2020年2型糖尿病治療指南課件219p

2020糖尿病指南2020糖尿病指南第一部分流行病學、診斷分型、預防、教育管理第一部分流行病學、診斷分型、預防、教育管理2003年版2007年版2010年版2013年版我國指南的發(fā)展歷程2003年版2007年版2010年版2013年版我國指南的發(fā)2007年版三級預防提出明確目標和措施血糖控制目標更為嚴格\強調(diào)早期達標的重要性2010年版修改血糖控制目標強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖2003年初次編寫堅持預防為主的方針重點關注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護2013年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐更注重在中國人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)2007年版2010年版2003年初次編寫2013年版：中國2013版指南重要變更控制目標空腹血糖由3.9~7.2mmol/L改為4.4~7.0mmol/L收縮壓由130mmHg改為140mmHg合并心血管疾病者LDL-c目標由2.07mmol/L改為1.8mmol/L修訂降糖藥物治療流程圖增加胰島素治療路徑和新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療路徑修訂肥胖2型糖尿病患者手術治療適應證采用新的妊娠糖尿病和代謝綜合征診斷標準增加糖尿病與口腔疾病章節(jié)2013版指南重要變更控制目標中國糖尿病流行趨勢與挑戰(zhàn)中國糖尿病流行趨勢與挑戰(zhàn)

中國糖尿病流行病學形勢更嚴峻*城市患病率患病率(%)*中國糖尿病流行病學形勢更嚴峻*城市患病率患病率(%)*2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會調(diào)查18歲以上人群糖尿病患病率：WHO1999診斷標準：患病率9.7%同時以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%作為糖尿病診斷標準：患病率11.6%2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會調(diào)查我國糖尿病流行特點2型糖尿病占90%以上發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)未診斷的糖尿病比例高達60%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI約25kg/m220歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見我國糖尿病流行特點2型糖尿病占90%以上控制達標率低JiLN,etal.AmJMed.2013;126:925.e11-925.e22控制達標率低JiLN,etal.AmJMed.糖尿病的診斷與分型糖尿病的診斷與分型糖尿病的診斷空腹狀態(tài)：至少8h未進食隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖糖尿病的診斷空腹狀態(tài)：至少8h未進食診斷標準仍采用WHO1999標準暫不采用HbA1c診斷糖尿病HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠診斷標準仍采用WHO1999標準糖代謝的分類和標準糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）注：IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）糖代謝的分類和標準糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）注：IF口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.晨7~9時開始，受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測血糖3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標本盡早送檢5.試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.晨7~9時開始，受試糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）其他特殊類型糖尿病（1）其他特殊類型糖尿?。?）其他特殊類型糖尿病（2）其他特殊類型糖尿?。?）1型糖尿病的特點1型糖尿病的特點

青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點

青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點

1型和2型糖尿病的區(qū)分不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據(jù)對治療的初始反應再重新評估1型和2型糖尿病的區(qū)分不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病防治中的三級預防糖尿病防治中的三級預防一級預防預防2型糖尿病的發(fā)生二級預防預防糖尿病并發(fā)癥三級預防減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量一級預防預防2型糖尿病的發(fā)生二級預防預防糖尿病并發(fā)癥三級預防一級預防策略分級管理高危人群優(yōu)先篩查強化生活方式干預一級預防策略分級管理2型糖尿病的危險因素2型糖尿病的危險因素成年人糖尿病高危人群的定義成年人糖尿病高危人群的定義成年人糖尿病高危人群的定義成年人糖尿病高危人群的定義兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義篩查年齡和頻率成人高危人群：及早開始成人非高危人群：40歲開始兒童青少年高危人群：10歲開始；青春期提前者從青春期開始篩查年齡和頻率成人高危人群：及早開始篩查方法推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2小時血糖）進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性常規(guī)篩查暫不推薦HbA1c檢測如果篩查結(jié)果正常，3年后重復檢查篩查方法推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2小時血糖）2型糖尿病干預研究生活方式干預藥物干預200220032005200620082012芬蘭糖尿病預防研究(DPS)6美國糖尿病預防計劃研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病預防計劃(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大慶研究1大慶研究20年隨訪8羅格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲雙胍-美國糖尿病預防計劃研究(DPP)3甘精胰島素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)：537-44.2.楊文英等.中國內(nèi)分泌代謝雜志.2001；17(3)：131-4.3.KnowlerWC,

etal.NEnglJMed.

2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.Lindstr?mJ,

etal.DiabetesCare.

2003

Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,

etal.DiabetesResClinPract.

