醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度（六篇）

第22頁共22頁醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核及持?續(xù)改進(jìn)制?度督查?內(nèi)容：?1、清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況2?、手衛(wèi)生?與自身防?護(hù)落實(shí)?3、醫(yī)療?廢物的管?理4、?無菌操作?5、傳?染病報告?卡的制度?執(zhí)行情況?6、醫(yī)?院感染暴?發(fā)事件應(yīng)?急處理?7、一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?8、多?重耐藥菌?的預(yù)防與?控制9?、加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項工?作存在?問題：?原因分析?：改進(jìn)?措施：?督查者：?科室簽?名：時間?：改進(jìn)?措施落實(shí)?情況科室?簽名：時?間：效?果評價簽?名：時間?：醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)記錄?本醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量考核?及持續(xù)改?進(jìn)制度（?二）一?、按照醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量考?核標(biāo)準(zhǔn)，?根據(jù)三級?質(zhì)控方案?，由臨床?各科室每?月自查，?醫(yī)院感染?管理科組?織每月一?次對全院?病區(qū)及重?點(diǎn)部門進(jìn)?行醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量考核，?考核內(nèi)容?可全面檢?查或重點(diǎn)?檢查。?二、醫(yī)院?感染管理?科每月把?考核結(jié)果?報醫(yī)院院?辦和經(jīng)濟(jì)?核算辦公?室，同時?向主管院?領(lǐng)導(dǎo)和科?室反饋。?三、科?室內(nèi)應(yīng)針?對存在問?題組織討?論，制定?整改措施?。四、?考核結(jié)果?共性問?題在醫(yī)院?院周會上?或利用簡?報形式進(jìn)?行講評和?反饋，不?斷總結(jié)經(jīng)?驗，促進(jìn)?醫(yī)院感染?管理水平?的提高。?五、根?據(jù)上級要?求，結(jié)合?醫(yī)院實(shí)際?情況，經(jīng)?常修訂完?善考核標(biāo)?準(zhǔn)。相?關(guān)文件?《醫(yī)院感?染管理辦?法》._?___?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核及持?續(xù)改進(jìn)制?度（三）?一、按?照醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量考核標(biāo)?準(zhǔn)，根據(jù)?三級質(zhì)控?方案，由?臨床各科?室每月自?查，醫(yī)院?感染管理?科___?_每月一?次對全院?病區(qū)及重?點(diǎn)部門進(jìn)?行醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量考核，?考核內(nèi)容?可全面檢?查或重點(diǎn)?檢查。?二、醫(yī)院?感染管理?科每月把?考核結(jié)果?報醫(yī)院院?辦和經(jīng)濟(jì)?核算辦公?室，同時?向主管院?領(lǐng)導(dǎo)和科?室反饋。?三、科?室內(nèi)應(yīng)針?對存在問?題___?_討論，?制定整改?措施。?四、考核?結(jié)果共?性問題在?醫(yī)院院周?會上或利?用簡報形?式進(jìn)行講?評和反饋?，不斷總?結(jié)經(jīng)驗，?促進(jìn)醫(yī)院?感染管理?水平的提?高。五?、根據(jù)上?級要求，?結(jié)合醫(yī)院?實(shí)際情況?，經(jīng)常修?訂完善考?核標(biāo)準(zhǔn)。?相關(guān)文?件《醫(yī)?院感染管?理辦法》?.___?_醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)反饋?表每次?的醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量督查，?都能讓我?們有好多?的感觸，?臨床一線?的醫(yī)護(hù)人?員在感染?管理方面?做了大量?的工作，?不乏亮點(diǎn)?和可圈可?點(diǎn)之處，?可我們的?督查，包?括各級行?政主管部?門___?_的形式?多樣的檢?查大多數(shù)?是報憂不?報喜，美?其曰，“?優(yōu)點(diǎn)么我?們就不一?一列舉了?，就談幾?點(diǎn)建議吧?”。有說?感染管理?科的人是?太平洋警?察，專門?到處找茬?。實(shí)際上?我們也想?通過各種?形式逆轉(zhuǎn)?臨床醫(yī)護(hù)?人員的這?種看法，?細(xì)想起來?