12-DRG付費(fèi)醫(yī)保監(jiān)控

DRG付費(fèi)醫(yī)保監(jiān)控內(nèi)容醫(yī)保監(jiān)管概述DRG付費(fèi)醫(yī)保監(jiān)控中涉及到的幾個問題DRG付費(fèi)醫(yī)保監(jiān)控的內(nèi)容和方法小結(jié)政策背景公立醫(yī)院改革目標(biāo)：“破除逐利機(jī)制，建立起運(yùn)行新機(jī)制”充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，探索DRG試點(diǎn)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念、體制和方式，注重事中事后全流程監(jiān)管、運(yùn)用行政、法律、經(jīng)濟(jì)和信息等多種手段綜合協(xié)同監(jiān)管國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2018〕63號

）利用信息化手段對門診、住院診療行為和費(fèi)用開展全程監(jiān)控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》監(jiān)管概念及醫(yī)保監(jiān)控在解決市場失靈和公平性問題時，政府有多種干預(yù)方式，監(jiān)管是其中的一種選擇。廣義上，監(jiān)管是指監(jiān)管者運(yùn)用公共權(quán)力制定和運(yùn)營規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，而監(jiān)管的本質(zhì)是對于規(guī)則的管理。醫(yī)保涉及到的監(jiān)管與監(jiān)控主要包括：運(yùn)行環(huán)節(jié)：對基金征收、支付、結(jié)余、投資運(yùn)營等運(yùn)行過程的監(jiān)管以支付為例：監(jiān)管支付政策、支付過程和支付結(jié)果運(yùn)行機(jī)制：法律責(zé)任和獎懲措施是否明確制度是否合規(guī)獎懲措施是否到位對風(fēng)險的管控：不當(dāng)行為、不當(dāng)結(jié)果4當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管存在的主要問題事前政策（“命令控制”）、事后監(jiān)管，無法全流程監(jiān)管；監(jiān)控依據(jù)缺位：監(jiān)管主體醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不是行政機(jī)構(gòu)，只能代為行使部分行政權(quán)力，監(jiān)控內(nèi)容有限：重點(diǎn)是基金監(jiān)管，對患者健康結(jié)果關(guān)注不夠重費(fèi)用和工作量，輕合理診療重結(jié)果，輕過程和行為監(jiān)控能力不足：人才缺乏：業(yè)務(wù)能力急需提升（臨床專業(yè)、醫(yī)保、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、病案、統(tǒng)計、財務(wù)、管理等專業(yè)技術(shù)能力）工具簡單：醫(yī)保智能軟件主要圍繞：欺詐、浪費(fèi)和濫用（fraud,waste&abuse,FWA），缺少臨床質(zhì)量和上報數(shù)據(jù)質(zhì)量、行為改變等內(nèi)容手段單一：以懲罰為主，措施有限罰款、行政處罰、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格內(nèi)容醫(yī)保監(jiān)控概述DRG付費(fèi)醫(yī)保監(jiān)控中涉及到的幾個問題DRG付費(fèi)醫(yī)保監(jiān)控的內(nèi)容和方法小結(jié)DRG開始全國試點(diǎn)30個試點(diǎn)城市+N個觀察點(diǎn)單位加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成工作合力：三醫(yī)聯(lián)動；“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費(fèi)”：三步走確