地西泮具有抗驚厥、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、中樞性肌松弛作用用法5mg，每日2次口服，或10mg肌注。 重癥10mg緩慢靜脈推注哌替啶100mg與氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg為常用的冬眠合劑1號用法上述藥物加于5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。緊急情況（抽搐）1/3量加于25%葡萄糖液20ml緩慢靜注(不少于5min)，余2/3量加入10%葡萄糖250ml靜脈滴注。應(yīng)用利尿藥指征全身性水腫急性心力衰竭出現(xiàn)腦水腫征象出現(xiàn)肺水腫征象血容量過多伴潛在肺水腫利尿