常見心電圖的診治課件

ICU常見心電圖診治

范杰赤峰市醫(yī)院1編輯版pptICU常見心電圖診治

范杰1編輯版ppt正常心電圖常見異常心電圖心律失常的急診處理2編輯版ppt正常心電圖2編輯版ppt

一、正常心電圖3編輯版ppt3編輯版ppt心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖4編輯版ppt心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖4編輯版ppt（一）心電圖導(dǎo)聯(lián)5編輯版ppt（一）心電圖導(dǎo)聯(lián)5編輯版ppt6編輯版ppt6編輯版ppt7編輯版ppt7編輯版ppt（二）心電圖各波段的組成與命名8編輯版ppt（二）心電圖各波段的組成與命名8編輯版ppt心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖9編輯版ppt心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖9編輯版ppt心電圖紙定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec

每1大格＝0.2sec10編輯版ppt心電圖紙定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV1心率快速估算法（

300÷大格個數(shù)）

（1500÷小格個數(shù)）一個RR間期大格(5小格)數(shù)心率

1300

2150

3100

475

560

65011編輯版ppt心率快速估算法（300÷大格個數(shù)）

第一步:找“P”波找有沒有“P”波,即是否存在?

如有“P”波-----是否按規(guī)律出現(xiàn)?頻率?

“P”波波型特點是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。

時間:﹤0.12s

振幅：肢導(dǎo)聯(lián)﹤0.25mv胸導(dǎo)聯(lián)﹤0.20mv

Ptfv1＞-0.04mm·s12編輯版ppt第一步:找“P”波找有沒有“P”波,即是否存在?

13編輯版ppt13編輯版ppt

第二步:看PR間期正常值：0.12—0.20S14編輯版ppt

第二步:看PR間期正常值：0.12—0.20S第三步:看qRs波1.qRs波有沒有,是否存在?

如有qRs波-----是否按規(guī)律出現(xiàn)?P波與qRs波關(guān)系如何,是否恒定?2.看qRs波波型特點是否符合正常：

肢導(dǎo)聯(lián)特點，看心電軸是否正常

,有無左偏右偏幻燈片

胸導(dǎo)聯(lián)特點，V1V2rS型,V5V6qRs型有無異常Q波3.時間:正常為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s

振幅：aVR的R波一般不超過0.5mV。

aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。

I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。15編輯版ppt第三步:看qRs波1.qRs波有沒有,是否存在?

第四步:看ST段有否偏移？正常多為一等電位線

ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST壓低：＜0.05mv16編輯版ppt第四步:看ST段有否偏移？正常多為一等電位線

S第五步:看T波方向：多與QRS波群主波方向一致，

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，若V1T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下振幅：多

1/10R

17編輯版ppt第五步:看T波方向：多與QRS波群主波方向一致，1第六步:看QT間期從Q波起點至T波終末代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間

正常：0.32—0.44s18編輯版ppt第六步:看QT間期從Q波起點至T波終末代表心室肌除極和復(fù)

二、常見異常心電圖19編輯版ppt19編輯版ppt（一）心房、心室肥大右心房肥大P波高尖，又稱為“肺型P波，肢體導(dǎo)聯(lián)P波電壓≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最明顯。20編輯版ppt（一）心房、心室肥大右心房肥大P波高尖，又稱為“肺型P波，肢左心房肥大P波增寬且常呈雙峰型，又稱為“二尖瓣型P波”。Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，P波時間≥0.12s，P波頂端常有切跡呈雙峰狀，兩峰間距≥0.04s。21編輯版ppt左心房肥大P波增寬且常呈雙峰型，又稱為“二尖瓣型P波”。Ⅰ左心室肥大QRS波群高電壓胸導(dǎo)聯(lián)：RV5>2.5mV；RV5＋SV1>4.0mV（男）或>3.5mV（女）。

