中醫(yī)實(shí)用技術(shù)-四診

第一節(jié)四診

一.望診望診醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)觀察病人的神色形態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象、分泌物和排泄物色質(zhì)的變化來(lái)診察病情的方法。內(nèi)容全身望診(望神、色、形體、姿態(tài))局部望診(望頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚)望排出物(望痰涎、嘔吐物、大便、小便)望小兒指紋舌診注意點(diǎn)充足的天然光線下診室的溫度要適宜受檢部位充分暴露整體判斷動(dòng)態(tài)觀察望診與其它診法有機(jī)結(jié)合(一)全身望診醫(yī)生在診察病人時(shí)首先對(duì)病人的精神、色澤、形體、姿態(tài)等整體表現(xiàn)進(jìn)行扼要地觀察，以期對(duì)病性的寒熱虛實(shí)和病情的輕重緩急獲得一個(gè)總體的印象一)、望神

神的含義

1.廣義：人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)?！吧駳狻?/p>

2.狹義：人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)?！吧裰尽蓖竦闹饕獌?nèi)容兩目、神情、色澤、體態(tài)還需結(jié)合聞診、切脈等進(jìn)行，如語(yǔ)言、呼吸、脈象等，亦可反應(yīng)神氣的變化。神的分類及判斷1、得神2、少神3、失神4、假神5、神亂（1）概念精充氣足神旺的表現(xiàn)，又稱有神。（2）臨床表現(xiàn)神志清楚，語(yǔ)言清淅；兩眼靈動(dòng)，睛彩內(nèi)含，炯炯有神；面色紅潤(rùn)，表情自然，呼吸平穩(wěn)均勻；肌肉不削，動(dòng)作自如，反應(yīng)靈敏。（3）臨床意義精氣未傷,屬健康或病輕,預(yù)后良好。1、得神得神2、少神（1）概念精氣不足，神氣不旺的表現(xiàn)，又稱神氣不足。（2）臨床表現(xiàn)精神不振，思維遲鈍，兩眼乏神，面色少華，倦怠乏力，少氣懶言，肌肉松軟，動(dòng)作遲緩。（3）臨床意義正氣受損,屬體弱或病輕,預(yù)后亦佳。少神3、失神（1）概念精虧神衰或邪盛神亂的表現(xiàn)，又稱無(wú)神。（2）臨床表現(xiàn)精神萎糜，意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍；瞳神呆滯，目翻上視，戴眼反折；面色晦暗無(wú)華，表情淡漠呆滯；形消骨立，大肉脫失；撮空理線，循衣摸床；呼吸不勻，息弱氣微，或壯熱煩躁，四肢抽搐。（3）臨床意義精氣虛衰,或邪擾心神,為病重,預(yù)后不良。（瞳神呆滯）（戴眼反折）（撮空理線）（形消骨立）4、假神（1）概念重?；颊叱霈F(xiàn)精神暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”的假象。（2）臨床表現(xiàn)久病重病之人，本已失神，卻突然精神轉(zhuǎn)佳，言語(yǔ)不休，想見(jiàn)親人；本已目光晦暗，卻突然轉(zhuǎn)亮；本已面色灰暗，卻突然顴紅如妝；或原本毫無(wú)食欲，忽然食欲增強(qiáng)。（3）臨床意義精氣衰竭,陰陽(yáng)即將離決,為臨終前的征兆?！盎毓夥嫡铡薄皻垷魪?fù)明”（顴紅如妝）5、神亂（1）概念指神志錯(cuò)亂失常，是狹義之神的異常表現(xiàn)，多見(jiàn)于癲、狂、癇、臟躁等病人。（2）臨床表現(xiàn)及意義癲：表情淡漠,神志癡呆,喃喃自語(yǔ),哭笑無(wú)常。為痰迷心竅所致,其臨床特點(diǎn)為抑郁性。狂：狂躁妄動(dòng),呼笑罵詈,打人毀物,不避親疏,力逾常人,登高而歌,棄衣而走。為痰火擾心所致,其臨床特點(diǎn)為狂躁性。癇：突然昏倒,不醒人事,口吐涎沫,口出異聲,四肢抽搐,醒后如常。為肝風(fēng)挾痰、阻閉清竅所致,俗稱“羊癲風(fēng)”。臟躁：悲憂善哭，精神恍惚。兼癥心神不寧，時(shí)時(shí)欠伸。青中年婦女多見(jiàn)。為憂郁傷神所致。（四）望神注意事項(xiàng)1.重視診察病人時(shí)的第一印象“一會(huì)即覺(jué)”2.做到形神合參“神為形之主，形為神之舍”3.抓住重要癥狀和體征。4.察神時(shí)應(yīng)注意從得神到失神之間的神情變化。5.注意假神的“好轉(zhuǎn)”與疾病治療好轉(zhuǎn)的區(qū)別。

假神治療好轉(zhuǎn)

突然好轉(zhuǎn)逐漸好轉(zhuǎn)局部好轉(zhuǎn)與全身情況不符全身整體好轉(zhuǎn),協(xié)調(diào)一致時(shí)間短暫持續(xù)好轉(zhuǎn)6.假神是在失神的基礎(chǔ)上形成，見(jiàn)于臨終之前，但并非失神都須轉(zhuǎn)變?yōu)榧偕癫潘劳觥?.神亂不等于失神。癲、狂、癇所表現(xiàn)的神志異常不屬失神的范疇。因?yàn)?，失神是精虧神衰或邪盛神亂所致,屬病重危候；而癲、狂、癇是疾病某一階段心神受擾的表現(xiàn),并不標(biāo)志精氣衰敗,病情危重。課堂討論1.神志失常與失神的鑒別。2.何謂假神？有何臨床意義？3.假神與重病好轉(zhuǎn)的鑒別。4.各種神的臨床辨識(shí)。(二)、望色內(nèi)容望色診病的原理色與澤常色與病色五色主病望色注意事項(xiàng)一）望色診病的原理1、為何望色多以面部為主？面部血脈豐富，為臟腑之氣血所榮。面部皮膚薄嫩，色澤變化易于外露。易于觀察。2、面部分候臟腑法：《靈樞》《素問(wèn)》二）色與澤色：皮膚的顏色，色調(diào)變化。屬血、屬陰，反映了血液盛衰和運(yùn)行的情況。在病理狀態(tài)下，則可反映疾病的不同性質(zhì)和不同臟腑的疾病。澤：皮膚的光澤，明度變化。屬氣、屬陽(yáng)，是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)。可反映臟腑精氣的盛衰，對(duì)判斷病情的輕重和預(yù)后有重要的意義。凡面色榮潤(rùn)光澤者，為臟腑精氣未衰，屬無(wú)病或病輕；凡面色晦暗枯槁者，為臟腑精氣已衰，屬病重。三）常色與病色

1、常色【概念】健康人面部皮膚的色澤【表現(xiàn)】明潤(rùn)、含蓄【意義】是有神氣的表現(xiàn)，顯示人體精充神旺、氣血津液充足、臟腑功能正常。【中國(guó)人】紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄【分為】主色、客色1、常色——主色【概念】是人生來(lái)就有的基本面色，屬個(gè)體素質(zhì)，一生基本不變?！痉诸悺拷稹啄尽嗨诨稹嗤痢S【中國(guó)人】

