冠心病治療方法的選擇課件

冠心病治療方法的選擇

LaMer

http://ok-lamer

冠心病治療方法的選擇

LaMer

http://o1AtherosclerosisTimelineFoamCells

FattyStreak

IntermediateLesionAtheromaFibrousPlaqueComplicatedLesion/RuptureAdaptedfromPepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl104).FromFirstDecadeFromThirdDecadeFromFourthDecadeEndothelialDysfunctionAtherosclerosisTimelineFoamFa2動脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血性發(fā)作心絞痛:穩(wěn)定型不穩(wěn)定型缺血性卒中心肌梗死外周動脈疾病:間歇性跛行靜息痛壞疽壞死Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.動脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血性發(fā)作心絞痛:缺31.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–63.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–9.

3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–63.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–6.*猝死的定義是：在1小時內(nèi)死亡，由冠心病(CHD)引起?僅包括致死性MI和其他CHD死亡，不包括非致死的MI與一般人群相比危險性升高(%)原發(fā)事件心肌梗死卒中心肌梗死卒中外周動脈疾病危險性高5–7倍1(包括死亡)危險性升高3–4倍2(包括TIA)危險性升高2–3倍2(包括心絞痛和猝死*)危險性升高9倍3危險性升高4倍4(僅包括致死性MI和其他CHD死亡?)危險性升高2–3倍3(包括TIA)第2次血管事件的危險性1.AdultTreatmentPanelII.C4動脈粥樣硬化血栓形成的表現(xiàn)多見于同一病人一個以上的動脈血管床*1冠狀血管病腦血管病外周動脈疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*資料來源CAPRIE研究(n=19,185)1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.動脈粥樣硬化血栓形成的表現(xiàn)多見于同一病人一個以上的動脈血管床5

一、冠心病的診斷二、冠心病治療方法選擇依據(jù)三、藥物治療四、冠狀動脈介入術(shù)(PCI)五、冠狀動脈搭橋手術(shù)(CABG)六、基因治療

6一、冠心病的診斷一、冠心病的診斷7冠心病治療方法的選擇課件8ACS臨床診斷

胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAACS臨床診斷

胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)S9二、冠心病治療方法選擇依據(jù)

二、冠心病治療方法選擇依據(jù)

10冠心病的評價手段病史體檢心電圖生化標志物運動負荷試驗其他超聲心動圖核素檢查冠心病的評價手段病史11

*冠狀動脈造影術(shù)(CAG)------冠心病診斷的金標準是目前能夠直接、準確顯示冠狀動脈及分支的解剖及病理改變的唯一臨床手段(---?Intravascularultrasound

IVUS)*冠造的目的：明確病變程度為選擇治療手段提供科學(xué)依據(jù)療效的驗證*冠狀動脈造影術(shù)(CAG)12Intravascularultrasound(IVUS)Intravascularultrasound(IVUS13冠心病治療方法的選擇課件14冠心病治療方法選擇依據(jù)臨床情況(急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定心絞痛、心功能)單支或多支血管病變病變性質(zhì)(鈣化、分叉、長彌漫、慢性閉塞、左主干)合并癥(糖尿病、腎衰)冠心病治療方法選擇依據(jù)臨床情況(急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定15冠心病治療方法選擇依據(jù)良好成功記錄的PCI或CABG醫(yī)師隊伍病人及家屬意見病人年齡經(jīng)濟因素冠心病治療方法選擇依據(jù)良好成功記錄的PCI或CABG醫(yī)師隊伍16三藥物治療

三藥物治療171抗凝治療低分子肝素其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物1抗凝治療低分子肝素182抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑2抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法192抗血小板治療對于診斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療首選阿司匹林，有阿司匹林過敏或不能耐受者改用氯吡格雷對不準備作早期介入治療的患者也應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷，時間不少于9個月對準備接受PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前應(yīng)予以更充分的抗血小板治療，如同時應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑積極的抗血小板治療對于ACS是非常必要的，治療力度應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的危險分層而定。2抗血小板治療對于診斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板202抗血小板治療多項大型臨床試驗業(yè)已證明針對血小板激活的不同途徑聯(lián)合應(yīng)用幾種不同類型的抗血小板藥可更好地抑制血小板的激活，有效減少心血管事件發(fā)生率，如對高危的無ST段抬高的ACS抗栓對策應(yīng)為阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa

