手術(shù)室煙霧的認知與防治

手術(shù)室煙霧的認知與防治

煙霧是描述各種氣的副產(chǎn)品，包括生物氣溶膠。它可以看見,也可聞到。手術(shù)室煙霧是指使用電外科設(shè)備(ESU)、激光刀、高頻電刀或超聲手術(shù)刀時組織被摧毀、消融和分解導(dǎo)致其微細的顆粒懸浮在空中。根據(jù)美國職業(yè)安全與健康管理署(OSHA)的資料,美國每年有多達50萬醫(yī)護人員暴露在手術(shù)室煙霧中,其中包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士和其他工作人員。對手術(shù)室煙霧的防范已引起管理者和手術(shù)室工作人員的高度重視,國家職業(yè)安全和健康研究所(NIOSH)和美國手術(shù)室護士聯(lián)合會(AORN)等機構(gòu)均已將手術(shù)室煙霧的防范列入重要的議事日程,并陸續(xù)出臺了相應(yīng)的管理政策和操作規(guī)范。1手術(shù)更容易形成安全性和危險基因手術(shù)室煙霧因使用ESU、激光刀、高頻電刀或超聲手術(shù)刀而產(chǎn)生。骨科手術(shù)中使用的高速電氣設(shè)備也可導(dǎo)致空氣中產(chǎn)生含有血源性傳播病原體的煙霧,這種手術(shù)室的煙霧也指空氣中的羽毛狀物、氣溶膠和蒸氣的混合體。高頻電刀所致的煙霧和激光刀系統(tǒng)所產(chǎn)生的煙霧有相同的形成機制。在手術(shù)過程中,電刀使細胞加熱至沸騰,造成細胞膜破裂,細胞內(nèi)的成分揮發(fā)、分散到空氣中,成為細小顆粒;激光刀在腹腔鏡手術(shù)中使產(chǎn)生的細小顆粒揮發(fā)到腹腔或盆腔。這兩種方法所產(chǎn)生手術(shù)煙霧的性質(zhì)非常相似。而使用超聲波電刀時,沒有加熱的過程,一般是低溫汽化產(chǎn)生的氣溶膠。低溫蒸氣攜帶感染性顆粒比高溫度氣溶膠的機會高。換言之,超聲波電刀手術(shù)室煙霧比其他電刀所產(chǎn)生的煙霧危害更大。手術(shù)室煙霧中含有害的化學(xué)成分、活性病毒、活性細胞、非活性顆粒、血源性傳播病原體等。使用高頻電刀所導(dǎo)致的煙霧中,95%是水,其余5%是細胞碎片,含有化學(xué)品、血液和組織中的顆粒、病毒及細菌等成分。煙霧中的主要化學(xué)成分有烴、腈、脂肪酸和酚,還有小批量的其他化學(xué)品,包括氰化氫、甲醛和苯。電刀產(chǎn)生的熱量破壞每1kg組織所產(chǎn)生的空氣誘變,保守地說,相當于15min內(nèi)燃燒3~6支香煙。在使用激光刀時,組織消融所釋放的化學(xué)物質(zhì)包括苯、甲醛、丙烯醛、一氧化碳和氰化氫。煙霧中也已發(fā)現(xiàn)有細胞團塊和紅細胞存在,激光輻射水平低,會增加激光煙霧傳染病的潛力。空氣中粒子大小和粒子數(shù)量多少也是手術(shù)中煙霧危險的重要影響因素。手術(shù)煙霧和氣溶膠中的大部分中等的粒子空氣動力學(xué)直徑為0.31μm,范圍在0.10~0.80μm,這也是最具危險的粒子大小,因為這是最容易在下呼吸道沉積的粒子尺寸。人體下呼吸道77%的肺泡直徑低于1.1μm。如果這些危險的粒子沒有及時疏導(dǎo)和過濾排除,人體長期吸入或接觸造成的潛在危險可想而知。下面是一些最重要的人類病原體尺寸。源自HBV感染的肝膽手術(shù)患者的HBV:0.042μm;艾滋病患者的HIV:0.180μm;生殖器皰疹患者人類乳頭狀瘤病毒:0.045μm;來自結(jié)核患者的結(jié)核分枝桿菌:0.500μm;真菌感染的切口的真菌孢子:2~5μm;其他病毒:0.02~0.30μm。這些病原體可以由于患者的病情、手術(shù)部位和方式而成為手術(shù)室煙霧的組成成分。手術(shù)煙霧和氣溶膠顆粒的數(shù)量取決于手術(shù)的類型和它的持續(xù)時間。在進行針對手術(shù)煙霧的呼吸保護時,細小顆粒物在空氣中的分布是一個重要的考慮因素。研究表明,在手術(shù)過程中,化學(xué)物和生物材料也會在手術(shù)煙霧中散播,有時還會使視線變得模糊。手術(shù)煙霧也導(dǎo)致惡心、眼表不適和上呼吸道疼痛,以及其他潛在的健康危害,包括皮膚過敏、貧血、白血病、HIV病毒感染、肝炎、哮喘、肺病、慢性支氣管炎、癌變和基因的改變。2手術(shù)煙毒的相關(guān)文件NIOSH在1996年即呼吁控制手術(shù)中使用激光和電刀產(chǎn)生煙霧、減少危害,強調(diào)使用高性能的過濾器通風(fēng)系統(tǒng),以及對工作人員采取全方位保護措施,并設(shè)立了咨詢熱線。根據(jù)OSHA的資料,早在1998年,他們就發(fā)表了關(guān)于手術(shù)室煙霧危害的公告。1996年1月,AORN首次舉行了由多學(xué)科共同參與探討關(guān)于手術(shù)煙霧問題的圓桌會議,并呼吁:不要成為手術(shù)煙霧的受害者!