紅黃隱隱，明潤(rùn)、含蓄1、常色——客色【概念】是因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色?！颈憩F(xiàn)】春應(yīng)稍青夏應(yīng)稍紅長(zhǎng)夏稍黃秋應(yīng)稍白冬應(yīng)稍黑【注意】可因情緒變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒、水土、職業(yè)、年齡、日曬等因素的影響而發(fā)生變化，但只要明潤(rùn)含蓄，均非病色。2、病色【概念】疾病時(shí)的面部色澤【表現(xiàn)】晦暗暴露一切反常的色澤都屬病色。病色的出現(xiàn)，不論何色，或晦暗枯槁，或鮮明暴露，或雖明潤(rùn)含蓄，但不應(yīng)時(shí)應(yīng)位，或某色獨(dú)見(jiàn)，皆為病色。【意義】臟腑精氣受損，胃氣不能上榮【分為】善色、惡色2、病色——善色【概念】光明潤(rùn)澤【意義】雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，稱為"氣至"。屬新病、輕病、陽(yáng)證，易于治療，預(yù)后較好。2、病色——惡色【概念】枯槁晦暗【意義】說(shuō)明臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面，稱為"氣不至"。屬久病、重病、陰證，不易治療，預(yù)后較差。四）五色主病青木肝寒證、疼痛、血瘀、驚風(fēng)

、肝病主病特點(diǎn)寒證青紫痛證青黑瘀血青紫驚風(fēng)眉間、鼻柱、唇周色青紅火心熱證、戴陽(yáng)證

主病特點(diǎn)熱證實(shí)熱滿面通紅虛熱面部潮紅戴陽(yáng)證顴紅如妝黃土脾脾虛、濕證

主病特點(diǎn)濕證面黃而垢脾虛（血虛）萎黃：面色淡黃，干萎無(wú)澤（濕阻）黃胖：面黃虛浮黃疸濕熱陽(yáng)黃：黃色鮮明如橘子寒濕陰黃：黃色晦暗如煙薰白金肺虛證、寒證、失血、奪氣

主病特點(diǎn)虛寒（陽(yáng)虛）白氣血虧虛淡白或萎黃失血淡白無(wú)華奪氣蒼白黑水腎腎虛、寒證、水飲、血瘀

主病特點(diǎn)寒證青黑腎虛陽(yáng)虛黑而暗淡、黧黑陰虛黑而干焦水飲眼眶黑血瘀紫黑、黧黑痛證青黑五）望色注意事項(xiàng)1、常色與病色比較2、整體與分部色診比較3、非疾病因素對(duì)面色影響4、注意面部色澤的動(dòng)態(tài)變化(三)、望形體【概念】觀察病人形體的強(qiáng)弱胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)等來(lái)診察病情的方法【意義】了解臟腑虛實(shí)、氣血盛衰、有關(guān)病變、判斷疾病的易感性和患病后疾病的轉(zhuǎn)歸【內(nèi)容】形體弱強(qiáng)、形體胖瘦、體質(zhì)類型1、形體弱強(qiáng)體強(qiáng)：體質(zhì)強(qiáng)壯----氣血旺盛，抗病力強(qiáng)，有病易治，預(yù)后較好。體弱：體質(zhì)衰弱----氣血不足，抗病力弱，有病難治，預(yù)后較差?！靶蝿贇庹哓?/p>

氣勝形者壽”形—形體的胖瘦氣—精氣的盛衰2、形體胖瘦3、體質(zhì)類型陰臟人：體型偏于矮胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，身體姿勢(shì)多后仰，平時(shí)喜熱惡涼，大便多溏。特點(diǎn)為陽(yáng)較弱、陰偏盛，患病后易從陰化寒、寒濕內(nèi)停。陽(yáng)臟人：體型偏于瘦長(zhǎng)，頭長(zhǎng)頸細(xì)，肩窄胸平，身體姿勢(shì)多前屈，平時(shí)喜涼惡熱，大便多燥。特點(diǎn)為陰較虧、陽(yáng)偏旺，患病后易從陽(yáng)化熱，導(dǎo)致傷陰傷津。陰陽(yáng)平和之人：陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)勻。平時(shí)無(wú)寒熱喜惡之偏，大便不溏不燥。(四)、望姿態(tài)【概念】觀察病人的動(dòng)靜姿態(tài)和肢體的異常動(dòng)作來(lái)診察病情的方法【原理】

陽(yáng)熱實(shí)證——功能亢進(jìn)——躁動(dòng)不安陰寒虛證——功能減退——喜靜懶動(dòng)【內(nèi)容】

動(dòng)靜姿態(tài)

異常動(dòng)作1、動(dòng)靜姿態(tài)動(dòng)、強(qiáng)、仰、伸——陽(yáng)、熱、實(shí)證靜、弱、俯、屈——陰、寒、虛證坐而喜仰，胸脹氣粗——肺實(shí)氣逆坐而喜俯，少氣懶言——肺虛體弱臥時(shí)面常向外，躁動(dòng)不安，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)——陽(yáng)、熱、實(shí)證臥時(shí)面常向里，喜靜懶動(dòng)，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)——陰、寒、虛證仰臥伸足，掀去衣被——實(shí)熱證蜷臥縮足，喜加衣被——虛寒證2、異常動(dòng)作

癇病

—卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作豬羊叫聲中風(fēng)

—卒然昏倒，伴口眠歪斜，半身不遂肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

—四肢抽搐，角弓反張，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙目上視痿證

—肢體筋脈馳緩，肌肉痿軟無(wú)力痹證

—關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)障礙二.局部望診

內(nèi)容望頭面望五官望軀體望四肢望二陰望皮膚1、頭形過(guò)大——腦積水過(guò)小——小腦兒、囟門早閉方顱——佝僂病2、頭搖

——肝風(fēng)上擾，或氣血虧虛(一)、望頭面3、囟門的變化囟填（囟門高突）

——實(shí)熱證（溫病火邪上攻）囟陷（囟門凹陷）

——虛證（氣血精虧、吐瀉傷津）解顱（囟門遲閉）

——腎氣虧虛

4、頭發(fā)的改變

白發(fā)脫發(fā)黃干稀疏血虛、腎虛

5、面部的形態(tài)改變面部浮腫——水腫病面部紅腫——抱頭火丹、大頭瘟痄腮——溫病火毒口眼歪斜——中風(fēng)、風(fēng)邪阻絡(luò)6、特殊面容“苦笑貌”—由于面肌痙攣所呈現(xiàn)的痙笑面容，多見(jiàn)于新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)等病人“獅面”—面部出現(xiàn)凸凹不平的結(jié)節(jié)，可見(jiàn)于麻風(fēng)病人“驚恐貌”—小兒驚風(fēng)、狂犬病、癭癉（甲狀腺腫大）(二)、望五官

望目望耳望鼻望口與唇望齒與齦望咽喉一）望目

1、目的五輪學(xué)說(shuō)及臟腑分屬目眥——心（血輪）白睛——肺（氣輪）黑睛——肝（風(fēng)輪）瞳仁——腎（水輪）眼胞——脾（肉輪）2、目的形態(tài)色澤改變及其意義白睛目眥淡白——血虛目眥色紅——心火白睛紅赤——肺熱白睛發(fā)黃——黃疸目眥黑睛瞳仁眼胞黑珠腫痛——肝火全目紅腫——肝火紅腫——脾火下垂——脾虛散大——腎精衰竭縮小——中毒、肝火二）望耳

耳的色澤形態(tài)改變及其意義耳實(shí)證（如紅腫、流膿）——肝膽火旺耳虛證（如干枯、瘦?。I虛耳后紅絡(luò)——麻疹先兆耳輪甲錯(cuò)——瘀血、腸癰三）望鼻

鼻的形態(tài)色澤改變及其臨床意義：色青——腹痛紅腫——胃熱、血熱酒齄鼻——肺胃濕熱鼻柱塌陷——梅毒、麻風(fēng)鼻淵——久流濁涕腥臭（風(fēng)熱、肝膽濕熱）四）望口、唇