受體拮抗劑聯(lián)合治療

2抗血小板治療多項大型臨床試驗業(yè)已證明針對血小板激活的不213抗缺血治療

硝酸酯類發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時改為非靜脈用藥目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗3抗缺血治療

硝酸酯類223抗缺血治療

β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾注意副作用和禁忌癥3抗缺血治療β阻斷劑233抗缺血治療鈣拮抗劑對于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平3抗缺血治療鈣拮抗劑243抗缺血治療ACEI作用機制包括擴張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能,明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長期應(yīng)用3抗缺血治療ACEI254血脂干預(yù)

他汀類藥物ACS病理生理機制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用4血脂干預(yù)他汀類藥物264血脂干預(yù)他汀類藥物降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀調(diào)動病人堅持降脂治療的積極性縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療

4血脂干預(yù)他汀類藥物27溶栓治療的適應(yīng)證1兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)或提示AMI史伴LBBB(影響ST段分析)，2起病時間<12h，3年齡<75歲（ACC/AHAI類）溶栓治療的適應(yīng)證1兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)S28ST段抬高，年齡≥75歲患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。對前壁AMI、低血壓(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次/min)患者治療意義更大。盡管研究表明，對年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率，溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHAIIa類）。ST段抬高，年齡≥75歲患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡29ST段抬高，發(fā)病時間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類)高危MI，就診時SBP>180mmHg和(或)DBP>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。起病時間>24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。ST段抬高，發(fā)病時間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進30溶栓劑的使用方法尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。鏈激酶或重組鏈激酶：

150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。溶栓劑的使用方法尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于331四冠狀動脈介入術(shù)(PCI)

四冠狀動脈介入術(shù)(PCI)

32方法1.直接PCI(Primary

PTCA、STENTS等)2.補救PCI3.擇期PCI(PTCA、STENTS術(shù)等)觀點：主張急診直接支架術(shù)，開通梗塞相關(guān)動脈（罪犯病變）；其他病變擇期手術(shù)。方法1.直接PCI(PrimaryPTCA、ST331．

急診ＰＣＩ治療大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（ＰＴＣＡ）試驗提示，急診ＰＣＩ能降低ＡＭＩ病人的病死率對介入時間延遲的轉(zhuǎn)診病人，ＰＴＣＡ組死亡率仍然低于溶栓治療組。幾乎所有的急診ＰＴＣＡ研究均表明，與溶栓治療相比，ＰＣＩ能減少冠脈再閉塞的發(fā)生。

