藥品廣告審查表

藥品廣告審查表藥品名稱：通用名稱（商品名稱）廣告類別：視聲文藥品分類：處方藥非處方藥申請人代辦人（蓋章）審查機關填表說明1、本表請通過電子版填寫并打印。打印不清晰，填寫項目不全的，不予受理；2、“廣告發(fā)布內(nèi)容”一欄中，需在廣告發(fā)布內(nèi)容上加蓋審查機關騎縫章方為有效。3、本表一式五份。存檔一份，送同級工商行政管理部門一份。廣告審查批準后，經(jīng)審查機關同意可相應增加份數(shù)。1申請人111??1法定11代表人11 11地址111郵政編碼111 11電話11E-mail|11 11傳真1 11 11代辦人11 11法定1111代表人11 11地址111郵政編碼111 11電話11 11E-mail |11 1傳真1 11 11具體經(jīng)辦人11 11經(jīng)辦人1111聯(lián)系電話11 11藥品通用名稱1?藥品商品名稱生產(chǎn)批準文號1 1 11廣告類別1 1廣告時長1 11秒 11（視、聲、文1 1（視、聲）1 11 ) 1 11 1 11 11 1計劃發(fā)布媒介11序號1 11 證明文件目錄（證明文件附后） 11 I111 1. 1申請人營業(yè)執(zhí)照 11 I121 1. 1藥品生產(chǎn)許可證 11 I131 1. 1藥品經(jīng)營許可證 11 1141 1? 1藥品注冊批件 11 I151 1. 1批準的藥品說明書 11 I161 1. 1實際使用的藥品說明書 11 1171 1. 1實際使用的藥品標簽 11 I181 1? 1藥品生產(chǎn)企業(yè)委托書（藥品經(jīng)營企業(yè)作為申請人時） 119I.1i i1進口藥品注冊證 11 I110I.11 11醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證 11 111I.11 11藥品商品名稱批準文件 11 I12 |.11 11非處方為品審核登記證書 11 I113I.11 11商標注冊證 11 I14 |.11 11專利證明文件 11 I15I.i1 11法律法規(guī)規(guī)定的其他確認藥品廣告內(nèi)容真實性的證明文件 1? ?1(1)1 1I I 11(2) 1 1I I I1(3)1 1I I I1(4) 1 1I I 11(5) 1 1i ? ?(6)TOC\o"1-5"\h\z備注： I1、請在提交的證明文件前的方框中打“V”； I2、在第15項中如提供了相關證明文件，請在其項下填寫證明文件的名稱；如所留項不夠填I寫的，可以自行附頁。 II廣告發(fā)布內(nèi)容（樣稿粘貼，樣片、樣帶或者其他介質(zhì)另附）審查意見：審查機關簽章：日期：~T~廣告批準文號I 藥廣審（）第 號 1 有效期至 I 年月日|異地廣告審查機關備案意見備案申請申請人人情況地址（含郵編）聯(lián)系電話傳真E-mail經(jīng)辦人異地廣告?zhèn)浒笝C關簽章：日期：年月曰經(jīng)辦人聯(lián)系電話附表2藥品廣告?zhèn)浒敢庖姇ǎ┑谔柺称匪幤繁O(jiān)督管理局：現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，藥廣審（）第號備案的廣告內(nèi)容存在以下問題：現(xiàn)轉你局處理。（此處加蓋備案地審查機關專用章）年月日備注：本文書一式三份，一份存檔備查，一份送審批地食品藥品監(jiān)督管理局，一份抄報國家食品藥品監(jiān)督管理局。附表3藥品廣告復審通知書（）第號廣告申請人：廣告代辦人：藥品名稱：藥品廣告批準文號：（以下注明復審的理由）（此處加蓋審查機關專用章）

年月日備注：本文書一式二份，一份存檔備查，一份交廣告申請人或廣告代辦人。附表4違法藥品廣告移送通知書（）藥廣移字（）號工商行政管理局廣告監(jiān)督管理部門：經(jīng)查實， 年月日在（填寫媒介名稱、時段、版面）發(fā)布的（填寫藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱）的（填寫藥品名稱） 廣告,存在違法問題。請依法