女性冠心病的特點(diǎn)與防治

女性冠心病的特點(diǎn)與防治主講人：鄭勇主任醫(yī)師2022.11.24第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。心血管疾病男女有別心臟病流行病學(xué)概況冠心病臨床表現(xiàn)的性別差異危險(xiǎn)因素的性別差異女性冠心病的預(yù)后及預(yù)防第二頁(yè)，共二十七頁(yè)?！按嗳醢?，你的名字是女人〞——莎士比亞隨著工業(yè)化的進(jìn)一步開(kāi)展和預(yù)期壽命的延長(zhǎng),心血管病發(fā)病率和死亡率有所下降趨勢(shì)，但女性心血管疾病的負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重在美國(guó),有3820萬(wàn)女性心血管疾病患者(占34%)。在人口超過(guò)13億的中國(guó),年齡35～74歲的女性血脂異常和高血壓患病率分別為53%和25%。心血管疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益增大,2006年美國(guó)因心血管疾病失去工作能力和衛(wèi)生保健的花費(fèi)為4030億美元,而同期,癌癥的花費(fèi)為1900億美元,為此2007年AHA再次在1999年、2004年根底上修訂了循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的女性心血管疾病預(yù)防。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。女性心臟病流行病學(xué)狀況心血管疾病是全球各人種婦女致殘和死亡的最常見(jiàn)病因隨著人們對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制、高危因素的認(rèn)識(shí)和防治手段提高,冠心病發(fā)病率和死亡率呈逐年下降的趨勢(shì)。這種趨勢(shì)似乎在男女之間表現(xiàn)并不平衡。YusufS,ReddyS,OunpuuS,etal.Globalburdenofcardiovasculardiseases:partI:generalconsiderations,theepidemiologictransition,riskfactors,andimpactofurbanization.Circulation,2001,104(22):2746-2753.第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。女性心臟病發(fā)病率狀況女性冠心病發(fā)病率較男性偏低。從發(fā)病年齡看,45歲以前女性冠心病患病率顯著低于男性,45歲以后女性患病率逐年增高,至60歲時(shí)男女患病率之比已無(wú)明顯差異。女性發(fā)病年齡比男性普遍高。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)女性初發(fā)冠心病時(shí)間較男性平均晚10年,出現(xiàn)心肌梗死或猝死等嚴(yán)重事件較男性晚20年.小于65歲女性每年約有2萬(wàn)人死于冠心病，其中1/3小于55歲美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)的資料,在729000例心臟性死亡者中,女性的猝死率從1989年的38%升至1999年的47%,女性在到達(dá)醫(yī)院前猝死者多于男性(52%對(duì)42%〕HurstW.Theheart,arteriesandveins[M].10thed.NewYork:McGrawHill,2002.84-96.第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。2006年中國(guó)人群心血管病死亡率第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。我院2002—2022年因冠心病行介入治療人數(shù)2002年—2022年因冠心病行PCI術(shù)男女總?cè)藬?shù)為17444人，其中男：13002；女：4442。2002年因冠心病行PCI術(shù)男女總?cè)藬?shù)為955人。其中男性745人；女性210人2007年因冠心病行PCI術(shù)男女總?cè)藬?shù)為4054人，其中男性3026人；女性1028人。第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。安貞醫(yī)院冠心病PCI治療統(tǒng)計(jì)一覽第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。女性冠心病現(xiàn)狀易被漏診癥狀不典型女性冠造檢查冠脈異常率低于有相似癥狀的男性患者吸煙,酗酒等危險(xiǎn)因素較男性較少，易忽視此方面損害第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。冠心病臨床表現(xiàn)的性別特征女性臨床病癥很多不典型，一般表現(xiàn)為胸悶、緊張或胸部壓榨感。其他病癥往往不明或疑似其他疾病，如頭暈、不明原因的停經(jīng)、腹痛、腹脹、肩背部不適等。老年人較少合并出汗及肩背痛等；年輕女性較常合并惡心，頸、背、下頜疼痛。如按典型病癥診斷，將遺失65％冠心病的女性男性臨床表現(xiàn)較典型且易于鑒別，與女性相比胸痛病癥對(duì)診斷冠心病更有價(jià)值。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。女性患者與男性相比臨床病癥不典型胸痛：慢性心絞痛女性患者心絞痛閾值變化范圍個(gè)體差異大,患者的胸痛雖然持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),但程度較輕,且疼痛范圍分布小在急性冠脈綜合癥中〔ACS〕：男性患者常以胸痛為主要病癥,而女性患者主訴多為背痛和大汗病癥,彌散性胸痛較少。統(tǒng)計(jì)說(shuō)明，因急性冠脈綜合征急診就診的女性，發(fā)現(xiàn)病癥除了胸痛，最常見(jiàn)的是呼吸困難急性心肌梗死〔AMI〕：患者多表現(xiàn)為壓榨性胸痛,女性那么主訴氣短、極度疲乏,伴或不伴有典型的胸痛,包括腹部、頸部和肩部疼痛以及惡心第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。對(duì)于女性冠心病患者1.發(fā)作前有胸部不適感的占全部患者的30%2.發(fā)作前易感疲勞、失眠、呼吸急促的占全部患者70%。

