臨床技能骨髓穿刺術(shù)

骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowaspiration)是采集骨髓液進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、造血細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)等檢查的一種診療技術(shù)，以協(xié)助臨床診斷、療效觀察和預(yù)后判斷?！緦W(xué)習(xí)目的】掌握骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。掌握骨髓穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇。訓(xùn)練掌握骨髓穿刺術(shù)的操作方法及步驟。了解骨髓穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)?！窘虒W(xué)方法】觀看多媒體視頻教學(xué)。在模擬的骨髓穿刺術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合，突出重點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解示范。模擬場景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。分組在模型上進(jìn)行模擬骨髓穿刺術(shù)訓(xùn)練?！具m應(yīng)癥】采取骨髓液進(jìn)行各種檢查，協(xié)助診斷血液系統(tǒng)疾病(如白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等）、感染性疾?。ㄈ鐐魅静?、寄生蟲病、細(xì)菌感染等）和中毒等。疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。敗血癥行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。判斷血液病療效。采取骨髓液作骨髓移植。【禁忌癥】血友病患者禁忌作骨髓穿刺。有出血傾向者慎重操作。穿刺部位有炎癥者?！酒餍禍?zhǔn)備】骨髓穿刺術(shù)模型、骨髓穿刺包1個(gè)（包括骨髓穿刺針、消毒孔巾、消毒紗巾、血管鉗、載玻片、細(xì)菌培養(yǎng)管等）、無菌手套2副、彎盤1個(gè)、局麻藥（利多卡因100mg）1支、5ml和20ml注射器各1支、消毒液（安爾碘）、砂輪、油性畫線筆、棉簽、膠布、酒精燈。【術(shù)前準(zhǔn)備】詳細(xì)了解病史，進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血功能等）。向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人說明骨髓穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書?！静僮鞑襟E】選擇穿刺部位①髂前上棘穿刺點(diǎn)：髂前上棘后1?2cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險(xiǎn)性極小。②髂后上棘穿刺點(diǎn)：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時(shí)務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。由于胸骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：腰椎棘突突出的部位。體位采用髂前上棘和胸骨穿刺時(shí)，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時(shí)，病人取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位。麻醉常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。固定穿刺針長度將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上。髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm。穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30°~40°角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥注射器（10ml或20ml），用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1?0.2ml,若用力過猛或抽吸過多，會(huì)使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1?2cm,以用于細(xì)菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液。涂片將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和制備骨髓液涂片。加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手去無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孑L上，按壓1?2分鐘后，再用膠布加壓固定?！拘g(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時(shí)，壓迫穿刺部位止血，觀察病情、生命體征及穿刺傷口變化情況。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診斷。做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷，細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)