口與唇的形態(tài)色澤改變及其臨床意義

口唇櫻桃紅——煤氣中毒口腔潰瘍——心脾積熱鵝口瘡——脾胃濕熱口僻——中風(fēng)、風(fēng)中經(jīng)絡(luò)撮口——臍風(fēng)口噤——?jiǎng)语L(fēng)五）望齒、齦

齒與齦的形態(tài)色澤改變及其臨床意義：牙齒干燥——胃熱、腎陰虛咬牙嚙齒——胃熱、蟲(chóng)積、消化不良牙齦紅腫——胃熱牙齦出血——胃火、脾虛六）望咽喉實(shí)證（如咽紅腫、乳蛾）——肺胃熱盛虛證（如咽嫩紅、少痛）——肺腎陰虛白喉——外感疫邪

三.望排出物

排出物排泄物指人體排出體外的代謝廢物分泌物指官竅所分泌的液體，在病理情況下其分泌量增大，也成為排出體外的排泄物二者總稱為排出物

凡色白、質(zhì)稀者，多屬虛證、寒證凡色黃、質(zhì)稠者，多屬實(shí)證、熱證。(一)、望痰涎痰是由肺和氣道排出的黏液，其中濁而稠者為痰，清而稀者為飲，均屬有形之痰涎是從口腔流出的清稀黏液寒痰——痰白清稀熱痰——痰黃質(zhì)稠濕痰——痰多色白易咯燥痰——痰少而粘難咯膿血痰——肺癰痰中帶血——肺絡(luò)損傷一）痰清稀——脾胃虛寒膠粘——脾胃濕熱二）涎(二)、望嘔吐物—胃氣上逆清稀無(wú)臭——寒嘔穢濁酸臭——熱嘔嘔吐不消化食物——食滯黃綠苦水——肝膽郁熱清水痰涎——痰飲嘔血——胃熱、肝火、血瘀(三)、望大便—脾胃腸清稀如水——寒濕黃褐稀爛——濕熱、食滯完谷不化——脾虛膿血便——痢疾便血——近血（大腸風(fēng)燥）遠(yuǎn)血（胃熱、脾不統(tǒng)血）(四)、望小便—腎、膀胱清長(zhǎng)——虛寒短黃——實(shí)熱尿血——實(shí)熱、濕熱、脾腎不固尿中沙石——石淋小便混濁——腎虛、濕熱四.望小兒指紋

（一）適用年齡

——3歲以下小兒（二）三關(guān)劃分

分為風(fēng)關(guān)、氣關(guān)、命關(guān)（三）正常的指紋：

在食指掌側(cè)前緣，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)，色澤淺紅；大多不浮露，甚至不明顯，多是斜形、單枝、粗細(xì)適中。（四）診察方法：

抱小兒向光，醫(yī)師用左手握小兒食指，以右手大拇指用力適中從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)直推，推數(shù)次，指紋愈推愈明顯，便于觀察。望小兒指紋要點(diǎn)浮沉分表里紅紫辨寒熱淡滯定虛實(shí)三關(guān)測(cè)輕重課堂討論1．試述臨床常見(jiàn)病色表現(xiàn)及意義？2．痰的分類及其臨床意義。3.小兒正常指紋及病理指紋的辨識(shí)要點(diǎn)。五.舌診一）舌的組織結(jié)構(gòu)舌背（舌面粘膜）輪廓乳頭——分布于舌根部蕈狀乳頭——舌尖邊部較多絲狀乳頭——舌苔的主要組成舌底：舌下絡(luò)脈。舌(一)、舌診基礎(chǔ)二）舌與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

1、經(jīng)絡(luò)直接或間接與舌聯(lián)系；

2、心開(kāi)竅于舌；

3、脾開(kāi)竅于口，舌苔乃胃氣所生。三）舌的臟腑分部舌尖——心肺舌中——脾胃舌根——腎舌邊——肝膽一）舌診的方法

1、望舌的體位和伸舌姿勢(shì)

2、診舌的方法（1）按順序觀察舌象：（2）刮舌法和揩舌法：(二)、舌診的方法與注意事項(xiàng)二）舌診注意事項(xiàng)①光線影響②飲食或藥品影響③口腔對(duì)舌象的影響④季節(jié)氣候⑤年齡因素1.望舌質(zhì)——舌的神、色、形、態(tài)（候臟腑虛實(shí)，氣血盛衰）2.望舌苔——苔質(zhì)、苔色（候病邪性質(zhì)、深淺及邪正消長(zhǎng)）正常舌象：淡紅舌、薄白苔(三)、舌診的內(nèi)容和正常舌象(四)、望舌質(zhì)1、望舌神2、望舌色3、望舌形4、望舌態(tài)5、望舌下絡(luò)脈1、舌神:舌質(zhì)榮潤(rùn)舌質(zhì)干枯意義：榮——有神枯——無(wú)神主要指舌的榮枯色澤和動(dòng)態(tài)2、舌色：淡紅、淡白、紅、絳、青紫（1）淡紅舌舌象：舌色淡紅潤(rùn)澤，白中透紅。

臨床意義：為氣血調(diào)和的征象，常見(jiàn)于正常人，或表證初起。淡紅舌、薄白苔（2）淡白舌舌象：舌色較淡紅舌淺，白色多而紅色少。主病：陽(yáng)虛證——淡白胖嫩濕潤(rùn)氣血不足——淡白瘦薄

舌淡苔白有齒?。?）紅、絳舌舌象：舌色呈鮮紅色（紅舌），或深紅色（絳舌）。主病：實(shí)熱證——舌紅絳苔黃陰虛證——舌紅絳少苔或無(wú)苔舌紅無(wú)苔舌紅苔黃（4）青、紫舌舌象：舌色呈青色或紫色。主?。簾崛霠I(yíng)血——舌紫絳苔焦黃，少津陰寒內(nèi)盛——舌青苔白或灰黑，濕潤(rùn)血瘀證——舌紫暗或紫斑

舌紫暗、紫斑3、舌形：（1）老嫩舌象：舌體堅(jiān)斂蒼老者為老舌；舌體浮胖嬌嫩者為嫩舌。老舌老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋主?。豪仙嘀鲗?shí)證嫩舌主虛證嫩舌（2）胖大、腫脹舌象：舌體大而厚，甚則腫脹而不能回縮。主?。核疂裉碉嫛囿w胖大色淡心脾積熱——舌體紅腫疼痛腫脹舌胖大舌（3）瘦薄舌舌象：舌體瘦小而薄。主?。簹庋獌商摗嗟资菪￡幪摶鹜嗉t絳瘦小舌淡白瘦薄舌絳瘦?。?）點(diǎn)刺舌舌象：蕈狀乳頭腫脹高突，甚則形如芒刺。主?。簩?shí)熱證。舌紅點(diǎn)刺（5）裂紋舌舌象：舌面上出現(xiàn)各種裂紋或裂溝，深淺不一。主?。簾崾帯嗉t苔黃干有裂紋陰虛液枯——舌有裂紋而苔少健康人----有舌苔覆蓋且無(wú)不適舌紅干有裂紋4、舌態(tài)：（1）強(qiáng)硬舌舌象：舌體板硬強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)不靈。主?。簾崛胄陌鄰?qiáng)硬而色紅絳熱盛傷津——舌強(qiáng)硬而色紅絳風(fēng)痰阻絡(luò)——舌強(qiáng)而歪斜舌強(qiáng)硬色紅強(qiáng)硬、痿軟、歪斜、顫動(dòng)、吐弄、短縮（2）痿軟舌舌象：舌體軟弱，無(wú)力運(yùn)動(dòng)及伸縮主?。簹庋闾摗嗟锥糗涥幰禾澨摗囵糗浂t絳少苔（3）歪斜舌舌象：伸舌時(shí)舌體不由自主地歪向一側(cè)。主?。褐酗L(fēng)中風(fēng)先兆（4）顫動(dòng)舌舌象：舌體震顫、抖動(dòng)，不能自止。主?。簞?dòng)風(fēng)。（5）吐弄舌舌象：舌伸出口外不收者為吐舌；舌微露出口，旋即收回，或反復(fù)舐口唇者為弄。主病：心脾積熱（吐舌）；動(dòng)風(fēng)（弄舌）。（6）短縮舌舌象：舌體緊縮，不能伸出主?。汉蠲}——舌短縮而色淡紫或青紫氣血虛衰——舌短縮而色淡白熱極生風(fēng)——舌短縮而色紅絳風(fēng)痰阻絡(luò)——舌短縮而胖大苔膩

