急診低溫治療方法的評價與選擇

急診常用低溫治療方法

-評價與選擇長征醫(yī)院急救科管軍利益沖突聲明本人與幻燈片中提到的任何設(shè)備的供應商沒有個人經(jīng)濟往來。2管軍急診低溫治療的適應證明確有效心搏驟停后綜合征并發(fā)昏迷患者，特別是室顫患者可能有效中度顱腦外傷，特別是顱內(nèi)壓升高者缺血性腦中風患者急性心肌梗死3管軍低體溫的并發(fā)癥寒顫心動過緩，低心排量，低血壓藥物代謝減慢低鉀、低鎂血癥凝血功能障礙免疫功能受抑制高血糖癥（胰島素敏感性降低）利尿嚴重心律失常（通常體溫<30℃）4管軍理想的降溫方法降溫速度快，能盡快達到目標治療溫度降溫和維持低溫相對平穩(wěn)易于安裝，便于攜帶，易于使用安全性好經(jīng)濟，性價比高5管軍臨床開展/研究的降溫方法體表降溫，可帶溫度反饋控制冰毯、冰袋、冰帽、冰罩侵入性降溫方法冰鹽水輸注血管內(nèi)降溫體腔冰水灌洗體外回路降溫頭顱重點降溫6管軍冰袋降溫冰袋放置在頭、頸、體、四肢等簡單、方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)降溫效果差溫度控制效果差7管軍帶溫度反饋控制的冰毯、冰衣接觸面積增大降溫速度加快，1.2℃/Hr溫度控制的平穩(wěn)度改善仍容易造成過低體溫攜帶不便8管軍組合式冰板（EmcoolPads）冰板內(nèi)含鹽水和石墨，改善導熱性冰板接觸面帶有自身粘附性預先冷凍儲藏在保溫箱內(nèi)，預冷至0℃。根據(jù)體型將塊狀冰板組合，充分擴大接觸面積攜帶方便，無需能源降溫速率可達3.3℃/Hr適用于現(xiàn)場誘導階段9管軍EMCOOLSPads（Austria）10管軍循環(huán)冰水浸沒-ThermoSuitSystem37min11管軍循環(huán)冰水浸沒-ThermoSuitSystem在特殊裝置內(nèi)，循環(huán)的冰水直接流過全身降溫速度快，可達3℃/Hr以上可能設(shè)備龐大，安裝麻煩，不利于現(xiàn)場啟動可能影響其他治療性措施容易體溫過低（13/24患者低過32℃）12管軍體表降溫的共性問題體表降溫的效率與接觸面積及BMI有關(guān)按單位面積計算，頸部降溫效率最高，是胸腹部的2倍。其次腹股溝。對抗寒顫是強化體表降溫效率的關(guān)鍵，35℃是個寒顫誘發(fā)點臨床實踐提示非意愿性過低溫很常見13管軍4℃冰鹽水/林格式液輸注便宜、有效、容易獲得降溫效果與輸注速度和控制寒顫有關(guān)。需建立大靜脈通道按30分鐘輸注30mL/Kg，降溫速率達3.4℃/Hr也有方案應用在30分鐘內(nèi)輸注2000mL。短時間應用未發(fā)現(xiàn)肺水腫、對心功能、中心靜脈壓和電解質(zhì)平衡造成影響。誘導降溫速度快，但不容易維持溫度的穩(wěn)定。14管軍輸注冰鹽水/林格氏液的缺點在發(fā)熱的危重患者，效果并不明顯。很多患者受限于輸液速度和量心功能不全患者腦水腫患者腎功能不全患者電解質(zhì)平衡可能受到干擾15管軍臨床研究結(jié)果回顧性研究：美國北卡州夏洛特市551例院前心肺復蘇成人患者，208例（38.4%）接受冰鹽水低溫復蘇。結(jié)果ROSC率達36.5%，顯著優(yōu)于常溫組26.9%（p=0.018），出院存活率沒有差異。前瞻性研究，室顫復蘇后患者，118例院前接受2L冰林格氏液，體溫降低0.8℃。116例入院后降溫。兩者預后無顯著差異。Garrett.Resuscitation2011Bernard。Circulation201016管軍血管內(nèi)溫度控制系統(tǒng)插入中心靜脈的導管內(nèi)有可循環(huán)的被精確控溫的鹽水直接測血溫，利用反饋機制極其精確控制溫度降溫速度較快，1.1+/-0.4/Hr。溫度控制最穩(wěn)定（不易造成體溫過低和復溫過快）容易出血、感染、血栓形成不易搬動，不適用于現(xiàn)場搶救價格昂貴17管軍血管內(nèi)溫度控制系統(tǒng)18管軍緊急體外循環(huán)降溫中心靜脈置管，血引入體外回路進行冷熱交換。降溫速度快，從38℃-33℃需要41+/-17分鐘，而血管內(nèi)裝置則需要126+/-37分鐘。（豬，85-101Kg）急診安裝大約30分鐘（文獻報道推算）。控溫降溫速度和維持溫度的能力強需要穿刺置入粗的導管增加出血、感染和血栓形成機會19管軍鼻咽部降溫鼻咽部比鄰顱底、腦干、頸部動靜脈血管叢方法冷空氣噴射高揮發(fā)氟碳噴射咽部放置冰囊（含循環(huán)冰鹽水）20管軍高揮發(fā)氟碳鼻咽噴射21管軍高揮發(fā)氟碳鼻咽噴射（RhinoChill）腦溫降低速度快，2.4℃/Hr便于攜帶，操作簡單無需能源，便于現(xiàn)場誘導低溫鼻粘膜有輕微病變氟碳的環(huán)境安全性和生物安全性有待長期驗證價格昂貴22管軍PRINCE研究（2010，Circulation）鼓膜溫度23管軍咽部放置冰囊日本猴，12分鐘心搏驟停在復蘇同時放置咽部冰囊。30