，我們感?染管理科?接受上級?檢查最希?望得到的?是什么評?價。我想?應(yīng)該是對?工作的肯?定，最起?碼的不求?有功但求?無過（當(dāng)?然：這是?指認(rèn)認(rèn)真?真，兢兢?業(yè)業(yè)努力?開展工作?的）。哪?么換位思?考，對臨?床科室的?檢查也是?同理呀。?過去我們?認(rèn)為：做?好消毒隔?離工作是?每個醫(yī)務(wù)?人員的最?基本的要?求，我的?檢查表也?就只設(shè)計?了存在問?題、整改?措施、整?改效果。?最近有位?我敬重的?感控專家?檢查中建?議“要在?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)?反饋表”?中增加亮?點(diǎn)部分有?利于調(diào)動?臨床一線?工作人員?的積極性?”。我覺?得這個建?議很好，?這一個小?舉措確實(shí)?是工作方?法和與臨?床科室溝?通的技巧?問題，我?將原表做?了修改，?存在問題?改為檢查?情況（內(nèi)?容可包括?亮點(diǎn)和存?在問題）?、整改措?施、整改?效果改為?效果評價?。醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)記錄?表督查?內(nèi)容：?1、清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況2?、手衛(wèi)生?與自身防?護(hù)落實(shí)?3、醫(yī)療?廢物的管?理4、?無菌操作?5、傳?染病報告?卡的制度?執(zhí)行情況?6、醫(yī)?院感染暴?發(fā)事件應(yīng)?急處理?7、一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?8、多?重耐藥菌?的預(yù)防與?控制9?、加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項工?作存在?問題：?原因分析?：改進(jìn)?措施：?督查者：?科室簽?名：時間?：改進(jìn)?措施落實(shí)?情況科室?簽名：時?間：效?果評價簽?名：時間?：醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)記錄?本醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?持續(xù)改進(jìn)?方案及措?施為進(jìn)?一步加強(qiáng)?我院醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?工作，使?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制符合?二級醫(yī)院?要求，特?制定該方?案。一?、指導(dǎo)思?想以《?傳染病防?治法》及?《消毒管?理辦法》?為指導(dǎo)，?以《醫(yī)院?感染管理?規(guī)范》及?《醫(yī)院消?毒技術(shù)規(guī)?范》要求?為標(biāo)準(zhǔn)，?使我院醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制工作實(shí)?現(xiàn)法制化?、規(guī)范化?管理模式?。二、?工作目標(biāo)?加強(qiáng)醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制工作，?加速實(shí)現(xiàn)?《___?_省醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量評價?標(biāo)準(zhǔn)》要?求。三?、主要任?務(wù)及指?標(biāo)1、?繼續(xù)貫徹?執(zhí)行《傳?染病防治?法》及《?消毒管理?辦法》，?把我院醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制工作納?入法制化?管理軌道?。2、?繼續(xù)以_?___部?頒發(fā)的《?醫(yī)院感染?管理規(guī)范?》及《消?毒技術(shù)規(guī)?范》為藍(lán)?本，以《?____?省醫(yī)院感?染質(zhì)量評?價標(biāo)準(zhǔn)》?抓落實(shí)。?3、根?據(jù)人員變?動情況進(jìn)?一步調(diào)整?醫(yī)院感染?管理機(jī)構(gòu)?，定期召?開醫(yī)院感?染管理委?員會會議?，討論醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制工?作及存在?的問題和?解決方法?，使醫(yī)院?感染控制?工作順利?有序進(jìn)行?，有記錄?。4、?醫(yī)院要將?醫(yī)院感染?管理監(jiān)控?指標(biāo)納入?全院對科?室的醫(yī)療?質(zhì)量管理?與考核內(nèi)?容。5?、醫(yī)院感?染質(zhì)量控?制培訓(xùn)工?作，院感?科工作人?員每年接?受一次醫(yī)?院感染專?業(yè)知識學(xué)?習(xí)與知識?更新；院?感科每年?要___?_醫(yī)務(wù)人?員醫(yī)院感?染知識培?訓(xùn)二次、?新上崗人?員醫(yī)院感?染知識培?訓(xùn)一次，?