對(duì)于有危險(xiǎn)因素的女性，異常疲倦往往是冠心病的重要先兆。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。女性冠造異常率低第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。根據(jù)女性缺血性綜合征評(píng)價(jià)研究(womenpsischemicsyndromeevaluation,WISE)的結(jié)果,有近60%因胸痛或無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血證據(jù),而接受冠狀動(dòng)脈造影的女性患者不存在有限制血流的冠狀動(dòng)脈狹窄。WISE的亞組研究顯示,所謂冠狀動(dòng)脈造影正常的女性患者經(jīng)血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查發(fā)現(xiàn)約80%冠狀動(dòng)脈存在斑塊病變,并且大多數(shù)為多發(fā)性病灶。因此對(duì)于女性冠造未見(jiàn)明顯狹窄，而又有明顯臨床病癥的應(yīng)加以綜合分析，防止漏診。JohnsonBD,ShawLJ,BuchthalSD,etal.Prognosisinwomenwithmyocardialischemiaintheabsenceofobstructivecoronarydisease:resultsfromtheNationalInstitutesofHealth-NationalHeart,LungandBloodInstitute2sponsoredWomen′sIschemiaSyndromeEvaluation(WISE)[J].Circulation,2004,109:2993-2999.第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。女性冠心病的危險(xiǎn)因素女性CHD的危險(xiǎn)因素根本與男性相同，但也有其特點(diǎn)，影響著女性CHD的發(fā)病與預(yù)后,其中最重要的一點(diǎn)：絕經(jīng)更年期女性CHD的危險(xiǎn)每年增加2%。更年期伴隨著代謝、生化、生理的改變,TC、LDL-C、TG增加,HDL-C減少,隨之糖代謝下降,血糖升高,胰島素敏感性降低第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。雌激素可以增大內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的血管擴(kuò)張作用,延遲動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。通過(guò)改善脂代謝,降低低密度脂蛋白、增加高密度脂蛋白的含量來(lái)起到保護(hù)心血管的作用,使心血管病的發(fā)生率明顯下降。而絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生減少,導(dǎo)致血脂代謝紊亂,胰島素抵抗增加,進(jìn)而患心血管病危險(xiǎn)性增加。循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的女性心血管疾病預(yù)防—2007年進(jìn)展：不推薦激素治療或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)用于心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防(ClassIII,LevelA)第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素中，糖尿病患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)男性是2～3倍，女性那么是7倍吸煙＋糖尿病對(duì)女性的影響比男性更大。年輕吸煙女性和老年高血壓婦女冠心病風(fēng)險(xiǎn)比男性大。同時(shí)合并三個(gè)以上危險(xiǎn)因子的女性患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是普通女性的5.9倍,而男性那么為2.4倍不管男女，低密度脂蛋白升高是形成動(dòng)脈硬化的主要原因。不過(guò)女性較高的膽固醇才有與男性相同的冠心病發(fā)病率，高密度脂蛋白與冠心病的關(guān)系在女性更顯著第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。女性心臟病的治療特點(diǎn)及預(yù)后生理差異治療選擇及效果差異疾病預(yù)后差異第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。在血管解剖學(xué)上最大的差異是女性的血管更加細(xì)小，因而動(dòng)脈硬化斑塊破裂更容易阻塞冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)血管大小也影響到移植血管的長(zhǎng)期通暢率，有研究資料顯示，手術(shù)死亡率女性高于男性。斑塊形態(tài)學(xué)方面,存在著年齡和性別的差異。在男性和老年女性,猝死事件的發(fā)生是由于典型斑塊的破裂,這些斑塊都有較大的壞死核和斷裂的被淋巴和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維帽;而在年輕女性,那么主要是斑塊糜爛,這些糜爛的斑塊受侵蝕的部位,纖維帽缺如,暴露的內(nèi)膜主要由平滑肌細(xì)胞和蛋白聚糖組成