5、舌下絡(luò)脈

正常舌下絡(luò)脈色暗紅，潤(rùn)而有津。舌下絡(luò)脈青紫曲張——?dú)鉁錾嘞陆j(luò)脈青紫曲張(五)、望舌苔1、苔質(zhì)2、苔色

1、苔色：（1）白苔舌象：舌苔顏色呈白色主?。罕碜C——舌苔薄白寒（濕）證——舌苔白厚濕潤(rùn)熱證----苔白而干白、黃、灰黑（2）黃苔舌象：舌苔顏色呈黃色。主?。豪镒C、熱證。淺黃熱輕深黃熱重焦黃熱極（3）灰黑苔舌象：舌苔顏色呈淺黑（灰）色或黑色。主?。豪锖C——舌淡胖嫩苔灰黑而潤(rùn)滑里熱證——舌紅絳苔焦黑而干燥2、苔質(zhì)：（1）厚薄舌象：透過(guò)舌苔可隱隱見(jiàn)到舌質(zhì)者稱為薄苔；透過(guò)舌苔不能見(jiàn)到舌質(zhì)者為厚苔。主病：薄苔主表證；厚苔主里證（痰飲水濕等）。厚薄、潤(rùn)燥、膩腐、剝落薄苔厚苔（2）潤(rùn)燥舌象：舌苔干濕適中為潤(rùn)；舌面水分過(guò)多，伸舌欲滴者為滑苔；舌苔干燥無(wú)津者為燥苔。主?。簼?rùn)苔見(jiàn)于正常人?；χ麝?yáng)虛、津液內(nèi)停；燥苔主津液大傷（熱盛、吐瀉等）。燥苔滑苔（3）腐膩舌象：苔質(zhì)粒大疏松，揩之可去者為腐苔；苔質(zhì)細(xì)膩致密，揩之不去者為膩苔。主?。簼駶?、痰飲、食積。腐苔膩苔（4）剝落苔舌象：舌苔部分或全部剝落。主?。何笟馓澨摗嗟兾戈幙萁摺嗉t絳苔剝課堂討論1.膩苔、腐苔的鑒別。2.先天性舌裂與病理性裂紋舌有何不同？3.胃氣盛衰在舌象上的表現(xiàn)及臨床意義。4.理解糙苔中苔質(zhì)粗糙而不干者，并非熱盛傷津之重癥。5.理解白苔并非僅主表證、寒證。6.望舌質(zhì)與舌苔的臨床辨識(shí)。二.聞診

內(nèi)容

聽(tīng)聲音—語(yǔ)聲、語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、鼻鼾、腸鳴

嗅氣味—病體氣味及分泌物、排泄物、病室的氣味(一)聽(tīng)聲音一)、正常聲音

特點(diǎn)：發(fā)聲自然，音調(diào)和諧，言語(yǔ)清楚，言與意符，應(yīng)答自如—?dú)庋涫?，臟腑協(xié)調(diào)與年齡、性別、情感有關(guān)二)、異常聲音1.語(yǔ)聲特點(diǎn)：發(fā)聲高亢有力，聲音連續(xù)而多言

—陽(yáng)證、實(shí)證、熱證發(fā)聲低微細(xì)弱，聲音斷續(xù)而懶言

—陰證、虛證、寒證語(yǔ)聲重濁：外感風(fēng)寒、痰濕阻滯音啞、失音實(shí)證—新病、外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濁壅滯，肺氣不宣

（金實(shí)不鳴）虛證—久病，肺腎陰虛，虛火灼金，津液不能上承（金破不鳴）呻吟：身有痛楚或脹滿驚呼：小兒驚風(fēng)—陣發(fā)性驚呼，哭聲高成人—驚恐、劇痛、精神失常小兒陣哭、夜啼：蟲(chóng)積、食積、驚恐、腹痛2.語(yǔ)言譫語(yǔ)__神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力：

熱擾心神(實(shí))

鄭聲__神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱：

心氣大傷，精神渙散(虛)

奪氣__言語(yǔ)輕緩，聲音低微，欲言而不能接續(xù):

宗氣大虛獨(dú)語(yǔ)__自言自語(yǔ)，喃喃不休，見(jiàn)人則止，首尾不續(xù)：心氣不足或氣郁痰結(jié)錯(cuò)語(yǔ)—語(yǔ)言錯(cuò)亂，說(shuō)后自知，不能自主：心脾兩虛或痰瘀阻滯心竅狂言—狂躁妄言，語(yǔ)無(wú)倫次，精神錯(cuò)亂，罵詈不避親疏：痰火擾亂心神語(yǔ)言謇澀—神志清楚，思維正常，但語(yǔ)言不流利，吐詞不清晰：風(fēng)痰蒙閉清竅3.呼吸實(shí)證、熱證—呼吸聲高氣粗，發(fā)病急外感痰熱犯肺肺失宣降虛證、寒證—呼吸聲低氣微，發(fā)病慢內(nèi)傷肺腎氣虛正氣不足喘—呼吸困難，短促急迫，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥（無(wú)痰鳴音）

實(shí)喘：痰熱壅肺或風(fēng)寒襲肺

虛喘：肺腎氣虛哮—呼吸急促似喘，喉間痰鳴，時(shí)發(fā)時(shí)止，纏綿難愈：多因外邪引動(dòng)伏飲而發(fā)喘：氣息急迫困難哮：喉間哮鳴音上氣—?dú)獾乐舷?，呼吸急促：肺氣不得宣散，上逆喉間短氣—呼吸急短促，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，似喘不抬肩，喉中無(wú)痰鳴聲：肺氣不足或痰瘀內(nèi)停少氣—呼吸微弱聲低，氣少不足以息，言語(yǔ)無(wú)力：

諸虛不足4.咳嗽

肺失宣降，肺氣上逆—痰氣沖擊氣道而成外感—實(shí)證：咳聲重濁，聲大氣粗，有痰內(nèi)傷—虛證：無(wú)力作咳，咳聲低微，咳而少氣重濁，痰白清稀—外感風(fēng)寒不揚(yáng)，痰稠色黃不易咯—肺熱沉悶，痰多易咳—寒痰濕濁停聚干咳無(wú)痰或少痰—燥熱或肺陰虛無(wú)力作咳，咳聲低微—肺氣虛損陣發(fā)，連聲不絕，終止時(shí)有雞鳴樣回聲（百日咳）（頓咳）（鷺鷥咳）

--風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)如犬吠樣（白喉）--肺腎陰虛，火毒攻喉咳聲

5.嘔吐

6.呃逆胃氣上逆

7.噯氣

實(shí)熱—嘔吐來(lái)勢(shì)急,聲高有力,物濁、稠；呃逆、噯氣聲高亢,短而有力

虛寒—嘔吐勢(shì)緩,低弱無(wú)力,物清、?。贿滥?、噯氣低沉而長(zhǎng),氣弱無(wú)力

8.太息—肝氣郁結(jié)