自2008年起,AORN開始把手術(shù)患者和手術(shù)室同仁暴露于手術(shù)室煙霧的危害、預(yù)防保護和規(guī)范化操作列入議事日程上討論。每年1次的手術(shù)室年會上,對使用煙霧凈化系統(tǒng)的規(guī)定和管理成了全球圍手術(shù)期工作者熱議的話題。AORN支持采取主動預(yù)防措施來減少手術(shù)煙霧的傷害,并制訂了臨床操作規(guī)范。上述管理政策和規(guī)范涉及個人防護措施、排煙系統(tǒng)的應(yīng)用及手術(shù)室工作人員的在職教育。2.1加強患者健康照顧個人防護措施包括正確佩戴高過濾性的外科口罩、眼部防護鏡、手套和穿隔離衣。院方應(yīng)提供上述防護設(shè)備。一般的外科手術(shù)口罩只能阻擋5μm或較大的空氣顆粒,不能提供足夠的煙霧過濾保護。特別設(shè)計的口罩(呼吸器)仍然不能有效地阻擋手術(shù)煙霧。高性能的過濾口罩,如果佩戴正確,可以提供更大的防護保障,這種過濾口罩佩戴時必須符合臉型、扣緊臉部,且口鼻周圍沒有縫隙。所帶口罩也應(yīng)該經(jīng)常更換,更換時間的長短目前也是一個研究課題。院方應(yīng)提供適當?shù)膫€人防護裝備,如手套、隔離衣、面罩和防護眼鏡等設(shè)備。普遍預(yù)防措施(UniversalPrecautions)是感染預(yù)防控制最基本的措施,它提醒所有醫(yī)護工作者具備自我保護意識。只有全方位地保護好自己,才能更好地給患者提供健康照顧。在做開放性手術(shù)時,可有不同的方式避免或減少手術(shù)煙霧吸入。例如移動身體或頭部遠離大型羽狀煙霧,避免直接吸入顆粒。2.2中央統(tǒng)一排煙系統(tǒng)排煙系統(tǒng)包括中央排煙系統(tǒng)和移動性排煙系統(tǒng)。為了控制和預(yù)防感染,所有排煙系統(tǒng)中使用過的過濾網(wǎng)都要嚴格按照美國生物危害品的標準處理。目前OSHA對煙霧凈化系統(tǒng)尚無嚴格規(guī)范,但規(guī)定雇主必須提供安全的工作環(huán)境。AORN則對中央排煙系統(tǒng)和移動性排煙系統(tǒng)的使用均有明確規(guī)范。適用范圍也包括非主流手術(shù)區(qū)域,如心導(dǎo)管室、急診室、產(chǎn)科手術(shù)室和內(nèi)鏡室。加拿大也已將手術(shù)中使用過濾排煙系統(tǒng)作為強制性的規(guī)范。AORN要求使用中央排風(fēng)排煙系統(tǒng)。手術(shù)煙霧均勻分布在整個房間,煙霧微粒約以64.4km/h的速度運動。使用電刀時,手術(shù)室煙霧濃度上升,可在5min內(nèi)從每立方英尺(1立方英尺=0.0283m3)6000個顆粒升至1萬個以上。在電刀停止使用20min后,空氣才能恢復(fù)到手術(shù)室所要求的空氣流通正常水平。因此,AORN要求手術(shù)室內(nèi)至少每小時要有15次空氣更換,20~25次最理想,其中每次要換入20%的過濾后的室外空氣,以減少手術(shù)室污染空氣的室內(nèi)循環(huán),預(yù)防醫(yī)院感染。排煙系統(tǒng)需使用具備99%以上有效率的微量顆粒過濾網(wǎng)。由于手術(shù)室煙霧中95%是水分,所以容易通過有微量顆粒過濾網(wǎng)的通風(fēng)系統(tǒng)。移動排煙系統(tǒng)可放置于距產(chǎn)生煙霧的高頻電刀片2~3cm附近;如果放得太遠,只有少部分的煙霧被疏散。有效率的煙霧疏散系統(tǒng)應(yīng)有3個基本條件:煙霧疏散設(shè)備不會干擾外科醫(yī)生的手術(shù)活動;有足夠大的負壓,確保能夠除煙;能夠有效過濾煙霧,使環(huán)境更安全。內(nèi)鏡手術(shù)期間,煙囪效應(yīng)可能造成氣流由腹腔鏡管道涌向操作人員。腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的煙霧是逐漸積累的,然后以相對較高的速度和濃度釋放。因此,外科醫(yī)生由于離手術(shù)切口最近,所以會接觸到含高濃度的細胞和傳染性顆粒的煙霧。為了避免這種情況,手術(shù)中應(yīng)確保腹腔鏡煙霧不面向術(shù)者噴射,對腹腔鏡管道實施半開放的操作。目前,用于腹腔鏡手術(shù)的一次性化學(xué)煙霧抽吸設(shè)備已廣泛應(yīng)用于臨床。2.3做好手術(shù)更要加強對設(shè)備的使用管理在手術(shù)室工作的醫(yī)務(wù)人員,包括護士、外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生等,均需接受手術(shù)室煙霧防范知識和信息的再教育。應(yīng)確定和設(shè)立教