BurkeAP,FarbA,MalcomG,etal.Effectofmenopauseonplaquemorphologiccharacteristicsincoronaryatherosclerosis[J].AmHeartJ,2001,141:58262.第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。血運(yùn)重建特點(diǎn)近十余年來(lái)很多研究發(fā)現(xiàn)：急性心梗血運(yùn)重建后相對(duì)年輕的女性死亡率較同齡男性高，并發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡越小，危險(xiǎn)性越大在年齡小于55歲的患者中，女性較同齡男性更容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損傷、出血、穿刺部位血腫等并發(fā)癥，而這些不能用冠狀動(dòng)脈管徑大小及病人的其他特征來(lái)解釋

心梗后立即PCI治療，男女在終末事件--死亡、心梗、急性冠狀動(dòng)脈搭橋等主要并發(fā)癥方面沒(méi)有明顯差異。總之，早期積極血運(yùn)重建治療,將明顯減少女性和男性在心梗早期的死亡率差異，而使各種人群臨床受益

ArgulianE,PatelAD,AbramsonJL,etal.Genderdifferencesinshort2termcardiovascularoutcomesafterpercutaneouscoronaryinterventions[J].AmJCardiol,2006,98(1):48-53第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。女性介入術(shù)后再狹窄率一般認(rèn)為女性介入術(shù)后再狹窄率和男性大致相同。糖尿病、高血壓病、細(xì)小血管、冠脈狹窄程度、病變血管長(zhǎng)度等均為支架植入后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病在支架植入后血管再狹窄方面主要對(duì)女性有很大影響第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。疾病預(yù)后差異女性不穩(wěn)定型心絞痛比男性預(yù)后要好，而對(duì)于透壁性心肌梗死，雖然女性發(fā)病率較男性低，但預(yù)后較差急性心梗的女性患者，發(fā)病年齡較老，同時(shí)伴有糖尿病及高血壓病史，所以一旦出現(xiàn)ST段抬高性心肌梗死，女性更易出現(xiàn)充血性心衰、出血及陣發(fā)性房顫、惡性室性心律失常甚至室壁破裂等并發(fā)癥

有資料顯示,在心肌梗死后6年,18%的男性和35%的女性會(huì)再發(fā)心肌梗死,22%的男性和46%的女性會(huì)開(kāi)展致心力衰竭HurstW.Theheart,arteriesandveins[M].10thed.NewYork:McGraw2Hill,2002.84296.hengCI,YehKH,ChangHW,etal.Comparisonofbaselinecharacteristics,clinicalfeatures,angioraphicresults,andearlyoutcomesinmenvswomenwithacutemyocardialinfarctionundergoingprimarycoronaryintervention[J].Chest,2004,126(1):472第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)也都證實(shí)女性急性心梗短期及長(zhǎng)期預(yù)后都較差。近年很多報(bào)道提出：小于60歲(也有報(bào)道為65歲)的女性比同齡男性死亡率高一項(xiàng)有384,878患者參與的試驗(yàn)(155,565位女性，229,313位男性)最終結(jié)果是：小于50歲女性患者心梗后早期死亡率是同齡男性的2.1倍，這種性別差異隨年齡遞增而遞減，到74歲以后才沒(méi)有明顯差異。

VaccarinoV,KrumholzHM,YarzebskiJ,etal.Sexdifferencesin22yearmortalityafterhospitaldischargeformyocardialinfarction[J].AnnInternMed,2001,134(3):1732181.第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。2007年AHA女性心血管疾病臨床建議生活方式干預(yù)防止主動(dòng)及被動(dòng)吸煙；1周內(nèi)中強(qiáng)度體力活動(dòng)；科學(xué)的飲食攝入；維持和減輕體重；對(duì)抑郁癥及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。主要危險(xiǎn)因素干預(yù)維持理性血壓〔120/80mmHg〕對(duì)高血壓進(jìn)行積極的藥物干預(yù)；依靠藥物降