心電圖基礎(chǔ)：心律失常分析與梯形圖解應(yīng)用

心律失常分析方法

一、心律失常心電圖描記中應(yīng)注意的問題

（一）選擇P波清楚的1-2個導(dǎo)聯(lián)加做較長描記

1.導(dǎo)聯(lián)選擇

辨認(rèn)P波是心律失常分析的關(guān)鍵一般情況下Ⅱ?qū)?lián)及V1導(dǎo)聯(lián)為反映心房電活動最清楚導(dǎo)聯(lián),同時Ⅱ?qū)?lián)有助逆行P-波的識別,V1導(dǎo)聯(lián)有助室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性異位搏動的鑒別,所以這兩個導(dǎo)聯(lián)是心律失常分析最常選用的導(dǎo)聯(lián)。（二）附加試驗

增加迷走神經(jīng)張力

如Valsava動作、按壓頸動脈竇試驗等有助暴露被掩蓋的心房活動、鑒別心動過速。

竇性心動過速迷走神經(jīng)張力增加，心率逐漸減慢；

房室折返和房室結(jié)折返性心動過速可轉(zhuǎn)為竇性心律或無變化；

房性陣發(fā)性心動過速房率不變，可出現(xiàn)房室阻滯，暴露異位P波（頻率＜250bpm）；

心房撲動（2：1傳導(dǎo)）增加迷走神經(jīng)張力可使室率減慢（抑制房室傳導(dǎo)），使隱藏在QRS中的F波顯現(xiàn)。

二、心律失常的分析方法

一份較為復(fù)雜的心律失常心電圖，臨床上一般采取“粗讀”、“細(xì)量”二步驟。在掌握其特征（心房波、心室波的起源；頻率、節(jié)律；及二者關(guān)系）基礎(chǔ)上結(jié)合臨床和動態(tài)分析寫出心律失常的心電圖診斷。對于復(fù)雜的心律失常心電圖為進一步加以說明可畫出梯形圖解。

有沒有P波或f(F)波，如有P波應(yīng)初看其形態(tài)（頻率、節(jié)律情況）。

QRS波群是否寬大畸形、形態(tài)是否相同、大概頻率、節(jié)律情況。初看P與QRS關(guān)系。有無提前或延遲出現(xiàn)的心搏。通過粗讀，對比較簡單的心律失常即可做出診斷，對復(fù)雜的心律失常做到初步了解。

“粗讀”需注意下列四點：“細(xì)讀”

“細(xì)讀”即是在粗讀的基礎(chǔ)上對P波、QRS波群及P與QRS的關(guān)系逐個做認(rèn)真的分析和測量，并對提前、延遲或反常出現(xiàn)的心搏加以具體分析。

(一)心房波分析

心房波是指各種激動源引起的心房除極波。包括P波和f(F)波，即正常的竇性P波、房性異位P′波和交界區(qū)、心室逆行除極心房的P-波，心房顫動的f波、心房撲動的F波。心房波分析是分析各導(dǎo)聯(lián)心房波的形態(tài)并結(jié)合頻率和規(guī)律，來確定心房激動的起源。1.有P波

應(yīng)依P波形態(tài)并結(jié)合頻率和節(jié)律明確是竇性還是異位P′波,并初步分析異位P′波的起源

P波為直立P波

是竇性P波的特征，同時也見于起源于右心房上部的異位P′波。后者與竇性P波形態(tài)不同，但常需要多導(dǎo)聯(lián)分析方有助鑒別。P波直立時

在鑒別診斷中還應(yīng)注意下列兩點

①竇性P波一般形態(tài)相同，但有時在生理或病理情況下竇性P波形態(tài)可出現(xiàn)一過性動態(tài)改變。

②當(dāng)P波頻率為160bpm時,很難從心電圖上區(qū)別竇性還是房性心動過速此時按壓頸動脈竇或眼球有助鑒別，陣發(fā)性房性心動過速房率不變或突然轉(zhuǎn)為竇性心律；

竇性心動過速則逐漸減慢，停止壓迫后又逐漸恢復(fù)到原有速率。

如為竇性P波，還應(yīng)依頻率、節(jié)律進一步明確：竇性心動過速、過緩、不齊、停搏、竇房阻滯等。在分析竇性P波長間歇中應(yīng)注意識別未下傳房性早搏引起的長間歇（注意ST段和T波是否有變形）。

如為房性P′波，應(yīng)進一步依形態(tài)、頻率、節(jié)律明確：是房性早搏（心動過速）、還是房性逸搏（心律）、是單源還是多源。逆行P-波

1）逆行P-波的起源：

多為起源于心房下部、房室交界區(qū)或心室。三者鑒別依賴于P波與QRS關(guān)系。P-與QRS有密切傳導(dǎo)關(guān)系：

P-位QRS前

多起源于室上性：PR＞0.12s多起源于心房（房室傳導(dǎo)），PR＜0.12s，多起源于交界區(qū)（PR間期代表逆?zhèn)餍姆颗c前傳心室的時差）。

P-位于QRS之后

多起源于交界區(qū)或心室（室房逆?zhèn)鳎渴艺鄯敌孕膭舆^速時可為旁路逆?zhèn)鳎?。但少?shù)情況下逆行P-波位于QRS前亦可為室房逆?zhèn)?，如?慢型房室結(jié)折返性心動過速、持續(xù)性反復(fù)性交界性心動過速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可見起源于心房下部的房性心動過速（伴生理性三度房室阻滯），還應(yīng)具體分析，必要時應(yīng)做電生理檢查。3)逆行P-波性質(zhì)的判定：

明確其起源后，還應(yīng)進一步依頻率和節(jié)律明確其屬性，如起源于心房：是房性早搏?心動過速?逸搏?逸搏心律等。2.P波消失、出現(xiàn)f(F)波

f波大小、形態(tài)、間距不等，頻率在350-600bpm；RR間期絕對不等。F波大小、形態(tài)、間距相同，頻率常在250-400bpm，心室頻率和節(jié)律取決于房室傳導(dǎo)比例。但f波需和干擾偽差波鑒別3.心房波消失

即無P波也無f(F)波，臨床常見竇性停搏、三度竇房阻滯、心房靜止、竇-室傳導(dǎo)（高鉀血癥）。（1）隱藏的P波：1）P波重于QRS波群的特點：

可使QRS波群的形態(tài)發(fā)生一些變化，如增高、變低、初始出現(xiàn)假“q波”、“δ波”，終末出現(xiàn)假“s波”、“r′波”等。極易被忽略，認(rèn)真與發(fā)作前QRS對照分析有助明確。如有食管導(dǎo)聯(lián)更易發(fā)現(xiàn)（食管導(dǎo)聯(lián)P波明顯）。臨床常見于房室結(jié)折返性心動過速、等頻干擾性房室脫節(jié)（P重在QRS中時）、交界性逸搏心律時。2）P波重于T波的特點：

可使T波變?yōu)?/p>