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動實際付費(fèi)；健全DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)；制定用于醫(yī)保支付的DRG分組：預(yù)計9月會發(fā)布A-DRG（核心組），根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，制定地方DRG分組體系和費(fèi)率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集；不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程；加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。健全工作機(jī)制：四個工作機(jī)制逐級培訓(xùn)（國家-地方；地方-具體實施機(jī)構(gòu)和人員）、定期評估（監(jiān)測與評估報告）、定期報告（試點(diǎn)簡報、經(jīng)驗交流會、現(xiàn)場會）、溝通協(xié)調(diào)DRG付費(fèi)醫(yī)保監(jiān)管中涉及到的幾個問題為什么監(jiān)管監(jiān)管目標(biāo)誰監(jiān)管監(jiān)管什么如何監(jiān)管落實監(jiān)管保證DRG試點(diǎn)整體工作順利開展，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；對問題和障礙及時制定出對策并持續(xù)改進(jìn)；總結(jié)經(jīng)驗推廣，形成可復(fù)制、可推廣的模式（一）為什么要對DRG試點(diǎn)監(jiān)管？試點(diǎn)工作是否按既定的目標(biāo)、方案和步驟進(jìn)行，運(yùn)行的過程和結(jié)果是否存在問題？制度設(shè)計是否合法合規(guī)？法律責(zé)任和獎懲措施是否明確和到位？運(yùn)行的機(jī)制是否合適？醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為是否發(fā)生改變（短期、中長期），有哪些非預(yù)期行為需要管控？對風(fēng)險的管控是否到位?預(yù)設(shè)的一些可能出現(xiàn)的激勵機(jī)制/行為和問題是否出現(xiàn)，管控措施是否有效?（二）DRG付費(fèi)醫(yī)保監(jiān)管的目標(biāo)（三）誰監(jiān)控？監(jiān)管主體：多個層次政府及行政主管部門：重點(diǎn)在醫(yī)保經(jīng)辦部門分為中央和地方兩個層面，各自職責(zé)和分工各不相同醫(yī)院及內(nèi)部科室社會監(jiān)督：第三方組織/機(jī)構(gòu)個人11（四）監(jiān)控什么？監(jiān)控內(nèi)容：DRG支付方案（含支付政策及相關(guān)配套措施）的合法合規(guī)性DRG試點(diǎn)的過程和結(jié)果的合理性：預(yù)估可能出現(xiàn)的激勵機(jī)制，制定應(yīng)對措施實際過程和結(jié)果與期望值的差異運(yùn)行機(jī)制對風(fēng)險的管控是否到位?預(yù)設(shè)的一些可能出現(xiàn)的激勵機(jī)制/行為和問題是否出現(xiàn)，管控措施是否有效?試點(diǎn)醫(yī)院及內(nèi)部科室的異常行為和結(jié)果患者異常行為和結(jié)果其他12（五）如何落實監(jiān)控？監(jiān)控措施和配套政策人員隊伍建設(shè)：專業(yè)監(jiān)管團(tuán)隊：專家監(jiān)控平臺：IT、智能監(jiān)管體系建立有效監(jiān)控運(yùn)行機(jī)制：明確法律責(zé)任制定獎懲措施，并落實到位對風(fēng)險的管控：不當(dāng)行為、不當(dāng)結(jié)果13內(nèi)容醫(yī)保監(jiān)控概述DRG付費(fèi)醫(yī)保監(jiān)控中涉及到的幾個問題DRG付費(fèi)醫(yī)保監(jiān)控的內(nèi)容和方法小結(jié)DRG讓精細(xì)化監(jiān)管成為可能DRG讓監(jiān)管轉(zhuǎn)向病人水平：病人相關(guān)疾病（主診、合并癥與并發