不斷提高?廣大醫(yī)務(wù)?人員醫(yī)院?感染專業(yè)?知識水平?。6、?制定監(jiān)管?程序，完?善各項制?度，根據(jù)?上級相關(guān)?要求制定?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?監(jiān)管程序?，進(jìn)一步?完善各項?制度，使?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?工作進(jìn)一?步程序化?、制度化?。7、?堅持消毒?、滅菌效?果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測?每季一次?。監(jiān)測結(jié)?果院感科?每季匯總?反饋到科?室。8?、加強(qiáng)手?術(shù)室與供?應(yīng)室管理?（1）?功能、人?員配備與?醫(yī)院工作?量相適應(yīng)?。（2?）區(qū)域化?分清楚：?非限制區(qū)?、半限制?區(qū)、限制?區(qū)。（?3）各區(qū)?布局、工?作流程合?理，符合?預(yù)防和控?制醫(yī)院感?染的要求?。（4?）每季進(jìn)?行一次消?毒、滅菌?效果及環(huán)?境衛(wèi)生監(jiān)?測，監(jiān)測?結(jié)果（醫(yī)?療器械消?毒滅菌）?達(dá)標(biāo)。?（5）供?應(yīng)室下收?、下送制?度并落實(shí)?。（6?）狠抓手?術(shù)切口感?染控制工?作。制定?手術(shù)室切?口感染管?理制度，?硬式內(nèi)鏡?清潔消毒?制度、手?術(shù)切口感?染的預(yù)防?措施，_?___手?術(shù)室工作?人員學(xué)習(xí)?并討論手?術(shù)室目前?存在的問?題及改進(jìn)?方法，并?下科室督?查制度落?實(shí)情況，?嚴(yán)防手術(shù)?切口感染?事故發(fā)生?。9、?根據(jù)__?__部印?發(fā)《內(nèi)鏡?清洗消毒?技術(shù)操作?規(guī)范（_?___年?版）》規(guī)?定的基本?要求，對?內(nèi)鏡進(jìn)行?規(guī)范化管?理。1?0、加強(qiáng)?新生兒室?管理，嚴(yán)?格新生兒?室消毒隔?離管理工?作及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測?工作，嚴(yán)?防新生兒?發(fā)生醫(yī)院?感染。?11、加?強(qiáng)消毒產(chǎn)?品管理工?作。藥劑?部門必須?從正規(guī)渠?道采購消?毒產(chǎn)品，?按要求索?證、驗收?、保管、?記錄，科?室必須按?《消毒技?術(shù)規(guī)范》?要求配制?、使用。?12、?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)?暴露管理?工作，加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人?員、新上?崗人員、?進(jìn)修生、?____?職業(yè)暴露?培訓(xùn)、教?育工作，?不斷提高?廣大醫(yī)務(wù)?人員防范?意識及技?能、自覺?試行標(biāo)準(zhǔn)?預(yù)防，嚴(yán)?禁醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)暴?露事例發(fā)?生。1?3、進(jìn)一?步加強(qiáng)醫(yī)?療廢物管?理工作，?按照《醫(yī)?院廢物管?理條例》?及《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)醫(yī)療?廢物管理?辦法》要?求，進(jìn)一?步規(guī)范醫(yī)?療廢物管?理及醫(yī)療?廢物安全?宣傳工作?。14?、加大檢?查力度，?實(shí)行定期?督查，每?月按照《?醫(yī)院感染?規(guī)范》、?《消毒技?術(shù)規(guī)范》?、《__?__省醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)》對科?室醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制工?作進(jìn)行檢?查，對醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制各項制?度落實(shí)情?況進(jìn)行督?查，每月?將檢查情?況進(jìn)行匯?總反饋到?相關(guān)科室?15、?加強(qiáng)無菌?觀念，遵?守操作規(guī)?程，加強(qiáng)?培訓(xùn)，不?斷提高廣?大醫(yī)務(wù)人?員的無菌?觀念及操?作技能。?醫(yī)務(wù)人員?在無菌操?作過程中?，必須遵?守?zé)o菌操?作規(guī)程、?無菌原則?及消毒隔?離制度，?在診療活?動中嚴(yán)格?執(zhí)行消毒?隔離制度?和洗手指?征及手消?毒指征。?16、?加強(qiáng)一次?性無菌醫(yī)?療用品和?醫(yī)療用品?管理工作?，器械必?須從正規(guī)?渠道采購?一次性無?菌醫(yī)療用?品，嚴(yán)格?堅持索證?制度及產(chǎn)?品驗收、?