肢體導(dǎo)聯(lián)：RⅠ>1.5mV；RaVL>1.2mV；RaVF>2.0mV；RⅠ＋RⅢ>2.5mV。心電軸左偏。QRS波群時間延長：0.10～0.11s，一般仍<0.12s。ST-T改變：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段可呈下斜型壓低達0.05mV以上，T波低平、雙向或倒置。在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)（如V1導(dǎo)聯(lián)）則可見直立的T波。當QRS波群電壓增高且伴有ST-T改變時，稱為左心室肥大伴勞損。22編輯版ppt左心室肥大22編輯版ppt23編輯版ppt23編輯版ppt右心室肥大右心室高電壓：V1導(dǎo)聯(lián)中R/S≥1，V5導(dǎo)聯(lián)中R/S≤1或S波比正常加深；aVR導(dǎo)聯(lián)中R/S或R/Q≥1。RV1＋SV5>1.05mV（重癥>1.2mV）；RaVR>0.5mV。心電軸右偏≥90°。ST-T改變：右胸導(dǎo)聯(lián)（V1，V2）ST段壓低，T波倒置，稱右心室肥大伴勞損。24編輯版ppt右心室肥大24編輯版ppt25編輯版ppt25編輯版ppt（二）心律失常26編輯版ppt（二）心律失常26編輯版ppt1、竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性靜止病態(tài)竇房結(jié)綜合癥27編輯版ppt1、竇性心律失常竇性心動過速27編輯版pptP波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R間期：0.14s每個P波都有相關(guān)QRS波同一導(dǎo)聯(lián)P-P間距相差：0.08s；心率：72次/分28編輯版pptP波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R間病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）明顯而持久的竇性心動過緩（心率<50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)阻滯；明顯的竇性心動過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱為心動過緩過速綜合癥如病變同時波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，此即稱為雙結(jié)病變。29編輯版ppt病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）明顯而持久的竇2、期前收縮又稱過早搏動，簡稱早搏。是在竇房結(jié)尚未發(fā)出激動之前低位起搏點搶先發(fā)出激動控制心房及/或心室的活動。根據(jù)異位起搏點部位的不同，可分為房性、房室交界性、室性早搏。偶發(fā)早搏：<5次/min或<30次/h頻發(fā)早搏：≥5次/min或≥30次/h二聯(lián)律：1個竇性激動+1個早搏,連續(xù)3次或以上三聯(lián)律：2個竇性激動+1個早搏,連續(xù)3次或以上30編輯版ppt2、期前收縮又稱過早搏動，簡稱早搏。是在竇房結(jié)尚未發(fā)出激動之聯(lián)律間期與代償間歇聯(lián)律間期：異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。

代償間歇：由于異位搏動提前出現(xiàn)替代了一個正常的竇性搏動，而在異位位搏動之后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇。代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇﹤2個正常心動周期代償間歇完全：聯(lián)律間期+代償間歇=2個正常心動周期聯(lián)律間期代償間歇31編輯版ppt聯(lián)律間期與代償間歇聯(lián)律間期：異

房性早搏1、提前出現(xiàn)的P′波，形態(tài)與竇性P波稍有差別；2、P′—R間期≥0.12S；3、P′波后的QRS波多正常；4、P′后代償間歇多不完全（即P′波前后的P-P間期之和<2個竇性PP間期）32編輯版ppt房性早搏1、提前出現(xiàn)的P′

室性早搏1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12秒2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波3、ST段、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇33編輯版ppt室性早搏1、提前出現(xiàn)的QR34編輯版ppt34編輯版ppt房室交界性早搏提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出現(xiàn)在QRS波之前（P”-R<0.12s）,也可出現(xiàn)在QRS波之后(R-P”<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代償間歇多數(shù)完全。P”35編輯版ppt房室交界性早搏提前出現(xiàn)的QR3、異位性心動過速定義：

異位性心動過速是異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的異位心律（連續(xù)3個或更多）。分類：陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室性心動過速非陣發(fā)性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速36編輯版ppt3、異位性心動過速定義：36編輯版ppt陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）1.連續(xù)3次或3次以上的QRS波群，頻率（心室率）>160次／分，節(jié)律規(guī)則。2.QRS波群形態(tài)、時間正常3.如能判別P’的形態(tài)，及P’-R間期或R-P’間期，則可鑒別是房室折返性心動過速（AVRT)、房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT）、房性心動過速（AT）。37編輯版ppt陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）1.連續(xù)3次或房室折返性心動過速：是指在房室之間正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)之外，尚存在多余的旁道，這種多余的旁道在某些因素影響下，形成一種心房和心室都參與的環(huán)形大折返的心動過速。房室結(jié)折返性心動過速:是由房室結(jié)內(nèi)或周圍存在傳導(dǎo)速度不同的兩條徑路造成的折返激動所致，在多數(shù)患者中并不伴有器質(zhì)性心臟病，38編輯版ppt房室折返性心動過速：是指在房室之間正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)之外，尚存在39編輯版ppt39編輯版ppt房性心動過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部40編輯版ppt房性心動過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aV陣發(fā)性室性心動過速心室率一般為140～220次/分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時限≥0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離常可見到心室奪獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)41編輯版ppt陣發(fā)性室性心動過速心室率一般為140～2aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程圖(2008)42編輯版pptaVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程圖(2008)42編輯版p非陣發(fā)性心動過速實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。交界性的頻率為70～130次/分，室性的頻率為60～100次/分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然。43編輯版ppt非陣發(fā)性心動過速實際上是加速了的房性、交界尖端扭轉(zhuǎn)性室速寬大的QRS波群伴有多種形態(tài)R-R間期的改變電軸看起來象圍著等電位線扭曲。識別這種形式的心律失常很重要，因為引起這種心律失常的原因在很多情況下是可以逆轉(zhuǎn)的，如心臟輕度阻滯、低鉀或低鎂、藥物的影響（如三環(huán)類抗抑郁藥過量）、先天性長QT間期綜合癥、其它原因引起的QT間期延長（如缺血性心臟病））44編輯版ppt尖端扭轉(zhuǎn)性室速4、撲動與顫動心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動45編輯版ppt4、撲動與顫動心房撲動45編輯版ppt