2005Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626)：1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-1105.

10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.

11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖VICTORY2009阿卡波糖、二甲雙胍-中國5中心3年觀察研究22型糖尿病干預研究生活方式干預藥物干預20022003200生活方式干預可延緩IGT進展中國大慶研究芬蘭糖尿病預防研究（FDPS）：相對風險下降36%美國糖尿病預防項目（DPP）：相對風險下降58%20406080062010066%43%93%80%51%(RR:0?49;95%CI:0?33?0?73)43%干預組:飲食控制/體育鍛煉對照組隨訪時間（年）發(fā)病率：%Lancet2008;371:1783–89.Lancet2006;368:1673–79.NEnglJMed2002;346:393–403.生活方式干預可延緩IGT進展中國大慶研究2040暫不推薦使用藥物干預預防糖尿病暫不推薦使用藥物干預預防糖尿病二級預防的策略新診斷和早期2型糖尿病患者：嚴格控制血糖具有心血管疾病危險因素患者：降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治療二級預防的策略新診斷和早期2型糖尿病患者：嚴格控制血糖三級預防策略血糖控制目標個體化降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林三級預防策略血糖控制目標個體化糖尿病教育和管理

糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理糖尿病教育和管理

糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的近期目標消除糖尿病癥狀防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期目標提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命教育和管理目標近期目標消除糖尿病癥狀防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期目標提高糖尿糖尿病教育的內(nèi)容1.糖尿病的自然進程

2.糖尿病的臨床表現(xiàn)3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥4.個體化的治療目標5.個體化的生活方式干預措施和飲食計劃6.規(guī)律運動和運動處方7.飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術8.自我血糖監(jiān)測（SMBG）、尿糖監(jiān)測和應采取的干預措施9.SMBG、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧10.口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧11.特殊情況應對措施（如疾病、低血糖、應激和手術）12.糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護13.糖尿病患者的社會心理適應糖尿病教育的內(nèi)容1.糖尿病的自然進程血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）評價長期控制血糖的金指標（4%~6%）治療之初每3個月檢測1次達到治療目標可每6個月檢查一次自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測適用于無法監(jiān)測血糖的情況任何時候尿糖均應為陰性血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）評價長期控制血糖的金指標（自我血糖監(jiān)測時間點餐前血糖胰島素治療的患者其他降糖治療有低血糖風險時餐后血糖注射餐時胰島素的患者采用飲食和運動控制血糖者睡前血糖注射胰島素，特別是晚餐前胰島素的患者夜間血糖了解有無夜間低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時劇烈運動前后自我血糖監(jiān)測時間點餐前血糖血糖自我監(jiān)測的頻率血糖控制非常差或病情危重者每天監(jiān)測4-7次僅采用生活方式干預者使用口服降糖藥者每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測三天7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）使用胰島素治療者根據(jù)胰島素治療方案進行相應的血糖監(jiān)測根據(jù)需要血糖自我監(jiān)測的頻率血糖控制非常差或病情危重者每天監(jiān)測4-7次其他心血管疾病風險因子的監(jiān)測血脂每年應至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯和HDL-C）用調(diào)脂藥物者應在用藥后定期評估療效和副作用血壓每次就診時均應測量血壓指導高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測血壓并記錄其他心血管疾病風險因子的監(jiān)測血脂