(fā)癥）、病人匯總成DRG組可以把病人匯總到治療小組、專業(yè)、科室和醫(yī)院的不同層面DRG收集的信息更適宜精細(xì)化和未來整合化監(jiān)管監(jiān)測和評估的指標(biāo)體系可以更加精細(xì)和有針對性監(jiān)控方式人工審核：非常重要資質(zhì)審核：病例審核：臨床質(zhì)量+填報質(zhì)量通過日常監(jiān)測和定期評估，發(fā)現(xiàn)問題，并予以解決智能監(jiān)管：逐步學(xué)習(xí)，規(guī)則逐步完善目前：費(fèi)用邏輯為主病人疾病與個人特征---醫(yī)療行為（服務(wù)、藥品和耗材）、過程和行為是今后監(jiān)管的重點(diǎn)和難點(diǎn)從單項和行政手段轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌運(yùn)用行政、法律、經(jīng)濟(jì)和信息多種手段進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)監(jiān)管監(jiān)控的理念和時間點(diǎn)事前：提前到醫(yī)院內(nèi)部：初級審核，提前發(fā)現(xiàn)問題，內(nèi)部先處理事中：過程監(jiān)管，在信息上傳過程中進(jìn)行監(jiān)管，涉及一些常規(guī)和專項內(nèi)容監(jiān)管事后：對結(jié)果的審查，可以抽樣或者專項審查從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)到包括事前監(jiān)管在內(nèi)的全流程監(jiān)管監(jiān)控方式和理念的轉(zhuǎn)變系列激勵管控措施DRG改革：主要理論與模型分析混合支付方式改革行業(yè)管理者行為變化醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室及醫(yī)務(wù)人員行為變化預(yù)期結(jié)果發(fā)布政策與配套措施非預(yù)期結(jié)果混合支付方式改革→行業(yè)管理層行為變化/管理措施調(diào)整→供方行為變化→預(yù)期和非預(yù)期結(jié)果組織結(jié)構(gòu)與流程調(diào)整激勵和管控措施財務(wù)管理與改革直接相關(guān)措施與指標(biāo)信息支撐與智能監(jiān)管質(zhì)量安全性要求績效薪酬考核：與收入脫鉤預(yù)期行為按需收治病人、合理轉(zhuǎn)診診斷正確，按照臨床路徑診療（合理檢查、合理用藥和治療），病案質(zhì)量提高按時出院，關(guān)注院后病人病情變化，出現(xiàn)異常情況及時應(yīng)對非預(yù)期行為：“三+1”““行醫(yī)方式”效應(yīng)“道德危害”效應(yīng)“選擇”效應(yīng)其他：欺詐、瞞報、醫(yī)療差錯等預(yù)期結(jié)果病人流向合理，資源配置符合預(yù)期按需收治病人、合理轉(zhuǎn)診質(zhì)量與安全性較好：可避免并發(fā)癥少，再急診和再入院率低不合理費(fèi)用控制較好，效率較高，醫(yī)院“純”收入提高按時出院，及時康復(fù)、根據(jù)需要隨診與后續(xù)診療非預(yù)期結(jié)果選擇病人、不合理轉(zhuǎn)診：資源消耗出現(xiàn)偏差：質(zhì)量安全性問題：不按時出院：過早出院或者住院過長不合理費(fèi)用增加，浪費(fèi)資源，醫(yī)院/科室出現(xiàn)虧損病案質(zhì)量和數(shù)據(jù)質(zhì)量差，騙保以DRG為核心混合支付方式改革結(jié)構(gòu)：方案與政策分析過程：供方與需方的行為轉(zhuǎn)變結(jié)果和影響分析長期影響監(jiān)管內(nèi)容一：支付政策設(shè)計的合理合規(guī)性DRG的支付單元范圍的界定（1）支付包內(nèi)的服務(wù)、藥品和耗材；（2）除外另外支付的服務(wù)、藥品和耗材（應(yīng)該盡量少）（3）不予支付范圍注：DRG的服務(wù)包完全可以和按項目付費(fèi)的三個目錄不同

