教學(xué)查房-感染性休克

多器官功能障礙綜合征(MODS)

——疾病查房

急診科CaserecordsoftheDrumTowerhospital病例介紹（—）患者，女性，84歲因“右眼腫痛3天，呼吸困難、神志不清1天”入院發(fā)病前概況既往史：既支氣管哮喘20余年，下肢關(guān)節(jié)10余年，高血壓10余年入院查體入院時患者神志昏迷，GCS評分3分，右眼眼疾，瞳孔不規(guī)則，對光反射無，左側(cè)瞳孔5.0mm，對光反射靈敏，皮膚鞏膜無黃染，口唇面色蒼白，經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)通氣，模式PCV。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無怒張，頸抵抗明顯，胸廓呈桶狀胸，兩肺呼吸音粗，可聞及少量哮鳴音，心律齊，雙下肢無浮腫，肢端冰冷，甲床發(fā)紺，留置導(dǎo)尿，尿量無。測T39.2℃P142次／分，R20次／分Bp98/56mmHg（多巴胺、去甲腎上腺素維持下），氧飽和度測不出輔助檢查血氣分析：PH:7.198，PO2:120.1mmHg，PCO2:47.2mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1mmol/l,乳酸12.4mmHg，鈣1.7mmol/l提示代酸生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶2077IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶11102IU/L，白蛋白27.8g/L，尿素氮21.15mmol/l，肌酐332umol/l提示肝功能損害血常規(guī)：WBC53.3*10-9/L，血小板計數(shù)：73*10^9/L，血紅蛋白79g/L提示感染較重B型利鈉肽(BNP)：大于5000pg/ml，提示存在心臟功能差PTS：凝血酶原時間28.5s，部分凝血酶原時間APTT:72.5s，纖維蛋白原21.66g/l血清降鈣素原(PCT)：大于100mg/ml，C－反應(yīng)蛋白（CRP）273mg/l心梗系列：肌鈣蛋白I5mg/ml提示心肌損害，輔助檢查X線：兩肺未見明顯實質(zhì)性病變，主動脈弓壁鈣化，心影不大，兩側(cè)肋膈角尚清。心超：心電圖:竇性心動過速，部分ST-T波改變?nèi)朐涸\斷1、感染性休克：敗血癥？2、多器官功能衰竭綜合征3、支氣管哮喘4、電解質(zhì)紊亂5、低蛋白血癥MODS的定義指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、外科大手術(shù)和病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24小時后，同時或序貫發(fā)生兩個或以上臟器功能障礙以至衰竭，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。此綜合征在概念上強(qiáng)調(diào):1.原發(fā)的致病因素是急性的，繼發(fā)的受損器官遠(yuǎn)離原發(fā)損害部位。2.原發(fā)損害和MODS有時間間隔（>24hr）。3.受損器官原來功能基本正常。4.各受損器官功能損害程度可以不同步，器官功能障礙是多發(fā)的、進(jìn)行性的、是個動態(tài)的過程。病因

①嚴(yán)重感染

②休克③心肺復(fù)蘇后④嚴(yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

MODSSIRSMOF一、全身炎癥反應(yīng)失控：MODS發(fā)生基礎(chǔ)

全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥

創(chuàng)傷

感染

傷后12-36h發(fā)生先出現(xiàn)呼吸功能不全感染性休克、器官功能不全全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS

（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）血培養(yǎng)：陰性陽性

全身性感染內(nèi)毒素血癥菌血癥嚴(yán)重多發(fā)傷，多處骨折大面積燒傷，大手術(shù)、低血容量性休克/延遲復(fù)蘇肺內(nèi)感染50%腹腔內(nèi)膿腫40%創(chuàng)面感染腸源性感染急診處理MODS治療

控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療循環(huán)腎臟

MAP↓43mmHgLAC↑6.5mmol/LDA、NE腹膜炎體征尿量減少

Cr267umol/L

?SvO2CVP腹部感染性休克、急性腎功能不全休克！The12thhour液體復(fù)蘇后Lac3.5mmol/LMAP78mmHgcvp15mmHgSvO2？補(bǔ)液量4000

ml，其中包括40g蛋白，800ml血漿。補(bǔ)液后尿量平均大于50ml/h左右，停用血管活性藥物。復(fù)蘇目標(biāo)？The24thhoursevereSIRS及器官功能損害加重severeSIRS：T38.5℃（腋下）HR110bpmWBC1.38×109/L，N78.2%急性腎功能衰竭：Cr235umol/L，尿量小于25

ml/h持續(xù)CRRT治療兩天1用藥3d編號抗生素劑量用法給藥方式1泰能1.0q6hi