臨床監(jiān)測方案

臨床監(jiān)測方案

2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療2020年2型糖尿病治療指南課件219p營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素針對超重或肥胖者推薦適度減重營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標維持合理體重提供均衡營養(yǎng)的膳食達到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素（血脂、血壓）減輕胰島素抵抗，降低胰島β細胞負荷醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標維持合理體重營養(yǎng)素脂肪供能<30%飽和脂肪酸供能<7%單不飽和脂肪酸供能10%～20%多不飽和脂肪酸供能<10%膽固醇攝入量<300mg/d碳水化合物供能占50%～60%低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制每日定時進餐營養(yǎng)素脂肪蛋白質(zhì)腎功能正常者：占供能比的10%～15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超過50%顯性蛋白尿患者：蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重0.8gGFR下降者：蛋白質(zhì)入量每日每千克體重0.6g飲酒不推薦糖尿病患者飲酒女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超過2次警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒蛋白質(zhì)膳食纖維推薦每日推薦攝入量14g/1000kcal鹽每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽高的食物，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等微量營養(yǎng)素根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補充不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑膳食纖維2型糖尿病的運動治療2型糖尿病的運動治療指導原則在醫(yī)師指導下進行，運動前要進行必要的評估不宜運動情況空腹血糖>16.7mmol/L反復低血糖或血糖波動較大急性代謝并發(fā)癥合并急性感染增殖性視網(wǎng)膜病嚴重腎病嚴重心腦血管疾病指導原則在醫(yī)師指導下進行，運動前要進行必要的評估指導原則運動量每周至少150min中等強度的有氧運動(50%～70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促)運動形式中等強度的運動包括快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球等每周最好進行2次抗阻運動與患者身體承受能力相適應記錄運動日記指導原則運動量運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調(diào)戒煙吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風險增高相關應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙戒煙吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡第二部分控制目標及降糖、降壓、降脂、抗血小板治療第二部分控制目標及降糖、降壓、降脂、抗血小板治療2型糖尿病綜合控制目標首要原則是個體化空腹血糖控制目標由3.9-7.2mmol/L改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風險循證醫(yī)學研究中把收縮壓控制到<130mmHg時，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風險，故將收縮壓的控制目標修訂為140mmHg二級預防中LDL-C目標定為＜1.8mmol/L，與國際多數(shù)指南一致2型糖尿病綜合控制目標首要原則是個體化制定控制目標的首要原則是個體化合理控制目標（HbA1c<7%）適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴格（如<6.5%）的目標病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者更寬松的目標（如<8.0%）有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥、嚴重合并癥、病程較長，難以達到常規(guī)目標者避免出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關的并發(fā)癥制定控制目標的首要原則是個體化合理控制目標（HbA1c<7%高血糖治療路徑高血糖治療路徑口服降糖藥物分類雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出磺脲類格列奈類促進胰島素分泌TZDs改善胰島素抵抗α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLP-1的分解口服降糖藥物分類雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出磺脲類促進胰島素分二甲雙胍二甲雙胍腎功能不全：血肌酐水平男性>132.6ummol/L，

女性>123.8umol/L

或eGFR<45ml/min二甲雙胍腎功能不全：血肌酐水平男性>132.6ummol/L，二甲雙二甲雙胍二甲雙胍是藥物治療的首選若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中二甲雙胍二甲雙胍是藥物治療的首選常用藥物劑型劑量常用藥物劑型劑量二甲雙胍降低中國新診斷T2DM患者HbA1c1.8%，且不受BMI影響自基線至16周的校正后的HbA1c變化(LOCF)(%)方差分析顯示，三組間HbA1c降幅沒有統(tǒng)計學差異，P=0.664平均劑量/患者/天(SD)1405.0(400.5)1421.7(337.1)1446.5(386.6)LinongJi,PloSone.2013;8(2):e56703二甲雙胍降低中國新診斷T2DM患者HbA1c1.8%，且不受與格列吡嗪比較，二甲雙胍治療降低中國T2DM患者CVD發(fā)生風險HongJ,etal.DiabetesCare.2013;36:1304心血管事件復合終點發(fā)生風險比95%CI0.30-0.90，P=0.026校正基線糖尿病病程、CAD病程、年齡、性別、吸煙史后，二甲雙胍組患者心血管事件復合終點發(fā)生風險顯著低于格列吡嗪組患者與格列吡嗪比較，二甲雙胍治療降低中國T2DM患者CVD發(fā)生風磺脲類

磺脲類

常用藥物劑型劑量常用藥物劑型劑量格列奈類需在餐前即刻服用可以在腎功能不全的患者中使用格列奈類需在餐前即刻服用常用藥物劑型劑量常用藥物劑型劑量噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類常用藥物劑型劑量常用藥物劑型劑量α-糖苷酶抑制劑合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差α-糖苷酶抑制劑合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治常用藥物劑型劑量常用藥物劑型劑量P=0.6320基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%)7.497.597.497.59基線主要終點：達到非劣效P=0.8999YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology,EarlyOnlinePublication,18October2013.阿卡波糖300mg/d與二甲雙胍1500mg/d降低HbA1c療效相當P=0.6320基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%)7.DPP-4抑制劑腎功能不全的患者使用利格列汀不需要調(diào)整劑量，使用其他DPP-4抑制劑需按照說明書減少劑量DPP-4抑制劑腎功能不全的患者使用利格列汀不需要調(diào)整劑量常用藥物劑型劑量常用藥物劑型劑量DPP-4抑制劑在中國的臨床試驗并CFDA被批準的研究結(jié)果DPP-4抑制劑在中國的臨床試驗并CFDA被批準的研究結(jié)果去安慰劑效應后的療效安全性比較傳統(tǒng)降糖藥新型降糖藥去安慰劑效應后的療效安全性比較傳統(tǒng)新型口服降糖藥物聯(lián)合應用原則機制互補覆蓋血糖譜副作用不重疊一般聯(lián)合應用2種藥物，必要時可聯(lián)用3種藥物，避免聯(lián)用4種及以上藥物口服降糖藥物聯(lián)合應用原則機制互補GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑常用藥物劑型劑量常用藥物劑型劑量胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育：1.堅持生活方式干預2.自我血糖監(jiān)測3.低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌模式胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素分類