通常每個DRG組服務(wù)包內(nèi)的服務(wù)、藥品和耗材能打包盡量打包DRG設(shè)計時應(yīng)避免的問題：1.DRG分組方案不合理，同一病人會進(jìn)入不同的病組，或者進(jìn)入不匹配的病組2.同樣病種/同樣服務(wù)采取不同支付方式（避免雙軌制/多軌制）；3.同樣病種/同樣服務(wù)采取不同支付標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)職工、居民、自費(fèi)病人不同價格4.與實際成本相比，支付單元的定價標(biāo)準(zhǔn)（/支付標(biāo)準(zhǔn)）過高或過低，都會造成服務(wù)提供的過高或者過低醫(yī)療產(chǎn)出/活動支付單元按項目付費(fèi)按DRG付費(fèi)按人頭付費(fèi)按床日付費(fèi)支付方式的兩個重要組成部分：支付單元和支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險:總額+DRG---以某DRG組為例概念誤區(qū)：拿診療項目價格累加起來當(dāng)做成本，將DRG組定的價格與這個累加值（另一種支付方式的收入）相比，來說明盈虧情況。實際盈虧/結(jié)余=收入-成本（二）DRG預(yù)付費(fèi)下可能產(chǎn)生的非預(yù)期行為和結(jié)果:“三+1”

非預(yù)期行為：非預(yù)期結(jié)果“行醫(yī)方式”效應(yīng)（practice-styleeffect）：改變在地區(qū)份額，改變醫(yī)院間平均資源利用的差異改變病人流向1.向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率、區(qū)域外就診率增加2.住院病人轉(zhuǎn)門診分解住院，服務(wù)向門診/社區(qū)轉(zhuǎn)移1.14天內(nèi)再入院率增加2.費(fèi)用門診轉(zhuǎn)移：患者同病種門診就診率增加（二）DRG預(yù)付費(fèi)下可能產(chǎn)生的非預(yù)期行為和結(jié)果:“三+1”

非預(yù)期行為：非預(yù)期結(jié)果“行醫(yī)方式”效應(yīng)（practice-styleeffect）：改變在地區(qū)份額，改變醫(yī)院間平均資源利用的差異改變病人流向1.向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率、區(qū)域外就診率增加2.住院病人轉(zhuǎn)門診分解住院，服務(wù)向門診/社區(qū)轉(zhuǎn)移1.14天內(nèi)再入院率增加2.費(fèi)用門診轉(zhuǎn)移：患者同病種門診就診率增加“選擇”效應(yīng)（selectioneffect）：改變收治病人的人數(shù)、平均嚴(yán)重程度根據(jù)價格調(diào)整組內(nèi)/服務(wù)包對應(yīng)的病人結(jié)構(gòu)：“挑肥揀瘦“，選擇輕病人和部分嚴(yán)重組1.不同病種組患者的總?cè)藬?shù)、構(gòu)成發(fā)生變化2.同一病種組下嚴(yán)重細(xì)分組患者占比增加（二）DRG預(yù)付費(fèi)下可能產(chǎn)生的非預(yù)期行為和結(jié)果:“三+1”

非預(yù)期行為：非預(yù)期結(jié)果“行醫(yī)方式”效應(yīng)（practice-styleeffect）：改變在地區(qū)份額，改變醫(yī)院間平均資源利用的差異改變病人流向1.向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率、區(qū)域外就診率增加2.住院病人轉(zhuǎn)門診分解住院，服務(wù)向門診/社區(qū)轉(zhuǎn)移1.14天內(nèi)再入院率增加2.費(fèi)用門診轉(zhuǎn)移：患者同病種門診就診率增加“選擇”效應(yīng)（selectioneffect）：改變收治病人的人數(shù)、平均嚴(yán)重程度根據(jù)價格調(diào)整組內(nèi)/服務(wù)包對應(yīng)的病人結(jié)構(gòu)：“挑肥揀瘦“，選擇輕病人和部分嚴(yán)重組1.不同病種組患者的總?cè)藬?shù)、構(gòu)成發(fā)生變化2.同一病種組下嚴(yán)重細(xì)分組患者占比增加“道德危害”效應(yīng)（moralhazardeffect）：改變服務(wù)強(qiáng)度，對病人提供過少或者過多服務(wù)減少打包單元內(nèi)服務(wù)，改變服務(wù)組合：降低患者治療成本，有可能出現(xiàn)服務(wù)不足1.患者治療成本降低，醫(yī)療純結(jié)余增加2.未完成臨床路徑的必做項目，造成診斷偏差和質(zhì)量安全性問題3.患者住院時間大幅下降或延長以次充好：降低使用藥品和耗材的質(zhì)量重點(diǎn)病種高值藥品和耗材品規(guī)和數(shù)量變化監(jiān)管內(nèi)容二：預(yù)付費(fèi)下可能產(chǎn)生的非預(yù)期行為和結(jié)果:“三+1”