監(jiān)測制度?，所購產(chǎn)?品必須按?要求保管?、使用、?處理及記?錄，資料?存檔備查?。有關(guān)?指標(biāo)：?1、無菌?物品合格?率__?__%?2、滅菌?效果合格?率__?__%?3、醫(yī)院?內(nèi)感染率?≤__?__%?4、消毒?產(chǎn)品索證?率___?_%5?、一次性?無菌醫(yī)療?用品索證?率___?_%6?、消毒產(chǎn)?品合格率?____?%7、?一次性無?菌醫(yī)療用?品合格率?____?%8、?消毒隔離?合格率_?___%?9、一?人一針一?管一巾一?帶執(zhí)行率?____?%10?、無菌物?品一人一?用滅菌執(zhí)?行率__?__%?11、治?療一人一?用一消毒?執(zhí)行率_?___%?12、?消毒液配?制合格率?____?%13?、一人一?針一管一?塊采血執(zhí)?行率__?__%?14、哺?乳用品一?人一用一?消毒執(zhí)行?率___?_%管?理持續(xù)改?進(jìn)方案?在___?_年的醫(yī)?院感染控?制質(zhì)量管?理工作中?，我院將?認(rèn)真執(zhí)行?國家相關(guān)?法律、法?規(guī)、部門?規(guī)章，不?斷完善預(yù)?防與控制?醫(yī)院感染?管理三級?網(wǎng)絡(luò)建設(shè)?，狠抓制?度落實(shí)與?措施執(zhí)行?，有效預(yù)?防及時控?制醫(yī)院感?染的發(fā)生?，達(dá)到提?高醫(yī)療質(zhì)?量，保障?患者和醫(yī)?務(wù)人員安?全的目的?。一、?健全制度?完善三級?網(wǎng)絡(luò)管理?實(shí)行醫(yī)?院感染管?理委員會?、醫(yī)院感?染管理科?和臨床醫(yī)?院感染管?理小組三?級網(wǎng)絡(luò)管?理，明確?職責(zé)，簽?署各級責(zé)?任狀。?醫(yī)院感染?管理委員?會將結(jié)合?我院工作?實(shí)際及管?理薄弱環(huán)?節(jié)重新修?訂《醫(yī)院?感染管理?工作規(guī)范?》，完善?《醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理考核方?案》，交?由醫(yī)院感?染管理委?員會專題?會會議通?過。成?立醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理考核小?組，并按?《醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理考核方?案》的相?關(guān)要求，?對全院各?科的醫(yī)院?感染控制?管理進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查和指導(dǎo)?，實(shí)·?1·行月?科室自查?與醫(yī)院考?核反饋制?度。各?臨床科室?醫(yī)院感染?質(zhì)控小組?則應(yīng)充分?發(fā)揮管理?職責(zé)，發(fā)?現(xiàn)問題及?時報告，?把我院醫(yī)?院感染的?發(fā)生控制?在最低水?平。二?、大力開?展醫(yī)院感?染相關(guān)知?識的宣傳?、教育與?培訓(xùn)院?感辦制定?出全年院?感培訓(xùn)的?書面計劃?，針對性?地對全院?醫(yī)務(wù)人員?開展醫(yī)院?感染管理?知識教育?與培訓(xùn)，?與科教科?協(xié)同__?__安排?并及時對?培訓(xùn)內(nèi)容?給予考核?和評價。?在局域?網(wǎng)上建立?院感控制?宣傳園地?，上傳醫(yī)?院感染管?理規(guī)章制?度、管理?方案、工?作要求、?質(zhì)量檢查?結(jié)果及反?饋意見、?學(xué)習(xí)培訓(xùn)?材料、院?感控制新?進(jìn)展新信?息等等。?三、有?效開展醫(yī)?院感染監(jiān)?測（1）?院感染病?例監(jiān)測：?院感辦?將對住院?病人中的?高危易感?人群進(jìn)行?前瞻性調(diào)?查，做好?院內(nèi)感染?預(yù)防與控?制工作，?有效控制?醫(yī)院感染?病例的發(fā)?生、流行?或暴發(fā)，?減少感染?病例的漏?報，每月?匯總相關(guān)?數(shù)據(jù)通報?全院。各?科室應(yīng)根?據(jù)本科院?感病例發(fā)?生情況，?進(jìn)行原因?分析，并?有持續(xù)質(zhì)?量改進(jìn)措?施及記錄?。（2?）圍術(shù)期?用藥的目?標(biāo)性監(jiān)測?：院感?辦對手術(shù)?病人開展?“圍術(shù)期?用藥及相?關(guān)情況的?調(diào)查”，?每月形成?手術(shù)病人?《圍術(shù)期?用藥執(zhí)行?情況調(diào)查?與分析》?通報全院?，并按要?求向省監(jiān)?控中心匯?報。（?3）醫(yī)院?環(huán)境衛(wèi)生?學(xué)及消毒?滅菌效果?的監(jiān)測：?加強(qiáng)重?點(diǎn)科室的?醫(yī)院感染?管理，每?月對全院?各重點(diǎn)科?室的空氣?、物表、?手指進(jìn)行?監(jiān)測；使?用中的滅?菌劑、無?菌物品每?月抽樣監(jiān)?測，每季?對使用中?消毒劑、?消毒物品?抽樣監(jiān)測?。監(jiān)測結(jié)?