胰島素分類根據(jù)來源和化學結(jié)構動物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預混胰島素（包括預混胰島素類似物）胰島素分類

胰島素分類根據(jù)來源和化學結(jié)構動物胰島素人胰島素胰胰島素治療適用人群1型糖尿病患者新發(fā)2型糖尿病有明顯高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒者新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上血糖仍然未達到控制目標者糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降者胰島素治療適用人群1型糖尿病患者較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預混胰島素每日1-2次注射（預混人胰島素/預混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎+餐時胰島素每日1-3次注射預混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案胰島素起始治療方法基礎胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達標如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案胰島素起始治療方法基礎胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎胰胰島素起始治療方法預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達標每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達標1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日2~3次注射胰島素起始治療方法預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑

胰島素的強化治療方案

胰島素的強化治療方案

短期胰島素強化治療時間：2周-3個月目標：FPG4.4-7.0mmol/L，PPG≤10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定達標且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L）重新起始藥物治療短期胰島素強化治療時間：2周-3個月胰島素注射裝置胰島素注射器胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素泵胰島素注射裝置胰島素注射器胰島素注射技術教育內(nèi)容胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié)胰島素注射技術教育內(nèi)容胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素降壓、調(diào)脂、抗血小板治療降壓、調(diào)脂、抗血小板治療糖尿病患者的心血管病風險增加2-4倍EmergingRiskFactorsCollaboration.Lancet2010;375:2215糖尿病患者的心血管病風險增加2-4倍EmergingRis每年進行風險因素評估心血管病現(xiàn)病史及既往史年齡心血管風險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史，肥胖特別是腹型肥胖）腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）房顫每年進行風險因素評估心血管病現(xiàn)病史及既往史降壓治療生活方式干預是控制高血壓的重要手段健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡降壓治療生活方式干預是控制高血壓的重要手段降壓治療>120/80mmHg啟動生活方式干預≥140/80mmHg考慮啟動藥物治療≥160mmHg必須啟動藥物治療降壓獲益主要與血壓控制本身相關首選ACEI或ARB通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎的聯(lián)合治療方案降壓治療>120/80mmHg啟動生活方式干預糖尿病患者的血脂監(jiān)測常見的血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-C降低每年至少監(jiān)測一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）接受調(diào)脂治療者根據(jù)需要增加檢測次數(shù)糖尿病患者的血脂監(jiān)測常見的血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-C降脂治療生活方式干預減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物固醇/甾醇的攝入減輕體重增加體力活動降脂治療生活方式干預降脂治療調(diào)脂藥物治療時，應將降低LDL-C作為首要目標他汀類藥物通過降低總膽固醇和LDL-C顯著降低CVD和死亡風險在他汀基礎上使用降低甘油三酯和升高HDL-C藥物，不能進一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風險降脂治療調(diào)脂藥物治療時，應將降低LDL-C作為首要目標他汀類藥物使用及控制目標有明確的心血管疾病者使用他汀類藥物LDL-c控制目標<1.8mmol/L無心血管疾病，但年齡超過40歲并有一個以上心血管疾病危險因素者使用他汀類藥物LDL-c控制目標<2.6mmol/L無明確心血管疾病且年齡在40歲以下，但是LDL-c>2.6mmol/L或具有多個心血管疾病危險因素考慮使用他汀類藥物LDL-c控制目標<2.6mmol/L妊娠期間禁用他汀治療

他汀類藥物使用及控制目標有明確的心血管疾病者其他降脂藥物如果甘油三酯濃度超過5.7mmol/L，可以先在生活方式干預的基礎上使用降低甘油三酯的藥物（貝特類、煙酸或魚油）治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險性無法達到降脂目標或?qū)λ』蜇愄仡愃幬餆o法耐受時，可考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）