非預(yù)期行為：非預(yù)期結(jié)果“行醫(yī)方式”效應(yīng)（practice-styleeffect）：改變在地區(qū)份額，改變醫(yī)院間平均資源利用的差異改變病人流向1.向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率、區(qū)域外就診率增加2.住院病人轉(zhuǎn)門診分解住院，服務(wù)向門診/社區(qū)轉(zhuǎn)移1.14天內(nèi)再入院率增加2.費(fèi)用門診轉(zhuǎn)移：患者同病種門診就診率增加“選擇”效應(yīng)（selectioneffect）：改變收治病人的人數(shù)、平均嚴(yán)重程度根據(jù)價格調(diào)整組內(nèi)/服務(wù)包對應(yīng)的病人結(jié)構(gòu)：

“挑肥揀瘦“，選擇輕病人/部分嚴(yán)重組1.不同病種組患者的總?cè)藬?shù)、構(gòu)成發(fā)生變化2.同一病種組下嚴(yán)重細(xì)分組患者占比增加“道德危害”效應(yīng)（moralhazardeffect）：改變服務(wù)強(qiáng)度，對病人提供過少或者過多服務(wù)減少打包單元內(nèi)服務(wù)，改變服務(wù)組合：降低患者治療成本，有可能出現(xiàn)服務(wù)不足1.患者治療成本降低，醫(yī)療純結(jié)余增加2.未完成臨床路徑的必做項目，造成診斷偏差和質(zhì)量安全性問題3.患者住院時間大幅下降或延長以次充好：降低使用藥品和耗材的質(zhì)量重點(diǎn)病種高值藥品和耗材品規(guī)和數(shù)量變化其他不當(dāng)行為編碼升級（高編）：調(diào)整主要診斷、增加合并癥并發(fā)癥個數(shù)1.次均診斷個數(shù)增加2.CMI值不合理增加其他行為：上報數(shù)據(jù)瞞報、造假、欺詐、異常行為1.套取資金2.醫(yī)療事故等非預(yù)期行為管控措施選擇病人：根據(jù)病種價格調(diào)整組內(nèi)病人結(jié)構(gòu)1.定期調(diào)整分組、定價與支付政策2.設(shè)定DRG組內(nèi)病人人數(shù)變動區(qū)間（如：97%-105%）減少服務(wù)：降低患者治療成本，服務(wù)不足1.制定相關(guān)懲罰措施，加強(qiáng)質(zhì)量管理，制定地區(qū)重點(diǎn)病種臨床路徑；2.試點(diǎn)地區(qū)在臨床路徑基礎(chǔ)上，制定重點(diǎn)病組必做項目清單以次充好：降低使用藥品和耗材的質(zhì)量1.規(guī)定特殊藥品耗材的最低功能和質(zhì)量，比如人工晶體規(guī)定軟性、可折疊、非球面；2.檢查相關(guān)病組定價標(biāo)準(zhǔn)是否合理3.如果出現(xiàn)質(zhì)量問題，制定懲罰措施分解住院：提早轉(zhuǎn)診/出院1.加強(qiáng)病歷審核2.編碼審核（根據(jù)編碼規(guī)則設(shè)定預(yù)審軟件）編碼升級：調(diào)整主要診斷、增加合并癥并發(fā)癥個數(shù)1.完善疾病診斷和操作選擇原則；2.從電子病歷提取診斷和編碼信息，以醫(yī)生原始診斷為證據(jù)的診斷信息的上報，發(fā)現(xiàn)問題予以追究DRG試點(diǎn)地區(qū)針對非預(yù)期行為的管控措施---醫(yī)院也應(yīng)制定相應(yīng)的內(nèi)部監(jiān)管措施1.工作量、資源分布以及病人流向變化2.醫(yī)保資金相關(guān)內(nèi)容：費(fèi)用控制及內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化評價3.效率評價4.各DRG組內(nèi)人數(shù)變化、編碼升級和疾病嚴(yán)重程度變化5.