心房撲動1.P波消失，代之以240～350次／分，形態(tài)、間距及振幅均相同的鋸齒波（F波）（撲動波）；2.QRS波群規(guī)律或不規(guī)律出現(xiàn)，房室傳導(dǎo)比例多為2：1～6:1；3.心電圖無明確的基線。心房撲動（呈2∶1下傳）46編輯版ppt心房撲動1.P波47編輯版ppt47編輯版ppt心房顫動1.P波消失，代之以大小不同，形態(tài)各異、間隔不齊的f波，頻率350～600次／分。2.QRS形態(tài)多為正常，QRS間距極不規(guī)則。3.可伴不完全性房室傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯（此時心室率40～60次／分）。48編輯版ppt心房顫動1.P49編輯版ppt49編輯版ppt心室撲動與顫動心室撲動1.QRS波群和基線消失，出現(xiàn)連續(xù)、規(guī)則的撲動波，呈正弦型2.頻率180～250次／分心室顫動1.QRS波群和基線消失，代之以連續(xù)、及不規(guī)則、高低不等的顫動波。2.顫動波頻率250～500次／分。50編輯版ppt心室撲動與顫動心室撲動50編輯版pp4、傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等）。房室傳導(dǎo)阻滯按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：為竇性沖動自心房傳至心室的時間延長（全部下傳）Ⅱ度：為竇性沖動中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：為竇性沖動均不能下達心室（完全性）51編輯版ppt4、傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳Ⅰ度AVB：1.P-R間期≥0.21秒（成人），或0.18秒（兒童）2.每個P波后均有QRS波群，形態(tài)正常。3.前后兩次心電圖P-R間期差距>0.04秒52編輯版pptⅠ度AVB：1.PⅡ度Ⅰ型AVB（文氏現(xiàn)象、莫氏Ⅰ型）1.P-R間期依次逐漸延長，直至發(fā)生一個P波未下傳，心室搏脫落，以后再次周期性重復(fù)。2.脫落后的R-R間期最長，以后R-R間期逐漸縮短。3.長R-R間期小于兩個短R－R間期之和。4.P-P間期規(guī)則相等。53編輯版pptⅡ度Ⅰ型AVB（文氏現(xiàn)象、莫氏Ⅰ型）1.P-R間期依次Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅱ型）1.P-R間期固定不變，周期性出現(xiàn)P波未下傳，心室搏脫落現(xiàn)象。2.P-R間期可在正常范圍，也可延長或縮短。3.房室傳導(dǎo)比例2:1、3:2或4：34.R-R間距規(guī)則，長R-R間期等于短R-R間期的兩倍。54編輯版pptⅡ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅱ型）1.P-R間期固定不Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）1.P波與QRS波群完全失去固定關(guān)系。2.P-P間期固定，R－R間期固定，心房率>心室率。3.心室率在30～45次／分。QRS波群可以是室上性的，也可以是室性的。55編輯版pptⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）1.P波與QRS波群完

左束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）（1）QRS時限≥0.12s；（2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，V1,2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無S波，心電軸有不同程度的左偏趨勢；（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。56編輯版ppt左束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）（1）QRS右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）（1）QRS波群時限≥0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波形；（3）V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。57編輯版ppt右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）（1）QRS波群時限≥三、心律失常的急診處理58編輯版ppt58編輯版ppt(一)室上性心動過速的處理興奮迷走神經(jīng)深呼吸、刺激咽喉、按摩頸動脈竇、壓迫眼球藥物治療

AVNRT、O－AVRT：首選ATP、異搏定、其次心律平，有心功能不全首選西地蘭A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首選胺碘酮，無器質(zhì)性心臟病：心律平、普魯卡因酰胺

房性心動過速：主要以控制心室率為主：β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃，轉(zhuǎn)復(fù)：Ⅰc、Ⅲ類成功率40-60%同步直流電擊復(fù)律

功率為50～200焦耳。注意有洋地黃中毒者不宜用。5