其他降脂藥物如果甘油三酯濃度超過5.7mmol/L，可以先抗血小板治療有心血管疾病史的糖尿病患者常規(guī)使用阿司匹林作為二級預防措施最佳劑量75～150mg/d抗血小板治療有心血管疾病史的糖尿病患者阿司匹林用于一級預防可服用——高危心血管風險者（10年心血管風險>10%）大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1項危險因素者（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍└鶕?jù)臨床判斷是否服用——中危心血管風險者（10年心血管風險5%~10%）有1個或多個危險因素的中青年患者（男性<50歲或女性<60歲），或無危險因素的年齡較大患者（男性>50歲或女性>60歲）不推薦使用——心血管低風險患者（10年心血管風險<5%）男性<50歲或女性<60歲且無其他心血管危險因素阿司匹林用于一級預防可服用——高危心血管風險者（10年心血管其他抗血小板藥物對于阿司匹林不能耐受的患者，可考慮氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年其他抗血小板藥物對于阿司匹林不能耐受的患者，可考慮氯吡格雷cc第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥低血糖低血糖低血糖診斷標準低血糖診斷標準可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風險較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨使用時不導致低血糖可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌脱欠诸惖脱欠诸惖脱强赡苷T因和預防對策胰島素或胰島素促分泌劑從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少定時定量進餐如果進餐量減少，應相應減少降糖藥物劑量運動量增加運動前增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖可能誘因和預防對策胰島素或胰島素促分泌劑低血糖可能誘因和預防對策嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品低血糖可能誘因和預防對策嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射每15min監(jiān)測血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測●對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注●意識恢復后至少監(jiān)測血糖24~48h低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服15~20g糖類食品糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當減量或突然中斷治療飲食不當、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩精神刺激糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可2020年2型糖尿病治療指南課件219p治療方案（1）

對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應按以下方法積極治療：補液糾正失水，恢復腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體補液速度應先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵飲水胰島素小劑量胰島素靜脈滴注，開始以0.1U/kg/h，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.05～0.10U/kg/h治療方案（1）對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2mmol/L即可靜脈補鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀嚴重低鉀血癥時應立即補鉀，當血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療血pH在6.9以下時，應考慮適當補堿，直到上升至7.0以上

治療方案（2）3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒治療方案（2）4.去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等

5.預防

保持良好的血糖控制預防和及時治療感染及其他誘因加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識治療方案（3）4.去除誘因和治療并發(fā)癥治療方案（3）高血糖高滲綜合征以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者高血糖高滲綜合征以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯2020年2型糖尿病治療指南課件219p糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導致2020年2型糖尿病治療指南課件219p糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變心血管疾病卒中糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變心血糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病腎病是導致腎功能衰竭的常見原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風險增高顯著相關在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展糖尿病腎病是導致腎功能衰竭的常見原因糖尿病腎病的篩查糖尿病腎病的篩查糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的診斷在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當存在以下情況時應考慮非糖尿病腎病鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當存在以下情況時應考慮非糖尿病

慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學檢查的異常。

慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、糖尿病腎病的治療改變生活方式低蛋白質(zhì)飲食臨床糖尿病腎病期：蛋白質(zhì)入量為0.8g/（kg·d）腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量為0.6～0.8g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)為主控制血糖優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療，宜選用短效胰島素糖尿病腎病的治療改變生活方式糖尿病腎病的治療控制血壓目標：140/80mmHg以下降壓藥首選ACEI或ARB糾正血脂紊亂控制蛋白尿微量白蛋白尿期首選ACEI或ARB不推薦血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)的腎病患者應用ACEI或ARB透析治療和移植糖尿病腎病的治療控制血壓視網(wǎng)膜病變成人失明最常見的原因主要危險因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變成人失明最常見的原因篩查頻率無糖尿病視網(wǎng)膜病變：1～2年一次輕度病變：每年1次重度病變：每3～6個月1次妊娠婦女需增加檢查頻率觀察內(nèi)容全身指標眼部指標：視力、眼壓、房角、眼底篩查頻率糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準（2002年）NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferativediabeticretinopathy；PDR：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，proliferativediabeticretinopathy糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準（2002年）NPDR：非糖尿病黃斑水腫分級（2002年）糖尿病黃斑水腫分級（2002年）糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，應轉(zhuǎn)診到眼科激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR患者失明的風險抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進展、減少激光治療需求糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風險與病程、血糖控制不佳相關周圍神經(jīng)病變最為常見糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見類型近端運動神經(jīng)病變肌肉最常受到累及的類型局灶性單神經(jīng)病變可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)病變(DPN)最常見類型非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變糖尿病常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)糖尿病中樞神經(jīng)病變大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損失糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標準：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)绺鶕?jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標準：