9.噴嚏—偶發(fā)：刺激新病兼表：外感風(fēng)寒久病陽(yáng)虛：陽(yáng)氣回復(fù)

10.鼻鼾：慢性鼻病、睡姿不良、熱入心包、中風(fēng)入臟

11.腸鳴—胃如囊裹水：水飲饑腸漉漉：胃腸虛寒腸鳴如雷，泄瀉：外感風(fēng)、寒、濕腸鳴消失：胃腸氣滯(二)

嗅氣味一)、病體之氣1.口氣臭穢—胃熱、齲齒、口腔不潔酸餿—食積胃腸口有血腥味—吐血、咳血、齒衄口出腐臭氣，兼咳吐膿血—內(nèi)有潰腐膿瘍2.汗氣汗氣腥膻—濕熱久蘊(yùn)皮膚汗氣臭穢—熱毒內(nèi)盛

“狐臭”—濕熱郁蒸3.痰涕之氣鼻流濁涕腥穢如魚(yú)腦—鼻淵4.嘔吐物之氣5.排泄物之氣二)、病室氣味酸臭臭穢─實(shí)熱腥味─虛寒血腥─失血證腐臭如敗卵（尸臭味）─臟腑衰敗尿臊味─水腫病晚期，腎臟衰敗(尿毒癥)爛蘋果味─消渴病重證課堂討論1．譫語(yǔ)、鄭聲、狂言、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)各自特點(diǎn)及臨床意義。2．上氣、短氣、少氣之鑒別。三.

問(wèn)診(一)問(wèn)診的意義及方法一)、問(wèn)診的意義二)、問(wèn)診的方法1、醫(yī)者態(tài)度、語(yǔ)言2、有目的（圍繞辨證要點(diǎn)）、有重點(diǎn)（現(xiàn)病史）、有次序（現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史）等查詢病情3、適當(dāng)提示，避免誘導(dǎo)4、對(duì)危重者應(yīng)抓住要點(diǎn)扼要詢問(wèn)5、及時(shí)記錄病歷、病情(二)問(wèn)診的內(nèi)容一)、

一般情況二)、主訴三)、現(xiàn)病史四)、既往病史五)、個(gè)人生活史六)、家族史

(三)

問(wèn)現(xiàn)在癥狀張景岳《十問(wèn)歌》

“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)”一)、問(wèn)寒熱概念：惡寒、惡風(fēng)、畏寒、寒戰(zhàn)產(chǎn)生機(jī)理：病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰

陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒，陰虛則熱，陽(yáng)虛則寒詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)寒熱、寒熱的時(shí)間、特點(diǎn)及兼證寒熱的類型：四種寒熱的類型（一）惡寒發(fā)熱（二）但寒不熱（三）但熱不寒（四）寒熱往來(lái)（一）惡寒發(fā)熱—外感表證寒重?zé)彷p，無(wú)汗：表寒證熱重寒輕，汗出：表熱證熱輕，惡風(fēng)汗出：表虛證

（二）但寒不熱—里寒證新病惡寒：里實(shí)寒證久病畏寒：里虛寒證（三）但熱不寒—里熱證

按癥狀分為：壯熱、潮熱、微熱類型臨床特點(diǎn)兼癥臨床意義壯熱潮熱微熱高熱持續(xù)不退日晡潮熱熱勢(shì)較高,日晡熱甚濕溫潮熱身熱不揚(yáng),午后熱甚陰虛潮熱午后或入夜低熱輕度發(fā)熱,熱勢(shì)較低面赤、汗多、煩渴飲冷腹痛拒按，大便燥結(jié)頭身困重，苔黃而膩五心煩熱，骨蒸發(fā)熱氣虛、陰虛及氣郁的表現(xiàn)里實(shí)熱證陽(yáng)明腑證濕溫病陰虛證氣虛、陰虛、氣郁（四）寒熱往來(lái)—半表半里證寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)—傷寒少陽(yáng)證寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)—瘧疾二)、問(wèn)汗汗的形成及作用詢問(wèn)要點(diǎn)：汗之有無(wú)、汗出的時(shí)間、多少、部位、冷熱及主要兼證（一）汗出有無(wú)表證有汗表熱證：外感熱邪表虛證(太陽(yáng)中風(fēng)證)：外感風(fēng)邪無(wú)汗—表寒證：外感寒邪

里證汗出—里熱證無(wú)汗—久病、里虛證（二）特殊汗出自汗：日間汗出，活動(dòng)尤甚—?dú)馓摶蜿?yáng)虛盜汗：睡時(shí)汗出，醒則汗止—陰虛戰(zhàn)汗：先全身惡寒戰(zhàn)粟，接著大汗出—邪正相爭(zhēng)，疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn)絕汗：疾病危重階段，突然大汗不止—亡陽(yáng)、亡陰（三）局部辨汗頭汗上焦邪熱上蒸中焦?jié)駸嵘险羲伢w陽(yáng)氣偏盛炎上虛陽(yáng)上越半身無(wú)汗—經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血運(yùn)行不周手足心汗—陰虛陽(yáng)亢、中焦?jié)駸嵝男睾埂钠商?、心腎不交陰汗—下焦?jié)駸崽弁串a(chǎn)生的原因和機(jī)理1、實(shí)性疼痛：“不通則痛”2、虛性疼痛：“不榮則痛”

三)、問(wèn)疼痛疼痛的部位頭痛--頭暈胸痛--胸悶心悸脅痛--脅脹脘痛--脘痞腹痛--腹脹背痛腰痛--身重四肢痛--麻木周身痛--疲乏疼痛的性質(zhì)脹痛走竄痛絞痛刺痛冷痛灼痛重痛隱痛空痛掣痛根據(jù)疼痛辨別寒熱虛實(shí)的規(guī)律實(shí)證①新病疼痛虛證①久病疼痛②痛勢(shì)較?、谕磩?shì)較輕③持續(xù)不解③時(shí)有緩解④拒按④喜按寒證①喜溫，得溫痛減熱證①喜涼②遇風(fēng)寒加重②得熱痛不減1.頭暈：是患者自覺(jué)頭腦暈旋，甚至感覺(jué)自身或眼前景物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)。其成因有肝火上炎，肝陽(yáng)上亢，痰濕內(nèi)阻，瘀血阻滯、氣血虧虛（腎虛）2.胸悶：患者自覺(jué)胸部有痞塞滿悶之感。常見(jiàn)原因有心氣不足，心陽(yáng)不振，心血瘀阻和痰濕阻肺。3.心悸：患者自覺(jué)心跳不安為心悸；若因驚嚇而致心悸或心悸易驚者，為驚悸；若心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹，悸動(dòng)不安，不能自主者為怔忡。其形成原因較多，如驚駭氣亂、營(yíng)血虧虛、陰虛火旺、心陽(yáng)氣虛、鼓搏乏力、脾腎陽(yáng)虛、心脈痹阻等。

四)、問(wèn)頭身胸腹不適4.脅脹：患者自覺(jué)脅的一側(cè)或兩側(cè)脹滿不舒，多因肝氣郁結(jié)，肝膽濕熱所致。5.脘痞：患者自覺(jué)胃脘脹悶不舒。多由食積胃脘，或脾胃虛弱所致。6.腹脹：患者自覺(jué)腹部脹滿痞塞不舒，甚至如物支撐。多為脾胃病變。7.身重：身體有沉重酸困的感覺(jué)。成因有風(fēng)邪束肺，脾氣虛弱或溫?zé)嶂昂膫麣怅帯?.麻木：患者肌膚感覺(jué)減退，甚至消失。多因氣血虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或濕痰瘀血阻絡(luò)所致。9.疲乏：患者精神困倦，肢體懈怠無(wú)力，謂之疲乏。多與氣血不足、脾胃虛弱、水濕內(nèi)停有關(guān)。五)、問(wèn)耳目（一）問(wèn)耳1.耳鳴