果與當(dāng)月?的醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量考核結(jié)?果匯同反?饋。四?、加強(qiáng)重?點(diǎn)科室、?特殊部門?ni的控?制與預(yù)防?進(jìn)一步?規(guī)范供應(yīng)?室、手術(shù)?室、內(nèi)鏡?室、血透?室、口腔?科、檢驗?科、產(chǎn)房?等重點(diǎn)科?室、重點(diǎn)?部門的醫(yī)?院感染管?理?！?2·1?、嚴(yán)格執(zhí)?行清潔、?消毒滅菌?制度落實(shí)?各項措施?（1）反?復(fù)使用的?醫(yī)療器具?，執(zhí)行洗?—消的原?則；（?2）合理?保存滅菌?及消毒物?品；·?3·1?、對傳染?病人、耐?藥菌株和?特殊感染?病人應(yīng)采?取適宜的?隔離措施?，預(yù)防疾?病的傳播?等。2?、嚴(yán)格執(zhí)?行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)?防做好職?業(yè)防護(hù)?按隔離要?求配備必?備的防護(hù)?用品，包?括手套、?外科口罩?（或n_?___口?罩）、帽?子、隔離?衣、防水?圍裙，必?要時配備?眼罩、防?護(hù)面罩等?；操作人?員能正確?使用各種?防護(hù)用品?，使用后?按要求丟?棄和處理?。3、?健全銳器?刺傷處理?及報告程?序：（?1）銳器?刺傷后立?即擠出傷?口部位的?血，用流?動水沖洗?后，再用?碘伏、酒?精或碘酒?消毒傷口?。（2?）報告院?感辦：填?寫《職業(yè)?暴露個案?登記表》?（3）院?感辦：給?予指導(dǎo)意?見進(jìn)行防?刺傷教育?按診療?鑒定小組?給予的意?見給予檢?測及預(yù)防?性治療?五、監(jiān)督?抗生素的?合理使用?，積極開?展病原學(xué)?監(jiān)測認(rèn)?真執(zhí)行_?___年?____?部頒發(fā)的?《抗菌藥?物臨床應(yīng)?用指導(dǎo)原?則》，推?動抗菌藥?物的合理?使用、規(guī)?范用藥行?為，保障?患者用藥?安全，減?緩細(xì)菌耐?藥性的發(fā)?展，降低?醫(yī)藥費(fèi)用?。1、?藥劑科應(yīng)?向臨床提?供本院抗?菌藥物供?貨品種信?息，定期?對醫(yī)院抗?菌藥物應(yīng)?用情況進(jìn)?行調(diào)查、?分析，并?定期向醫(yī)?院管理部?門和臨床?醫(yī)師公布?數(shù)據(jù)。?2、藥劑?科、院感?辦、醫(yī)務(wù)?科，要定?期抽查、?分析抗菌?藥物圍術(shù)?期預(yù)防性?應(yīng)用和臨?床各科治?療性應(yīng)用?，了解相?關(guān)制度的?執(zhí)行情況?，對存在?問題要及?時反饋給?臨床醫(yī)師?，并提出?整改意見?。3、?積極開展?感染性疾?病的病原?學(xué)檢測，?治療性應(yīng)?用“限制?使用”與?“特殊使?用”類抗?菌藥物前?，應(yīng)先采?集微生物?標(biāo)本進(jìn)行?細(xì)菌或真?菌培養(yǎng)和?藥敏試驗?，待檢驗?結(jié)果再調(diào)?整抗菌治?療方案。?·4·?4、檢?驗科細(xì)菌?培養(yǎng)室對?常見感染?部位病原?譜與耐藥?性監(jiān)測資?料，定期?總結(jié)、分?析，及時?與院感辦?溝通，每?季向醫(yī)護(hù)?人員公布?數(shù)據(jù)。?5、以藥?事管理委?員會為主?體，根據(jù)?本院的用?藥和細(xì)菌?耐藥情況?，定期調(diào)?整抗菌藥?物用藥目?錄。六?、切實(shí)做?好手衛(wèi)生?（1）?盡量為臨?床提供方?便的手衛(wèi)?生設(shè)施，?包括流動?水，配備?液體皂和?/或速干?手消毒劑?。新建或?重建醫(yī)療?服務(wù)場所?必須使用?非手觸式?水龍頭。?（2）?手衛(wèi)生執(zhí)?行情況納?入每月醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量考?核。七?、加強(qiáng)對?一次性使?用醫(yī)療用?品購入的?管理1?、完善一?次性使用?無菌醫(yī)療?用品的管?理制度及?審核程序?。2、?對—次性?使用無菌?醫(yī)療用品?的存放與?用后處置?進(jìn)行不定?期檢查。?八、進(jìn)?一步規(guī)范?醫(yī)療廢物?的管理?1、聘用?醫(yī)療廢物?管理員，?醫(yī)療廢物?暫存管理?符合要求?。2、?統(tǒng)一我院?醫(yī)療廢物?登記及相?關(guān)管理。?3、與?翔進(jìn)回收?公司續(xù)訂?合同。?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核及持?續(xù)改進(jìn)制?度（四）?為進(jìn)一?步加強(qiáng)我?院醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制工?作，使醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制符合二?級醫(yī)院要?求，特制?定該方案?。一、?指導(dǎo)思想?以《傳?染病防治?法》及《?消毒管理?辦法》為?指導(dǎo)，以?《醫(yī)院感?