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層

遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層

糖尿病性自主神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預防一般治療（血糖、血脂、血壓）定期進行篩查及病情評價加強足部護理治療對因治療對癥治療糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預防一般治療（血糖、血脂2020年2型糖尿病治療指南課件219p下肢血管病變主要是指下肢動脈病變，通常是指下肢動脈粥樣硬化病變(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)糖尿病患者發(fā)生下肢動脈病變的風險較非糖尿病患者明顯增加，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差下肢血管病變主要是指下肢動脈病變，通常是指下肢動脈粥樣硬化病2020年2型糖尿病治療指南課件219pLEAD篩查50歲以上者應常規(guī)篩查伴LEAD發(fā)病危險因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上LEAD篩查50歲以上者應常規(guī)篩查下肢動脈病變篩查流程下肢動脈病變篩查流程糖尿病性LEAD的診斷如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應該診斷LEAD運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，應該診斷LEAD如果患者靜息ABI<0.40或踝動脈壓<50mmHg或趾動脈壓<30mmHg，應該診斷嚴重肢體缺血糖尿病性LEAD的診斷如果患者靜息ABI≤0.90，無論患LEAD的Fontaine分期LEAD的Fontaine分期LEAD的治療一級預防防止或延緩LEAD的發(fā)生二級預防緩解癥狀，延緩LEAD的進展三級預防血循重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生LEAD的治療一級預防防止或延緩LEAD的發(fā)生二級預防緩解癥LEAD防治流程圖10年心血管疾病發(fā)生風險LEAD防治流程圖10年心血管疾病發(fā)生風險LEAD三級預防流程圖DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT血管成像LEAD三級預防流程圖DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共糖尿病足病糖尿病足病發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病血管病變：周圍動脈病變感染：加重糖尿病足潰瘍甚至是導致患者截肢的因素及早識別糖尿病足病高危因素并采取積極對策，至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢糖尿病足病發(fā)病因素糖尿病足病2020年2型糖尿病治療指南課件219p2020年2型糖尿病治療指南課件219p2020年2型糖尿病治療指南課件219p糖尿病足潰瘍的治療神經(jīng)性潰瘍制動減壓缺血性潰瘍解決下肢缺血（內(nèi)科治療、介入治療或血管外科成形手術）合并感染及時去除感染和壞死組織抗感染治療轉(zhuǎn)診或多學科會診指標：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等糖尿病足潰瘍的治療神經(jīng)性潰瘍制動減壓缺血性潰瘍解決下肢缺血（第四部分代謝綜合征、減重手術、糖尿病特殊情況第四部分代謝綜合征、減重手術、糖尿病特殊情況代謝綜合征代謝綜合征定義代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常（指高甘油三酯血癥和/或低高密度脂蛋白膽固醇血癥）以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴重影響機體健康的臨床征候群定義代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）MS的三個診斷標準（一）MS的三個診斷標準（一）MS的三個診斷標準（二）MS的三個診斷標準（二）代謝綜合征診斷標準2010中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)關于代謝綜合征的診斷標準(2004)具備以下4項組成成分中的3項或全部者：超重和(或)肥胖：BMI≥25kg/m2；高血糖：FPG≥6.1mmol/L(110mg/dL)及(或)2hPG≥7.8mmol/L(140mg/dL)及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP≥140/90mmHg及(或)已確認為高血壓并治療者；血脂紊亂：空腹血漿TG≥1.7mmol/L(150mg/dL)及(或)空腹HDL-C＜0.9mmol/L(35mg/dL)(男)或＜1.0mmol/L(39mg/dL)(女)2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)關于代謝綜合征的診斷標準(2013)具備以下的三項或更多：腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP≥130/85mmHg及(或)已確認為高血壓并治療者；空腹TG≥1.7mmol/L；空腹HDL-C＜1.04mmol/L以腰圍替代BMI代謝綜合征診斷標準2010中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)關代謝綜合征的防治防治目的預防臨床心血管疾病以及2型糖尿病的發(fā)生對已有心血管疾病者則要預防心血管事件再發(fā)防治措施生活方式干預個體化藥物治療代謝綜合征的防治防治目的預防臨床心血管疾病以及2型糖尿病的發(fā)2020年2型糖尿病治療指南課件219p2型糖尿病的減重手術治療2型糖尿病的減重手術治療肥胖是T2DM的常見合并癥部分肥胖伴2型糖尿病的非手術減重療法對長期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想手術療法可有效控制血糖手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制非糖尿病肥胖癥患者在接受手術治療后發(fā)生糖尿病的風險也顯著下降手術療法獲得認可2009年ADA2011年IDF2011年CDS和中華醫(yī)學會外科學分會肥胖是T2DM的常見合并癥部分肥胖伴2型糖尿病的非手術減重療手術適應證BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應證年齡在18-60歲之間，身體一般狀況較好，手術風險較低，經(jīng)生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發(fā)疾病（HbA1c>7.0%），并符合以下條件的2型糖尿病患者，可以考慮減重手術治療。BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，可慎重選擇減重手術慎選適應證BMI25.0～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性>90cm，女性>85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓。暫不推薦手術適應證BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病

