急性心肌梗死患者康復(fù)期心臟康復(fù)路徑的構(gòu)建

急性心肌梗死患者康復(fù)期心臟康復(fù)路徑的構(gòu)建

急性心臟病（pmi）是一種常見的心血管疾病，發(fā)生在快速增長的時期?；颊甙踩蛇^急性期出院后,身體和心理承受巨大的壓力,生理機能和生活質(zhì)量受到很大影響。因此,系統(tǒng)而科學(xué)的心臟康復(fù)治療對恢復(fù)和保持患者最佳的身體、心理和社會功能狀態(tài)尤為重要。臨床路徑是由臨床醫(yī)生、護(hù)士和其他有關(guān)人員從心理、社會、疾病等角度,針對某種疾病采取最適當(dāng)?shù)某绦蚧?、時間化的預(yù)見性護(hù)理,以期及早識別病情變化、減少康復(fù)延遲和減少醫(yī)療資源的浪費。我科自2011年對收治的AMI患者在恢復(fù)期心臟康復(fù)隨訪中依據(jù)AMI臨床路徑模式,制訂AMI患者心臟康復(fù)路徑手冊,從患者出院時到出院后6周定期對其進(jìn)行心臟康復(fù)隨訪,全面促進(jìn)患者身體、心理和社會功能康復(fù)?，F(xiàn)報告如下。1ami診斷標(biāo)準(zhǔn)采用方便抽樣的方法選取2011年9月至2012年5月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院被首次確診為AMI的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合紐約心臟病學(xué)會(NYHA)制訂的心功能分級方案;(3)年齡18~75歲;(4)具有良好的理解和溝通能力;(5)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心功能Ⅳ級;(2)既往有AMI病史、精神病病史和嚴(yán)重并發(fā)癥。共選取患者110例,應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為康復(fù)組和對照組,每組各55例。兩組患者的年齡、性別、婚姻、文化程度、費用支付方式、心功能等級、合并癥、治療方式等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2學(xué)習(xí)方法2.1心臟康復(fù)路徑中運動情況觀察與評價研究者分別與15~20名心血管醫(yī)生、護(hù)士和AMI患者和家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,了解醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬對AMI出院后心臟康復(fù)的建議和需求,結(jié)合文獻(xiàn),制訂了AMI心臟康復(fù)路徑手冊。該手冊分為患者版和護(hù)士版。(1)患者版AMI心臟康復(fù)路徑手冊(表2):患者版心臟康復(fù)路徑手冊分為A和B兩部分,A部分是1個為期6周的心臟康復(fù)訓(xùn)練計劃,B部分是患者和家屬應(yīng)掌握的相關(guān)知識。患者依照心臟康復(fù)路徑手冊進(jìn)行學(xué)習(xí)和鍛煉,每天睡前在運動自我評價表上標(biāo)出當(dāng)天所進(jìn)行的運動的困難程度、運動方式和所進(jìn)行的時間,并在備注欄記錄運動過程中出現(xiàn)哪些不適、如何處理。如果其發(fā)現(xiàn)所進(jìn)行的運動持續(xù)2d的記錄都在“非常容易”和“比較容易”之間,建議其可以適當(dāng)增加運動強度。(2)護(hù)士版心臟康復(fù)路徑手冊:護(hù)士版的心臟康復(fù)路徑手冊內(nèi)容分為兩部分。第1部分與患者版的康復(fù)路徑手冊內(nèi)容相同;第2部分是隨訪檔案,每例患者建立1份隨訪檔案。隨訪檔案包括:患者的一般情況資料和隨訪表。隨訪表的內(nèi)容包括:詢問患者本周康復(fù)鍛煉情況、知識掌握情況、自我感覺、體重、吸煙、服藥、飲食、排泄、情緒,以及需要與主管醫(yī)生溝通的問題等。2.2隨訪及指導(dǎo)方法康復(fù)組患者在出院前由研究人員介紹和派發(fā)患者版AMI心臟康復(fù)路徑手冊,并向患者講明由于每例AMI患者的狀況各不相同,因此不要將此手冊傳閱給其他患者。患者出院后每天堅持按照路徑手冊的指導(dǎo)進(jìn)行2次心臟康復(fù)鍛煉,為期6周。隨訪護(hù)士依據(jù)護(hù)士版康復(fù)路徑手冊在患者出院后第1~5周,每周進(jìn)行電話隨訪和指導(dǎo)并填寫隨訪表,每次隨訪20min左右,在出院后第6周和12周時進(jìn)行門診隨訪。對照組患者出院時由護(hù)士給予常規(guī)出院康復(fù)指導(dǎo),在出院后第1周和第6周進(jìn)行電話隨訪,詢問患者自我感覺、服藥、飲食、情緒等情況,并給患者留下科室電話號碼,鼓勵患者如有問題可打電話咨詢。在出院后第6周和12周時進(jìn)行門診隨訪。2.3評估指標(biāo)2.3.1治療信息化容的種類一般情況調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計,問卷內(nèi)容包括:姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、心功能等級、合并癥、治療方式等?；颊咴诔鲈呵疤顚懺搯柧?。2.3.2機體功能結(jié)構(gòu)采用簡明健康調(diào)查量表(SF-36)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評定。SF-36包括8個維度:機體功能,生理職能,軀體疼痛,總體健康,活力,社會功能,情感職能,精神健康36個條目。每個維度滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高,表明生活質(zhì)量越高?；颊叱鲈呵?、出院后第6周和12周復(fù)診時分別填寫該量表。2.3.3心血管危險因素包括患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血脂、血糖、血壓水平和吸煙情況?；颊叱鲈呵?、出院后第6周和12周復(fù)診時化驗和測量。2.3.4健康結(jié)束包括患者出院后12周內(nèi)的再就診次數(shù)(門急診、住院)、再就診費用和死亡事件。2.4統(tǒng)計學(xué)處理和統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件包分析,計量資料以x±s表示,采用t檢驗,重復(fù)測量的方差分析和秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示,采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。