染管理規(guī)?范》及《?醫(yī)院消毒?技術(shù)規(guī)范?》要求為?標(biāo)準(zhǔn)，使?我院醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?工作實(shí)現(xiàn)?法制化、?規(guī)范化管?理模式。?二、工?作目標(biāo)?加強(qiáng)醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?工作，加?速實(shí)現(xiàn)《?江蘇省醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量評?價標(biāo)準(zhǔn)》?要求。?三、主要?任務(wù)及?指標(biāo)1?、繼續(xù)貫?徹執(zhí)行《?傳染病防?治法》及?《消毒管?理辦法》?，把我院?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制工作?納入法制?化管理軌?道。2?、繼續(xù)以?衛(wèi)生部頒?發(fā)的《醫(yī)?院感染管?理規(guī)范》?及《消毒?技術(shù)規(guī)范?》為藍(lán)本?，以《江?蘇省醫(yī)院?感染質(zhì)量?評價標(biāo)準(zhǔn)?》抓落實(shí)?。3、?根據(jù)人員?變動情況?進(jìn)一步調(diào)?整醫(yī)院感?染管理機(jī)?構(gòu)，定期?召開醫(yī)院?感染管理?委員會會?議，討論?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?工作及存?在的問題?和解決方?法，使醫(yī)?院感染控?制工作順?利有序進(jìn)?行，有記?錄。4?、醫(yī)院要?將醫(yī)院感?染管理監(jiān)?控指標(biāo)納?入全院對?科室的醫(yī)?療質(zhì)量管?理與考核?內(nèi)容。?5、醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制培訓(xùn)?工作，院?感科工作?人員每年?接受一次?醫(yī)院感染?專業(yè)知識?學(xué)習(xí)與知?識更新；?院感科每?年要組織?醫(yī)務(wù)人員?醫(yī)院感染?知識培訓(xùn)?二次、新?上崗人員?醫(yī)院感染?知識培訓(xùn)?一次，不?斷提高廣?大醫(yī)務(wù)人?員醫(yī)院感?染專業(yè)知?識水平。?6、制?定監(jiān)管程?序，完善?各項制度?，根據(jù)上?級相關(guān)要?求制定醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制監(jiān)?管程序，?進(jìn)一步完?善各項制?度，使醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制工?作進(jìn)一步?程序化、?制度化。?7、堅?持消毒、?滅菌效果?及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測每?季一次。?監(jiān)測結(jié)果?院感科每?季匯總反?饋到科室?。8、?加強(qiáng)手術(shù)?室與供應(yīng)?室管理?（1）功?能、人員?配備與醫(yī)?院工作量?相適應(yīng)。?（2）?區(qū)域化分?清楚：非?限制區(qū)、?半限制區(qū)?、限制區(qū)?。（3?）各區(qū)布?局、工作?流程合理?，符合預(yù)?防和控制?醫(yī)院感染?的要求。?（4）?每季進(jìn)行?一次消毒?、滅菌效?果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測?，監(jiān)測結(jié)?果（醫(yī)療?器械消毒?滅菌）達(dá)?標(biāo)。（?5）供應(yīng)?室下收、?下送制度?并落實(shí)。?（6）?狠抓手術(shù)?切口感染?控制工作?。制定手?術(shù)室切口?感染管理?制度，硬?式內(nèi)鏡清?潔消毒制?度、手術(shù)?切口感染?的預(yù)防措?施，組織?手術(shù)室工?作人員學(xué)?習(xí)并討論?手術(shù)室目?前存在的?問題及改?進(jìn)方法，?并下科室?督查制度?落實(shí)情況?，嚴(yán)防手?術(shù)切口感?染事故發(fā)?生。9?、根據(jù)衛(wèi)?生部印發(fā)?《內(nèi)鏡清?洗消毒技?術(shù)操作規(guī)?范（__?__年版?）》規(guī)定?的基本要?求，對內(nèi)?鏡進(jìn)行規(guī)?范化管理?。10?、加強(qiáng)新?生兒室管?理，嚴(yán)格?新生兒室?消毒隔離?管理工作?及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測工?作，嚴(yán)防?新生兒發(fā)?生醫(yī)院感?染。1?1、加強(qiáng)?消毒產(chǎn)品?管理工作?。藥劑部?門必須從?正規(guī)渠道?采購消毒?產(chǎn)品，按?要求索證?、驗收、?保管、記?錄，科室?必須按《?消毒技術(shù)?規(guī)范》要?求配制、?