減重手術的禁忌證

濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者及對代謝手術風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島β細胞功能已明顯衰竭的T2DM患者外科手術禁忌證者BMI<25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病

減重手術的禁忌證

濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾減重手術的療效判定2型糖尿病緩解標準：術后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%空腹血糖≤5.6mmol/L減重手術的療效判定2型糖尿病緩解標準：減重手術方式與療效腹腔鏡袖狀胃切除術（LaparoscopicsleevegastrictomyLSG）需要切除約80%的胃，留下“袖管”樣的長管狀胃通道，限制食物攝取，去除胃部抗腸促胰素物質(zhì)2年內(nèi)減重60%-70%，2型糖尿病的緩解率為70%。膽胰旁路術（laparoscopicbiliopancreaticdiversionBPD）手術操作極為復雜，并發(fā)癥和死亡率均較高，容易出現(xiàn)維生素、微量元素營養(yǎng)物質(zhì)，特別是蛋白質(zhì)缺乏。術后必須嚴格監(jiān)控營養(yǎng)代謝紊亂狀況，并予以補充。對于BMI≥50kg/m2的嚴重肥胖伴2型糖尿病患者可以考慮選擇此種術式減重效果好，2型糖尿病緩解率可達95%減重手術方式與療效腹腔鏡袖狀胃切除術（Laparoscopi減重手術方式與療效腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術（laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB）將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術后通過注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑術后2年2型糖尿病緩解率60%胃旁路術（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復正常隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%減重手術方式與療效腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術（laparosco減重手術的風險長期有效性和安全性有待評估減重手術的風險長期有效性和安全性有待評估減重手術的管理

術前篩選及評估內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術前評估減重手術治療在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術者應是中級及中級以上職稱的胃腸外科醫(yī)師術后管理限制總熱量保證蛋白質(zhì)的攝入，每天至少60～120g補足水分，補充維生素、微量營養(yǎng)素堅持運動術后隨訪終身隨訪減重手術的管理

術前篩選及評估內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術前評估減重糖尿病的特殊情況糖尿病的特殊情況妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術期糖尿病管理糖尿病與感染糖尿病與口腔疾病糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病的診斷2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類》。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病

（Diabetesmellitusinpregnancy）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期間的糖尿病診斷標準與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標準一致，