性質(zhì)病機(jī)表現(xiàn)特點(diǎn)實(shí)證虛證肝膽火盛，上擾清竅肝腎陰虛、腎精虧虛、脾虛失養(yǎng)驟發(fā)，聲大如潮，按之不減或加重漸發(fā)，聲小如蟬鳴，按之減輕或暫止2.耳聾聽(tīng)力減退或消失重聽(tīng)：久病、腎精虛衰性質(zhì)病機(jī)表現(xiàn)特點(diǎn)實(shí)證虛證生理現(xiàn)象肝膽火熾、外傷、藥物腎精虧虛年高氣虛精衰新病暴聾久病漸聾年老耳漸聾（二）問(wèn)目1.目痛痛劇—實(shí)證，肝火上炎、風(fēng)熱上攻微痛—虛證，陰虛火旺2.目眩實(shí)證—風(fēng)火上擾、痰濕上蒙清竅虛證—中氣下陷、肝腎精血虧虛3.目昏—?dú)馓?、肝血不足、腎精虧虛4.雀盲、歧視—肝血不足六)、問(wèn)睡眠生理：衛(wèi)氣晝行陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)氣盛則寤衛(wèi)氣夜入陰經(jīng)、陰氣盛則寐病理：失眠——陽(yáng)不入陰嗜睡——陽(yáng)不出表七)、問(wèn)飲食與口味（一）口渴與飲水1.口不渴：寒證、濕證、無(wú)明顯燥熱病證2.口渴多飲：燥證、熱證、消渴病不多飲：陰虛、濕熱、痰飲、瘀血（二）問(wèn)食欲與食量1.食欲減退：不欲食、納少、納呆新病、暴病：正氣抗邪久?。浩⑽柑撊酢裥袄?.厭食：食積胃脘、肝膽濕熱、脾胃濕熱、妊娠惡阻3.多食易饑：胃火亢盛、胃強(qiáng)脾弱、消渴病、癭病4.饑不欲食：胃陰不足、虛火內(nèi)擾5.偏嗜食物：蟲(chóng)積或妊娠（三）問(wèn)口味1、口淡—脾胃氣虛、寒證2、口甜或粘膩—脾胃濕熱、肝膽火旺3、口中泛酸—肝胃蘊(yùn)熱4、口中酸餿—傷食5、口苦—熱證6、口咸—腎虛、寒證八)、問(wèn)二便詢問(wèn)要點(diǎn)：二便次數(shù)、質(zhì)、量、排便感（一）問(wèn)大便1.便次異常（1）便秘實(shí)證—熱盛傷津、陰寒內(nèi)結(jié)虛證—津虧血少、氣陰兩虧（2）泄瀉實(shí)證—新病暴瀉，大腸濕熱、傷食虛證—久病緩瀉，脾虛、脾腎陽(yáng)虛

2.便質(zhì)異常（1）完谷不化—脾胃虛寒、腎陽(yáng)虛（2）溏結(jié)不調(diào)—肝郁乘脾、脾虛下痢膿血—痢疾（3）便血鮮紅—近血（痔瘡、肛裂）黑便—遠(yuǎn)血（消化道出血）3.排便感異常（1）肛門灼熱—大腸濕熱下注（2）里急后重—濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯，常見(jiàn)于痢疾（3）排便不爽—大腸濕熱、肝郁乘脾（4）滑瀉失禁—脾腎陽(yáng)虛（5）肛門氣墜—脾虛中氣下陷（二）問(wèn)小便1.尿量異常

（1）尿量增多—虛寒、消渴病

（2）尿量減少—實(shí)熱證、汗吐下后、水腫病2.尿次異常（1）小便頻數(shù)：膀胱濕熱、脾腎陽(yáng)虛（2）癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出為“癃”；小便不通，點(diǎn)滴不出為“閉”實(shí)證—膀胱濕熱、瘀血、結(jié)石虛證—腎陽(yáng)不足、脾氣不升3.排尿感異常（1）小便澀痛：淋證（2）余瀝不盡：腎氣不固（3）小便失禁：腎氣不固、下焦虛寒（4）遺尿小兒—腎氣未充成人—腎氣不足、膀胱虛衰課堂討論1.陰虛發(fā)熱與氣虛發(fā)熱的區(qū)別？2.日晡潮熱、濕溫潮熱、陰虛潮熱的區(qū)別？3.盜汗與自汗有無(wú)本質(zhì)上的區(qū)別？ 4.胸腹疼痛時(shí)，如何進(jìn)行診斷？5.驚悸、怔忡的區(qū)別。6.目昏、雀目、歧視的區(qū)別。7.口渴與飲水之間有無(wú)聯(lián)系？四.切診切診------通過(guò)用手觸摸的方式獲得病情資料的一種診察方法。切診又分為：脈診按診

脈診概念：是醫(yī)生用手指切按患者動(dòng)脈，根據(jù)其不同的形象來(lái)了解病情，辨別病證的診察方法。(一)、脈象形成的原理

1、心脈是形成脈象的主要臟器

“心主血，其充在脈”、“心藏脈、脈舍神。”

2、氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)

“氣為血帥，血為氣母”、“氣行則血行?！薄懊}不自行，隨氣而至，氣動(dòng)脈應(yīng)?！?/p>

3、其他臟腑與脈象形成的關(guān)系

“脈以胃氣為本?！?二)、脈診的部位、方法和主要事項(xiàng)（一）脈診的部位1、內(nèi)經(jīng)遍診法（三部九候）：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、人迎、趺陽(yáng)（太溪）

3、寸口診法：（三部九候）寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？

“獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”“氣口何以獨(dú)為五臟主？”寸關(guān)尺的定位

1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記

2、再定寸、尺：

關(guān)前為寸關(guān)后為尺

左右寸浮心、膻中肺、胸中關(guān)中肝、膽、膈脾胃、尺沉腎、小腹腎、小腹、命門臟腑分候（二）脈診的方法與注意事項(xiàng)1、診脈時(shí)間：平旦為佳，安靜。2、體位：坐位、臥位與心臟等高。3、平息：“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸定息，脈五動(dòng)閏以太息，命曰平人”。4、五十動(dòng)：每次診脈，必滿五十動(dòng)

5、指法：手指略成弓形傾斜，指腹對(duì)脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法。

1、舉：輕取

2、按：重取

3、尋：不輕不重、尋找

循法、推法、總按、單按。總按單按(三)、脈象的要素及平脈特征一）構(gòu)成脈象的八個(gè)要素：

脈位：脈搏位置的淺深。

至數(shù)：脈搏的頻率。

脈長(zhǎng)：脈動(dòng)的范圍長(zhǎng)短。

脈力：脈搏的強(qiáng)弱。

脈寬：脈管的粗細(xì)。

流利度：脈來(lái)的通暢程度。

緊張度：脈管的弛緩程度。

均勻度：脈動(dòng)的節(jié)律。位數(shù)形勢(shì)二）平脈的特征1、有胃：脈來(lái)從容、和緩、流利。

2、有神：應(yīng)指柔和有力，節(jié)律整齊。3、有根：沉取應(yīng)指有力，按之不絕。尺脈尤顯。

一息四～五至，相當(dāng)于70～80次/分；不浮不沉，不大不小，從容和緩，流利有力；寸、關(guān)、尺三部均觸及，沉取不絕。脈象的生理變異

1、與年齡、性別、形體有關(guān)2、與季節(jié)、地理、氣候有關(guān)3、與精神情志、勞逸、飲食有關(guān)4、幾種生理變異：斜飛脈、反關(guān)脈。課堂討論1.遍診法與三部診法有無(wú)臨床價(jià)值？2.診脈獨(dú)取寸口診病的原理是什么？