使用。?12、加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)暴?露管理工?作，加強(qiáng)?醫(yī)務(wù)人員?、新上崗?人員、進(jìn)?修生、實(shí)?習(xí)生職業(yè)?暴露培訓(xùn)?、教育工?作，不斷?提高廣大?醫(yī)務(wù)人員?防范意識?及技能、?自覺試行?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?，嚴(yán)禁醫(yī)?務(wù)人員職?業(yè)暴露事?例發(fā)生。?13、?進(jìn)一步加?強(qiáng)醫(yī)療廢?物管理工?作，按照?《醫(yī)院廢?物管理條?例》及《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?醫(yī)療廢物?管理辦法?》要求，?進(jìn)一步規(guī)?范醫(yī)療廢?物管理及?醫(yī)療廢物?安全宣傳?工作。?14、加?大檢查力?度，實(shí)行?定期督查?，每月按?照《醫(yī)院?感染規(guī)范?》、《消?毒技術(shù)規(guī)?范》、《?江蘇省醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)》對科?室醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制工?作進(jìn)行檢?查，對醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制各項制?度落實(shí)情?況進(jìn)行督?查，每月?將檢查情?況進(jìn)行匯?總反饋到?相關(guān)科室?15、?加強(qiáng)無菌?觀念，遵?守操作規(guī)?程，加強(qiáng)?培訓(xùn)，不?斷提高廣?大醫(yī)務(wù)人?員的無菌?觀念及操?作技能。?醫(yī)務(wù)人員?在無菌操?作過程中?，必須遵?守?zé)o菌操?作規(guī)程、?無菌原則?及消毒隔?離制度，?在診療活?動中嚴(yán)格?執(zhí)行消毒?隔離制度?和洗手指?征及手消?毒指征。?16、?加強(qiáng)一次?性無菌醫(yī)?療用品和?醫(yī)療用品?管理工作?，器械必?須從正規(guī)?渠道采購?一次性無?菌醫(yī)療用?品，嚴(yán)格?堅持索證?制度及產(chǎn)?品驗收、?監(jiān)測制度?，所購產(chǎn)?品必須按?要求保管?、使用、?處理及記?錄，資料?存檔備查?。有關(guān)?指標(biāo)：?1、無菌?物品合格?率__?__%?2、滅菌?效果合格?率__?__%?3、醫(yī)院?內(nèi)感染率?≤__?__%?4、消毒?產(chǎn)品索證?率___?_%5?、一次性?無菌醫(yī)療?用品索證?率___?_%6?、消毒產(chǎn)?品合格率?____?%7、?一次性無?菌醫(yī)療用?品合格率?____?%8、?消毒隔離?合格率_?___%?9、一?人一針一?管一巾一?帶執(zhí)行率?____?%10?、無菌物?品一人一?用滅菌執(zhí)?行率__?__%?11、治?療一人一?用一消毒?執(zhí)行率_?___%?12、?消毒液配?制合格率?____?%13?、一人一?針一管一?塊采血執(zhí)?行率__?__%?14、哺?乳用品一?人一用一?消毒執(zhí)行?率___?_%院?感科__?__.1?.1醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量考?核及持續(xù)?改進(jìn)制度?（五）?在___?_年的醫(yī)?院感染控?制質(zhì)量管?理工作中?，我院將?認(rèn)真執(zhí)行?國家相關(guān)?法律、法?規(guī)、部門?規(guī)章，不?斷完善預(yù)?防與控制?醫(yī)院感染?管理三級?網(wǎng)絡(luò)建設(shè)?，狠抓制?度落實(shí)與?措施執(zhí)行?，有效預(yù)?防及時控?制醫(yī)院感?染的發(fā)生?，達(dá)到提?高醫(yī)療質(zhì)?量，保障?患者和醫(yī)?務(wù)人員安?全的目的?。一、?健全制度?完善三級?網(wǎng)絡(luò)管理?實(shí)行醫(yī)?院感染管?理委員會?、醫(yī)院感?染管理科?和臨床醫(yī)?院感染管?理小組三?級網(wǎng)絡(luò)管?理，明確?職責(zé)，簽?署各級責(zé)?任狀。?醫(yī)院感染?管理委員?會將結(jié)合?我院工作?實(shí)際及管?理薄弱環(huán)?節(jié)重新修?訂《醫(yī)院?感染管理?工作規(guī)范?》，完善?《醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理考核方?案》，交?由醫(yī)院感?染管理委?員會專題?會會議通?過。成?立醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理考核小?組，并按?《醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理考核方?案》的相?關(guān)要求，?對全院各?科的醫(yī)院?感染控制?