3結(jié)果3.1兩組患者的總體變化表3中顯示從出院前到出院后6周和12周期間,兩組患者除社會功能和情感職能外,其他6個維度的總體變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？祻?fù)組生活質(zhì)量各維度的總體水平明顯高于對照組。3.2吸血壓的變化康復(fù)組出院前、出院后6周和12周的吸煙例數(shù)分別為52例、20例、23例,對照組出院前、出院后6周和12周的吸煙例數(shù)分別為49例、39例、41例,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從出院前到出院后6周和12周期間,兩組患者的BMI、吸煙例數(shù)、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖和收縮壓的總體變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。康復(fù)組患者心血管危險因素總體水平低于對照組。3.3康復(fù)組再就診時間康復(fù)組出院后12周內(nèi)有5例患者再就診1次;對照組有11例患者再就診1次,有2例患者再就診2次。康復(fù)組再就診花費400~2300元,對照組500~3100元。對照組中有1例死亡,兩組患者的死亡事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4ami患者康復(fù)路徑手的制訂在以往的AMI患者康復(fù)隨訪中患者無法獲得規(guī)范、個體化的康復(fù)指導(dǎo),醫(yī)生和護(hù)士也不能連續(xù)、系統(tǒng)地掌握患者出院后的資料,再就診率高,增加了醫(yī)療成本。本研究將臨床路徑管理應(yīng)用到AMI患者的恢復(fù)期心臟康復(fù)隨訪中,采用文字和圖畫形式制訂康復(fù)路徑手冊,規(guī)范了心臟康復(fù)流程,提高了康復(fù)效果。結(jié)果顯示康復(fù)組患者的生活質(zhì)量提高,心血管危險因素水平降低,AMI的并發(fā)癥和病死率未增加。4.1院外自助式心臟康復(fù)對ami患者生活質(zhì)量的影響我們的研究結(jié)果顯示,臨床路徑管理可以明顯提高AMI患者出院后的生活質(zhì)量。這表明路徑化的康復(fù)手冊可以幫助隨訪護(hù)士對患者開展有計劃、個體化的健康教育和指導(dǎo),患者則根據(jù)手冊的內(nèi)容和護(hù)士的指導(dǎo)逐步認(rèn)識所患的疾病,明確自己的康復(fù)目標(biāo),建立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,堅持康復(fù)訓(xùn)練,改善身體和心理健康水平。而高麗等研究發(fā)現(xiàn)12周的院外自助式心臟康復(fù)對AMI患者生活質(zhì)量的大多數(shù)維度無明顯效果。兩項研究結(jié)果不一致可能是因為本研究將臨床路徑引入到心臟康復(fù)訓(xùn)練中,患者和護(hù)士始終依據(jù)路徑手冊為指導(dǎo)進(jìn)行規(guī)范訓(xùn)練和隨訪指導(dǎo),所以生活質(zhì)量改善得比較明顯。有報道認(rèn)為,短期的心臟康復(fù)訓(xùn)練對AMI患者生活質(zhì)量的長期影響作用是有限的。本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)組患者出院后6周的機體功能、生理職能、總體健康、軀體疼痛、活力、精神健康6個維度得分較出院前明顯提高,而到出院12周時均再無顯著改善,再次驗證了這一觀點。這可能是因為患者剛發(fā)病時對疾病預(yù)后存在比較明顯的擔(dān)心和恐懼,康復(fù)訓(xùn)練的依從性高,短期內(nèi)生活質(zhì)量明顯改善,而隨訪結(jié)束后,患者不能堅持訓(xùn)練。這提示要提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性,持久改善生活質(zhì)量需要持續(xù)給予強化監(jiān)督和隨訪。4.2路徑中不同時點對康復(fù)組患者不良生活方式的影響分析Lavie等認(rèn)為規(guī)律的有氧運動、適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂?、藥物治療和以家庭為中心的心理照護(hù)能降低冠心病危險因素水平,延緩或阻止冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。本研究中,患者以AMI心臟康復(fù)路徑手冊為指導(dǎo)改變不良生活方式,如減肥、戒煙限酒、健康飲食、心理調(diào)適等,出院后6周時的BMI、吸煙例數(shù)、空腹血糖、三酰甘油和收縮壓水平較出院前明顯降低,并一直持續(xù)到出院后12周。值得注意的是,康復(fù)組患者出院后12周的吸煙例數(shù)較出院后6周時增加3例,詢問原因是因為生活和工作環(huán)境中吸煙者較多,影響了患者對戒煙的堅持。因此認(rèn)為改變不良生活方式、堅持康復(fù)訓(xùn)練不僅需要隨訪護(hù)士的監(jiān)督和指導(dǎo),更需要家人和朋友創(chuàng)造一個健康、和諧的康復(fù)環(huán)境,特別是配偶和子女的積極參與,鼓勵和支持患者,才能進(jìn)一步提高康復(fù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效,這與相關(guān)研究的觀點一致。4.3降低家庭和社會負(fù)擔(dān)研究中康復(fù)組患者出院12周內(nèi)的再就診次數(shù)和醫(yī)療費用明顯低于對照組,表明康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)心臟康復(fù),提高治療效果,降低家庭和社會負(fù)擔(dān)。而兩組患者出院后12周內(nèi)的死亡例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與Maroto等1項為期10年的調(diào)查研究結(jié)果不一致,提示短期的康復(fù)訓(xùn)練可能對AMI患者的病死率影響較小,臨床路徑管理的康復(fù)訓(xùn)練對健康結(jié)局的長期