神經(jīng)外科住院病歷質(zhì)量的PDCA改進

______________________________________________________________________________________________________________精品資料神經(jīng)外科質(zhì)量與安全指標評價定期開展的案例2015年第一季度（針對住院病歷質(zhì)量的PDCA改進）為規(guī)范神經(jīng)外科住院病歷的書寫，提高病歷的質(zhì)量。針對我科住院病歷書寫的共性問題，制定了能持續(xù)改進兵力質(zhì)量的措施。現(xiàn)況分析（Analysis）：病歷書寫由主管醫(yī)生書寫，病房工作量大，致使病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不高，及時性差。病歷的內(nèi)容大段黏貼，但由于其他事情的影響，未能及時修改補充。病歷打印后未及時手工簽名。上級醫(yī)生未認真檢查病歷，出現(xiàn)的缺陷不能及時發(fā)現(xiàn)整改。醫(yī)生對于病歷書寫規(guī)范掌握、理解不足，對終末病歷質(zhì)控要點了解嚴重不足。各質(zhì)控員自身對于病歷書寫的規(guī)范掌握不夠準確，對病歷的質(zhì)控要點了解不足。住院病歷質(zhì)量原因分析人員對病歷書寫規(guī)范不重視人員對病歷書寫規(guī)范不重視工作態(tài)度不認真書寫質(zhì)量差，及時性差無電腦手寫簽名程序填寫不完全漏評估人簽名審定篩選不足模板質(zhì)量不高住院病歷質(zhì)量原因分析質(zhì)控要點了解不足制度書寫規(guī)范環(huán)境嘈雜信息系統(tǒng)故障多上級醫(yī)師檢查制度落實不夠工作量大培訓(xùn)不到位擬定對策（Plan）：參照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》等的具體要求，完成對各級醫(yī)生病歷書寫知識的培訓(xùn)。參照醫(yī)院的管理制度要求，進一步提高神經(jīng)外科醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量，注重病歷質(zhì)量重點的培訓(xùn)。根據(jù)醫(yī)院每月的終末病歷質(zhì)量扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)和扣分關(guān)鍵點，作為質(zhì)控監(jiān)控點和改進重點。建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)生病歷書寫的壓力，減少書寫時間，提高書寫質(zhì)量。模板在使用過程中應(yīng)不斷完善，減少漏洞，進一步提高病歷書寫的質(zhì)量?？苿?wù)會上匯報每月的病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進內(nèi)容，做好相關(guān)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進建議并落實?？苾?nèi)不定期進行病歷檢查，重點在病歷書寫的及時性上，關(guān)鍵扣分點上，及時與主管醫(yī)生溝通。執(zhí)行（Do）：不定期組織科室人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》等的具體要求，完成對各級醫(yī)生病歷書寫知識的培訓(xùn)?？苿?wù)會上匯報每月的病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進內(nèi)容，做好相關(guān)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進建議并落實。上級醫(yī)生加強對病歷的質(zhì)控，嚴格把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)問題，督促下級醫(yī)生及時整改，避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生?？苾?nèi)不定期進行病歷檢查，重點在病歷書寫的及時性上，關(guān)鍵扣分點上，及時與主管醫(yī)生溝通。檢查（Check）：從不定期抽查的病歷中，我科的病歷書寫質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，但還需持續(xù)改進，進一步提高病歷的質(zhì)量。處理（Action）：1、每月組織召開一次科內(nèi)質(zhì)控小組討論會，對前一階段的工作情況進行總結(jié)，分析主要存在的缺陷和原因，采取有效的整改措施進行整改。2、根據(jù)醫(yī)院考核評價