管理進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查和指導(dǎo)?，實(shí)·?1·行月?科室自查?與醫(yī)院考?核反饋制?度。各?臨床科室?醫(yī)院感染?質(zhì)控小組?則應(yīng)充分?發(fā)揮管理?職責(zé)，發(fā)?現(xiàn)問題及?時報告，?把我院醫(yī)?院感染的?發(fā)生控制?在最低水?平。二?、大力開?展醫(yī)院感?染相關(guān)知?識的宣傳?、教育與?培訓(xùn)院?感辦制定?出全年院?感培訓(xùn)的?書面計劃?，針對性?地對全院?醫(yī)務(wù)人員?開展醫(yī)院?感染管理?知識教育?與培訓(xùn)，?與科教科?協(xié)同組織?安排并及?時對培訓(xùn)?內(nèi)容給予?考核和評?價。在?局域網(wǎng)上?建立院感?控制宣傳?園地，上?傳醫(yī)院感?染管理規(guī)?章制度、?管理方案?、工作要?求、質(zhì)量?檢查結(jié)果?及反饋意?見、學(xué)習(xí)?培訓(xùn)材料?、院感控?制新進(jìn)展?新信息等?等。三?、有效開?展醫(yī)院感?染監(jiān)測（?1）院感?染病例監(jiān)?測：院?感辦將對?住院病人?中的高危?易感人群?進(jìn)行前瞻?性調(diào)查，?做好院內(nèi)?感染預(yù)防?與控制工?作，有效?控制醫(yī)院?感染病例?的發(fā)生、?流行或暴?發(fā)，減少?感染病例?的漏報，?每月匯總?相關(guān)數(shù)據(jù)?通報全院?。各科室?應(yīng)根據(jù)本?科院感病?例發(fā)生情?況，進(jìn)行?原因分析?，并有持?續(xù)質(zhì)量改?進(jìn)措施及?記錄。?（2）圍?術(shù)期用藥?的目標(biāo)性?監(jiān)測：?院感辦對?手術(shù)病人?開展“圍?術(shù)期用藥?及相關(guān)情?況的調(diào)查?”，每月?形成手術(shù)?病人《圍?術(shù)期用藥?執(zhí)行情況?調(diào)查與分?析》通報?全院，并?按要求向?省監(jiān)控中?心匯報。?（3）?醫(yī)院環(huán)境?衛(wèi)生學(xué)及?消毒滅菌?效果的監(jiān)?測：加?強(qiáng)重點(diǎn)科?室的醫(yī)院?感染管理?，每月對?全院各重?點(diǎn)科室的?空氣、物?表、手指?進(jìn)行監(jiān)測?；使用中?的滅菌劑?、無菌物?品每月抽?樣監(jiān)測，?每季對使?用中消毒?劑、消毒?物品抽樣?監(jiān)測。監(jiān)?測結(jié)果與?當(dāng)月的醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量考?核結(jié)果匯?同反饋。?四、加?強(qiáng)重點(diǎn)科?室、特殊?部門ni?的控制與?預(yù)防進(jìn)?一步規(guī)范?供應(yīng)室、?手術(shù)室、?內(nèi)鏡室、?血透室、?口腔科、?檢驗科、?產(chǎn)房等重?點(diǎn)科室、?重點(diǎn)部門?的醫(yī)院感?染管理。?·2·?1、嚴(yán)?格執(zhí)行清?潔、消毒?滅菌制度?落實(shí)各項?措施（1?）反復(fù)使?用的醫(yī)療?器具，執(zhí)?行洗—消?的原則；?（2）合?理保存滅?菌及消毒?物品；?·3·?1、對傳?染病人、?耐藥菌株?和特殊感?染病人應(yīng)?采取適宜?的隔離措?施，預(yù)防?疾病的傳?播等。?2、嚴(yán)格?執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)?預(yù)防做好?職業(yè)防護(hù)?按隔離?要求配備?必備的防?護(hù)用品，?包括手套?、外科口?罩（或n?95口罩?）、帽子?、隔離衣?、防水圍?裙，必要?時配備眼?罩、防護(hù)?面罩等；?操作人員?能正確使?用各種防?護(hù)用品，?使用后按?要求丟棄?和處理。?3、健?全銳器刺?傷處理及?報告程序?：（1?）銳器刺?傷后立即?擠出傷口?部位的血?，用流動?水沖洗后?，再用碘?伏、酒精?或碘酒消?毒傷口。?（2）?報告院感?辦：填寫?《職業(yè)暴?露個案登?記表》（?3）院感?辦：給予?指導(dǎo)意見?進(jìn)行防刺?傷教育?按診療鑒?定小組給?予的意見?給予檢測?及預(yù)防性?治療五?、監(jiān)督抗?生素的合?理使用，?積極開展?病原學(xué)監(jiān)?測認(rèn)真?執(zhí)行__?__年衛(wèi)?生部頒發(fā)?的《抗菌?藥物臨床?應(yīng)用指導(dǎo)?原則》，?推動抗菌?藥物的合?理使用、?規(guī)范用藥?行為，保?障患者用?藥安全，?減緩細(xì)菌?耐藥性的?發(fā)展，降?低醫(yī)藥費(fèi)?用。1?、藥劑科?應(yīng)向臨床?提供本院?抗菌藥物?供貨品種?信息，定?期對醫(yī)院?抗菌藥物?應(yīng)用情況?進(jìn)行調(diào)查?、分析，?并定期向?醫(yī)院管理?部門和臨?床醫(yī)師公?布數(shù)據(jù)。?2、藥?劑科、院?感辦、醫(yī)?務(wù)科，要?定期抽查?、分析抗?菌藥物圍?術(shù)期預(yù)防?性應(yīng)用和?臨床各科?治療性應(yīng)?用，了解?相關(guān)制度?的