1．急診ＰＣＩ治療342005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治療指南規(guī)定的直接PCI的適應(yīng)證ClassI適應(yīng)證一般考慮：直接PCI適用于在發(fā)病12ｈ內(nèi)能被有經(jīng)驗的術(shù)者在有條件的醫(yī)院進行PCI的STEMI患者（證據(jù)A）－術(shù)者＞75例/年－醫(yī)院＞200例PCI/年，＞36例直接PCI/年有心外科支持2005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）35特殊考慮：應(yīng)盡快進行PCI，要求D-B時間《90分（證據(jù)B）如癥狀出現(xiàn)〈3小時，且預(yù)期（D-B）-（D-N）：〈1小時，一般選擇直接PCI（證據(jù)B）〉1小時，一般選擇溶栓治療（證據(jù)B）如癥狀出現(xiàn)》3小時，一般選擇直接PCI，要求D-B時間《90分（證據(jù)B）特殊考慮：36ClassI適應(yīng)證在癥狀發(fā)作12小時內(nèi)的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新發(fā)或推測為新發(fā)的LBBB的患者，應(yīng)進行梗死相關(guān)血管PCI。（證據(jù)級別：A）當(dāng)STEMI或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡《75歲，血運重建可在休克后18小時內(nèi)進行。（證據(jù)級別：A）在癥狀發(fā)作12小時內(nèi)的STEMI伴有嚴重的CHF或/和肺水腫（Killip3級）時，應(yīng)行直接PCI。（證據(jù)級別：B）JACCAugust4,2004;44:671-719ClassI適應(yīng)證JACCAugust4,2004372.補救性PTCA溶栓失敗后進行，目的是使血管再通、挽救心肌、改善梗塞區(qū)愈合。時間：溶栓后90分鐘判斷血管再通情況，如果溶栓失敗，立即進行補救性PTCA術(shù)。2.補救性PTCA溶栓失敗后進行，目的是使血管再通、挽38對在無PCI條件的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行PCI是否可行？對在無PCI條件的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行PCI是否可行？395項比較溶栓和轉(zhuǎn)院PCI的試驗LIMI、PRAGUEI&II、AirPAMI、DANAMI-IItrials5項比較溶栓和轉(zhuǎn)院PCI的試驗LIMI、PRAGUEI&I40轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1+2試驗共轉(zhuǎn)運626例病人轉(zhuǎn)運距離:5–120km共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1+2試驗共轉(zhuǎn)運641STEMI再灌注治療的選擇通常首選溶栓治療發(fā)病時間短（3h）而介入治療時間需延遲介入治療不可能完成

導(dǎo)管室正占用血管入路困難無熟練的PCI中心介入治療需延遲

轉(zhuǎn)運病人就診－－球囊時間＞90min介入治療需等待1h而溶栓可立即開始通常首選介入治療有外科支持的熟練的PCI中心

術(shù)者經(jīng)驗＞75例/年中心每年直接PCI＞36例就診－－球囊時間＜90min高危的STEMI

心源性休克Killip3對溶栓治療禁忌尤其增加腦出血危險者就診晚

發(fā)?。?h診斷不肯定STEMI再灌注治療的選擇通常首選溶栓治療通常首選介入治療42穩(wěn)定型心絞痛藥物治療為主必要時PCI穩(wěn)定型心絞痛藥物治療為主43NSTEMI,不穩(wěn)定心絞痛的PCI危險分層高?；颊撸缙赑CI低?；颊撸幬?，PCINSTEMI,不穩(wěn)定心絞痛的PCI危險分層44其他介入治療方法其他介入治療方法45切割球囊技術(shù)切割球囊是1991年由美國的Barathpeter開發(fā)研制的，是在普通球囊表面的縱軸上等角度地鑲嵌著3～4枚、高度約為0.2～0.3mm的刀片切割球囊技術(shù)切割球囊是1991年由美國的Barathpet46冠狀動脈旋磨術(shù)旋磨術(shù)（Rotablator）是采用一個快速旋轉(zhuǎn)的磨頭，裝在可彎曲的金屬驅(qū)動軸的頂端，用以將動脈管腔內(nèi)的粥樣硬化斑塊巖碎，使管壁“光滑”冠狀動脈旋磨術(shù)旋磨術(shù)（Rotablator）是采用一個快速旋47冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)+遠端保護裝置這是近兩年來主要針對急性冠脈綜合癥患者的冠脈內(nèi)含有大量血栓或靜脈移植血管病變的有效治療方法，血栓抽吸術(shù)是在PTCA的基礎(chǔ)上，利用負壓抽吸原理使血栓通過抽吸導(dǎo)管抽吸到血管外；遠端保護裝置是通過在目標血管遠端放置一個球囊或傘狀物，以防止介入操作過程中小的血栓或斑塊脫落至血管遠端導(dǎo)致栓塞。冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)+遠端保護裝置這是近兩年來主要針對急性冠脈綜48冠狀動脈搭橋術(shù)