即空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機血糖≥11.1mmol/l妊娠糖尿病的診斷2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖妊娠糖尿病的篩查高風險妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史所有妊娠婦女：孕24-28周進行75gOGTT妊娠糖尿病的篩查高風險妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖妊娠期糖尿病的診斷標準1個以上時間點高于上述標準可確定診斷妊娠期糖尿病的診斷標準1個以上時間點高于上述標準可確定診斷計劃妊娠在糖尿病未得到滿意控制之前應采取避孕措施告知妊娠期間強化血糖控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險病史回顧糖尿病病程急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病治療情況月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史其他伴隨疾病和治療情況家庭和工作單位的支持情況妊娠評估由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師評估是否適于妊娠受孕前準備全面檢查停用口服降糖藥物，改用胰島素嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測嚴格將血壓控制在130/80mmHg以下停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強糖尿病教育戒煙計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備計劃妊娠在糖尿病未得到滿意控制之前應采取避孕措施告知妊娠期間妊娠期間糖尿病的管理盡早診斷，確診后1~2周就診1次針對性糖尿病教育飲食控制標準既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物對使用胰島素者，要根據(jù)胰島素的劑型和劑量來選擇碳水化合物的種類和數(shù)量實行少量多餐制，每日分5~6餐妊娠期間糖尿病的管理盡早診斷，確診后1~2周就診1次妊娠期間糖尿病的管理自我血糖監(jiān)測：餐前血糖，餐后1~2hPG及尿酮體。血糖控制的目標：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療尿酮陽性時，應檢查血糖血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理妊娠期間糖尿病的管理自我血糖監(jiān)測：血壓應該控制在130/80mmHg以下每3個月進行一次腎功能、眼底和血脂檢測常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其他的高危因素，應進行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制血壓應該控制在130/80mmHg以下分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠適時減少胰島素，避免低血糖糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病分娩后可以停用胰島素分娩后血糖正常者應在產(chǎn)后6周行75gOGTT終身隨訪分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠適時減少胰島素，避免低血糖糖糖尿病合并妊娠時的特殊問題視網(wǎng)膜病變在懷孕前嚴格控制血糖有適應證者可進行預防性眼底光凝治療高血壓嚴格控制血壓避免使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑糖尿病腎病輕度腎病患者可出現(xiàn)暫時性腎功能減退腎功能不全者可發(fā)生永久性損害神經(jīng)病變胃輕癱、尿潴留、對低血糖的防衛(wèi)反應差和體位性低血壓心血管病變有懷孕愿望的糖尿病婦女的心功能應該達到能夠耐受運動試驗的水平糖尿病合并妊娠時的特殊問題視網(wǎng)膜病變在懷孕前嚴格控制血糖有適兒童和青少年糖尿病我國以1型為主，約占90%2型糖尿病呈明顯上升趨勢常可見特殊類型糖尿病兒童和青少年糖尿病我國以1型為主，約占90%臨床表現(xiàn)起病較急典型者有三多一少癥狀不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力，遺尿，食欲可降低約20%~40%的患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診治療原則需終生依賴外源性胰島素替代治療計劃飲食，控制總熱量；均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)；定時定量，少量多餐運動治療心理治療和教育加強血糖的自我監(jiān)測每2~3個月復查1次1型糖尿病臨床表現(xiàn)起病較急典型者有三多一少癥狀不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)兒童和青少年1型糖尿病控制目標（ADA標準）注意：1.血糖控制應權衡利弊，實行個體化，低血糖風險較高或尚無低血糖風險意識的兒童患者可適當放寬標準；2.當餐前血糖和HbA1c之間出現(xiàn)矛盾時，則應考慮加用餐后血糖值來評估。兒童和青少年1型糖尿病控制目標（ADA標準）注意：1.血糖控2型糖尿病臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童不易發(fā)生酮癥酸中毒部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下治療原則健康教育飲食治療維持正常發(fā)育和標準體重、糾正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細胞的負擔運動治療飲食和運動治療2~3個月，若血糖仍未達標者，可使用口服降糖藥或胰島素治療自我血糖監(jiān)測控制目標：空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c盡可能控制在7.0%以下定期隨訪2型糖尿病臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童不易發(fā)生酮癥酸中2型糖尿病的篩查高危因素超重（相對于同性別、年齡人群，體質(zhì)指數(shù)超過85個百分點）合并以下任意2項指標：家族史；高風險種族；胰島素抵抗相關表現(xiàn)（黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等）；母親懷孕時有糖尿病史或診斷為妊娠期糖尿病年齡10歲或青春期（如果青春期提前）。篩選頻率每隔3年篩選一次2型糖尿病的篩查高危因素老年糖尿病指年齡≥60歲（WHO界定>65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病者我國≥60歲人群糖尿病患病率20.4%治療目標：減少大血管和微血管并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量和預期壽命老年糖尿病指年齡≥60歲（WHO界定>65歲）的糖尿病患者，老年糖尿病特點2型糖尿病是主要類型患者基本狀況、病情對治療的預期以及預期生存期差異很大患者自我管理能力下降，應關注治療的風險、用藥依從性慢性并發(fā)癥、伴發(fā)疾病常見，應進行全面細致的并發(fā)癥篩查老年糖尿病特點2型糖尿病是主要類型老年糖尿病特點急性并發(fā)癥臨床癥狀不典型，易誤診或漏診對低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無癥狀性低血糖及嚴重低血糖，會加重老年糖尿病患者的認知障礙，誘發(fā)嚴重心腦血管事件可伴有多種代謝異常，部分同時罹患腫瘤或其它伴隨疾病老年糖尿病特點急性并發(fā)癥臨床癥狀不典型，易誤診或漏診老年糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥高血糖高滲綜合征、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸酸中毒死亡率明顯高于一般成人慢性并發(fā)癥心腦血管病變是致殘、致死的主要原因常常病變嚴重，癥狀輕老年綜合征認知障礙、抑郁、跌倒等癥候群，成為控制糖尿病的障礙鼓勵功能恢復訓練、合理選擇藥物老年糖尿病的并發(fā)癥急性并