3.正常脈象之有胃氣、有神、有根的特點(diǎn)。4.外界因素、內(nèi)在因素對(duì)正常脈象的影響。六綱脈浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、虛脈、實(shí)脈(四)、常見(jiàn)脈象及臨床意義1、浮脈（1）脈象特征：輕取即得，重按稍減而不空；

舉之有余，按之不足；崔氏《脈訣》：“浮脈法天，輕手可舉，泛泛在上，如水漂木?！?/p>

《診宗三昧》：“浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空?！保?）臨床意義：主表證，亦主里虛（虛陽(yáng)外越）。1）主表證－－外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮。2）主里虛－－久病精氣衰竭，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越。故《瀕湖脈學(xué)》

說(shuō)：“三秋得令知無(wú)恙，久病逢之卻可驚?！?、沉脈（1）脈象特征：輕取不應(yīng)，重按始得；舉之不足，按之有余。

《瀕湖脈學(xué)》“如石投水，必極其底。”

《脈訣匯辨》“有深深下沉之勢(shì)?！?/p>

《脈訣刊誤》“輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也?！保?）臨床意義：主里證。常見(jiàn)于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等。1）沉而有力——里實(shí)：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽(yáng)氣伏郁）。2）沉而無(wú)力——里虛：陽(yáng)氣虛不能升舉。3、遲脈（1）脈象特征：脈來(lái)遲緩，一息脈動(dòng)3－4

至（一分鐘不滿60次）。

《脈訣匯辨》：“往來(lái)遲緩，三至一息?！?/p>

《診家樞要》：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至?！保?）臨床意義：主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實(shí)證。1）主寒證--有力為實(shí)寒；無(wú)力為虛寒。

實(shí)寒：寒邪凝滯，陽(yáng)氣失于宣通。虛寒：陽(yáng)氣虛弱失于溫運(yùn)。2）亦主熱證--邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯。按之實(shí)而有力。多見(jiàn)于里熱實(shí)證（陽(yáng)明腑實(shí)證、腸傷寒、腦膜炎)。

舍脈從證4、數(shù)脈（1）脈象特征：脈來(lái)急促，一息5－6至。(每分鐘90次以上)

《瀕湖脈學(xué)》：“一息六至，脈流薄疾?！?/p>

《脈訣啟悟》：“不似滑脈之往來(lái)流利，動(dòng)脈之厥厥動(dòng)搖，疾脈之過(guò)于急疾?！保?）臨床意義：主熱證，亦主虛證。1）數(shù)而有力----實(shí)熱。邪熱亢盛，氣血運(yùn)行加速。2）數(shù)而無(wú)力----虛熱。久病陰虛，虛熱內(nèi)生。多見(jiàn)于虛勞日久之人。脈細(xì)數(shù)。3）浮大虛數(shù)，數(shù)而無(wú)力，按之空豁----虛陽(yáng)外浮。張景岳曰:“愈虛則脈愈數(shù)?！?、虛脈（1）脈象特征：舉之無(wú)力，按之空豁，應(yīng)指松軟。

是一切無(wú)力脈的總稱。

《脈經(jīng)》：“虛脈，遲大而軟，按之無(wú)力，隱指豁豁然空?！?/p>

《三指禪》：“虛脈大而松，遲柔少力充?！?。（2）臨床意義：主虛證。血虛不能充盈脈管，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行?？梢?jiàn)于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等。

《診家樞要》：“虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚。”6、實(shí)脈（1）脈象特征：脈來(lái)充盛有力，其勢(shì)來(lái)盛去亦盛，應(yīng)指幅幅，舉按皆然。

是一切有力脈的總稱。

《瀕湖脈學(xué)》：“浮沉皆得大而長(zhǎng)，應(yīng)指無(wú)虛幅幅強(qiáng)。”

《診宗三昧》：“實(shí)脈有力，長(zhǎng)大而堅(jiān)。”（2）臨床意義：主實(shí)證。

邪盛正實(shí)，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實(shí)。凡邪氣有余，陽(yáng)熱內(nèi)郁所致高熱譫語(yǔ)，腑實(shí)便堅(jiān)，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見(jiàn)實(shí)脈。浮類脈：浮、洪、芤、革、濡、散、沉類脈：沉、伏、牢、遲類脈：遲、緩、澀、結(jié)、代數(shù)類脈：數(shù)、疾、動(dòng)、促虛類脈：虛、細(xì)、短、弱、微實(shí)類脈：實(shí)、滑、長(zhǎng)、弦、緊28脈2、洪脈（1）脈象特征：脈形寬大，滔滔滿指，來(lái)盛去衰。

《診家正眼》：“洪脈極大，狀若洪水，來(lái)盛去衰，滔滔滿指?！?/p>

《瀕湖脈學(xué)》：“洪脈來(lái)時(shí)拍拍然，去衰來(lái)盛似波瀾?！保ㄒ唬└☆惷}

1、浮脈（2）臨床意義：主熱甚（氣分熱甚）。

里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來(lái)洪。亦主虛證－－若洪大無(wú)力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽(yáng)欲外越之兆。夏令陽(yáng)氣亢盛，脈象稍現(xiàn)洪大，為夏令之平脈。

3、芤脈（1）脈象特征：浮大中空，如按蔥管。應(yīng)指浮大而軟，按之上下或兩邊實(shí)而中間空。

（2）臨床意義：失血、傷陰、失精

脈理：營(yíng)血不足，無(wú)以充脈；或津液大傷，血液不得充養(yǎng)，陰血不能維陽(yáng)氣，陽(yáng)氣浮散。

《金匱要略》：“脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精?！?、革脈（了解）（1）脈象特征：革脈浮，搏指弦，中空外堅(jiān)如按鼓皮。切脈時(shí)手指感覺(jué)有一定的緊張度；脈形如弦，按之中空，與芤脈浮虛而軟又有不同。

《瀕湖脈學(xué)》“革脈，弦而芤，如按鼓皮。”

《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》“革脈外強(qiáng)”明-徐春甫：“革為皮革，浮弦大虛，如按鼓皮，內(nèi)虛外急。”

特點(diǎn)：脈管表面繃急、力強(qiáng)，按之中間空虛。2、臨床意義：亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等。

革為精氣不藏，正氣不固，氣無(wú)所戀而浮越于外所致。

《金匱要略》“婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精?！?/p>

《傷寒論》“脈弦而大，弦則為減，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革。”

5、濡脈（1）脈象特征：浮而細(xì)軟，應(yīng)指少力，如絮浮水，輕手即得，重按不顯，又稱軟脈。

《脈經(jīng)》“極軟而浮細(xì)。”

特點(diǎn)：脈位浮、脈管細(xì)、脈力少、不甚流利。（2）臨床意義：主諸虛，又主濕。1）凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見(jiàn)濡。2）凡久病精血虧損；脾虛化源不足，營(yíng)血虧少；陽(yáng)氣虛弱，衛(wèi)表不固及中氣怯弱者，都可出現(xiàn)濡脈。多見(jiàn)于崩中漏下、虛勞失精或內(nèi)傷泄瀉，自汗喘息等病證。陰虛不能斂陽(yáng)故脈浮軟；精血不充則細(xì)弱。3）此外，濕困脾胃，阻遏陽(yáng)氣，也可以出現(xiàn)濡脈。

6、散脈（了解）（1）脈象特征：浮大無(wú)根，應(yīng)指散漫，按之消失，伴節(jié)律不齊和脈力不勻，故曰"散似楊花無(wú)定蹤"。

（2）臨床意義：為元?dú)夂纳ⅲK腑精氣欲絕。

《瀕湖脈學(xué)》：“至數(shù)不齊，渙散不收?！?/p>

《診宗三昧》：“其脈散者死?！?/p>

脈理：陰衰陽(yáng)消，心氣不能維系血液運(yùn)行。2、伏脈（了解）（1）脈象特征：比沉脈更深，需重按著骨始可得，甚至伏而不現(xiàn)。

《診家正眼》“推筋著骨，得始其形?！?/p>

（2）臨床意義：邪閉、厥病、痛極（伏而有力）

多因邪氣內(nèi)伏，脈氣不得宣通；或久病氣血虛損，不能鼓動(dòng)脈氣外行所致（二）沉類脈

1、沉脈3、牢脈（了解）（1）脈象特征：沉實(shí)大弦長(zhǎng)，沉取始得，堅(jiān)牢不移。李中梓：“牢有二義，堅(jiān)牢固實(shí)之義，又深居在內(nèi)之義?！?/p>

《脈說(shuō)》：“沉而有力，勁而不移，實(shí)大弦長(zhǎng)，牢之體也。”（2）臨床意義：陰寒內(nèi)盛，疝氣癥瘕。

脈理：陰寒內(nèi)積，陽(yáng)氣沉潛于下，故脈來(lái)沉而實(shí)大弦長(zhǎng)。2、緩脈（1）脈象特征：一息四至，來(lái)去怠緩。(每分鐘60～70次)

（2）臨床意義：

1）脈管柔和，脈來(lái)和緩，有悠然之意。為有神，有胃之平脈?？梢?jiàn)于正常人。

2）脈管縱使緩，脈來(lái)懈怠。王冰曰："緩謂縱緩，非動(dòng)之遲緩也。"

（三）遲類脈

1、遲脈主?。浩⑻摚驖裥袄ё?。脾虛，氣血不足，血脈失充，鼓動(dòng)無(wú)力，或濕邪困阻，陽(yáng)氣受遏，血行緩怠。若有病之人脈象轉(zhuǎn)緩，是正氣恢復(fù)的象征。3、澀脈（1）脈象特征：脈形細(xì)而行遲，往來(lái)艱澀，如輕刀刮嫩竹。為不流利脈。

《瀕湖脈學(xué)》“如雨沾砂，如病蠶食葉。”

《脈經(jīng)》“細(xì)而遲，往來(lái)艱，或一止復(fù)來(lái)?！?/p>

特點(diǎn)：脈管細(xì)、流速慢、不流暢。（2）臨床意義：主傷精、血少、痰食內(nèi)停，氣滯血瘀。

1）澀而無(wú)力－－傷精、血少。血脈不充或血行無(wú)力

2）澀而有力－－實(shí)證（痰食積滯、瘀血）。

氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢。4、結(jié)脈（1）脈象特征：緩而一止，止無(wú)定數(shù)?！秱摗贰懊}來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者名曰結(jié)脈?！薄睹}經(jīng)》“結(jié)脈往來(lái)緩，時(shí)一至復(fù)來(lái)?！薄对\家正眼》“遲滯中時(shí)見(jiàn)一止。”

（2）臨床意義：主陰盛氣結(jié)。

陰寒凝滯，心陽(yáng)被抑。多見(jiàn)于氣結(jié)、血瘀、寒痰、飲食停滯、癥瘕積聚等。

結(jié)：緩而時(shí)止，止無(wú)定數(shù)代：緩而時(shí)止，止有定數(shù)

促：速而時(shí)止，止無(wú)定數(shù)5、代脈（1）脈象特征：緩而時(shí)止，止有定數(shù)。（脈來(lái)遲中一止，止有定數(shù)，良久方來(lái)。）

《脈經(jīng)》“代脈來(lái)數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)?！?/p>

《活人書(shū)》“往來(lái)緩動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)，名曰代也?！保?）臨床意義：主臟氣衰微。又主痛癥、七情驚恐、跌仆損傷。1）臟氣衰微，無(wú)力繼續(xù)，脈氣運(yùn)行不相連續(xù)，故脈歇止難復(fù)。

《診家正眼》“代主臟衰，危惡之候”，“心疼奪食，脈三動(dòng)一止，良久不能自還?！?）邪氣阻抑脈道，血行澀滯所致，脈代而應(yīng)指有力。

“驚則氣亂?！?/p>

結(jié)代脈并見(jiàn)，常見(jiàn)于心臟器質(zhì)性病變。2、促脈（1）脈象特征：數(shù)而一止，止無(wú)定數(shù)。

《脈經(jīng)》：“促脈來(lái)去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(lái)?！?/p>

《瀕湖脈學(xué)》“來(lái)去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(lái)，如蹶之趣，徐疾不常?！保?）臨床意義：主陽(yáng)盛熱實(shí)或邪實(shí)阻滯之證，亦主氣血虛衰。（四）數(shù)類脈

1、數(shù)脈3、動(dòng)脈（了解）（1）脈象特征：脈動(dòng)如豆，見(jiàn)于關(guān)部。

特點(diǎn)：滑、數(shù)、短。

《脈經(jīng)》：“動(dòng)脈見(jiàn)于關(guān)上，無(wú)頭尾，大如豆，厥厥動(dòng)搖?！保?）臨床意義：多見(jiàn)于驚恐、疼痛。

驚則氣亂，痛則氣結(jié)，皆屬陰陽(yáng)相搏之候。

4、疾脈（了解）（1）脈象特征：一息七八至。（每分鐘140次以上）（2）臨床意義：為虛弱，陽(yáng)氣將絕之征。

多見(jiàn)于陽(yáng)亢無(wú)制，真陰垂絕之候。1）疾而有力，多見(jiàn)于陽(yáng)亢無(wú)制，真陰垂絕之候；2）疾而虛弱，為陽(yáng)氣將絕之征。

2、細(xì)脈（1）脈象特征：脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕。

《脈經(jīng)》：“細(xì)脈，小大于微，常有，但細(xì)耳?！?/p>

《診家正眼》：“細(xì)直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微。”

《瀕湖脈學(xué)》：“小于微而常有，細(xì)直而軟，若絲線之應(yīng)指。”（五）虛脈類

1、虛脈（2）臨床意義：主氣血兩虛，諸虛勞損；又主傷寒、痛甚及濕邪為病。

1）氣血不足：不能充盈脈道，則脈來(lái)細(xì)而無(wú)力。2）暴受寒冷或疼痛，脈道拘急而收縮，則脈細(xì)而兼弦緊。3）濕邪阻遏脈道則脈象細(xì)緩。故細(xì)脈不得概言為虛。3、短脈（1）脈象特征：首尾俱短，不能滿部。短脈是指脈來(lái)覺(jué)短于常度。一般只現(xiàn)于關(guān)部，它部不顯。李中梓：“兩頭低而沉下，中間突而浮起?！?/p>

《瀕湖脈學(xué)》：“不及本位，應(yīng)指而回，不能滿部?！保?）臨床意義：主氣病。有力為氣郁，無(wú)力為氣損。氣郁不能展，氣虛不能鼓動(dòng)故脈短。

故短脈不可概作不足論，應(yīng)注意脈之有力無(wú)力。4、弱脈（1）脈象特征：極軟而沉細(xì)，沉取方得。

《脈經(jīng)》：“弱脈極軟而沉細(xì)，按之欲絕指下。”

《脈理求真》：“沉細(xì)軟弱，舉之如無(wú)，按之乃