帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療課件

帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療1整理課件帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療1整理課件概

述帶狀皰疹（herpeszosterorshingles,HZ)是水痘—帶狀皰疹病毒侵入機(jī)體或潛伏在機(jī)體脊神經(jīng)后根感覺神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘皰疹病毒再激活，引起神經(jīng)損害的一系列臨床綜合癥。2整理課件概述帶狀皰疹（herpeszosterors皰疹消退后，病毒所侵犯的神經(jīng)其支配區(qū)域長期遺留自發(fā)性疼痛、痛覺異常、痛覺敏感或感覺改變稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia,PHN)。3整理課件皰疹消退后，病毒所侵犯的神經(jīng)其支配區(qū)域長期遺留自發(fā)性疼痛、痛水痘皰疹病毒(vericella-zostervirus，VZV)可以引起兩種不同的疾病綜合征水痘:易感兒童帶狀皰疹

:成年人,尤其是老年人兒童或年輕人發(fā)病率約為1/100065歲以上則為4—12/10004整理課件水痘皰疹病毒(vericella-zostervirus，5整理課件5整理課件6整理課件6整理課件7整理課件7整理課件帶狀皰疹的分型及臨床表現(xiàn)

Dworkin和Portenoy于1994年提出帶狀皰疹按病程可分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期（一月以內(nèi)）亞急性期（一到三個月）慢性期。（三個月以上）按臨床表現(xiàn)可分為典型與非典型（隱形）帶狀皰疹8整理課件帶狀皰疹的分型及臨床表現(xiàn)Dworkin和Porteno目前其HZ與PHN的界定仍有爭議，有研究報(bào)道劇烈疼痛72小時未能得到緩解即可發(fā)生中樞性病理性疼痛。因此我們認(rèn)為因人而異，與疼痛程度和持續(xù)時間有關(guān)，我們根據(jù)VAS評分與就診時出疹時間綜合判斷。9整理課件目前其HZ與PHN的界定仍有爭議，有研究報(bào)道劇烈疼痛72小時帶狀皰疹是全身性疾病，可發(fā)生于全身各個部位，病變多在一側(cè)一般不超過中線，其發(fā)病機(jī)理仍不十分清楚。10整理課件帶狀皰疹是全身性疾病，可發(fā)生于全身各10整理課件帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因老年人；免疫功能低下有些惡性疾病惡性疾病的化療和放療

HIV感染器官移植后某些疾病應(yīng)用激素治療11整理課件帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因11整理課件皰疹和疼痛 ——帶狀皰疹的兩個典型臨床特點(diǎn)疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前數(shù)天或數(shù)周，或同時出現(xiàn)；極少數(shù)為非典型性皰疹，只有疼痛，無皰疹出現(xiàn)。疼痛的性質(zhì)通常為燒灼樣牽扯疼、針刺樣、刀割樣、電擊樣疼痛伴或不伴有緊束感。90％病人表現(xiàn)有痛覺異常

感覺過敏(hyperthesia）

感覺遲鈍(hypothesia)

觸物感痛(dysthesia)

異常疼痛(allodynia)。12整理課件皰疹和疼痛 ——帶狀皰疹的兩個典型臨床特點(diǎn)12整理課件帶狀皰疹的診斷

主要根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)來診斷即特有體征-----皰疹和疼痛。隱性帶狀皰疹診斷有一定困難，需要仔細(xì)詢問病史和全面臨床檢查與其它疾病相鑒別避免誤診和漏診。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

有帶狀皰疹的病史，皰疹和疼痛皰疹消失后仍遺留疼痛

持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛

間斷性銳痛

各種感覺異常，包括異樣感覺

痛覺異常

在最疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺缺失

疼痛消失后,再出現(xiàn)疼痛13整理課件帶狀皰疹的診斷主要根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)來診斷即特有體征--

帶狀皰疹的治療原則促進(jìn)皰疹愈合縮短病程早期治療阻斷疼痛預(yù)防并發(fā)癥尤其是預(yù)防PHN的發(fā)生14整理課件帶狀皰疹的治療原則14整理課件一.一般治療15整理課件一.一般治療15整理課件二.帶狀皰疹的特色治療皮道式硬膜外側(cè)間隙置管連續(xù)治療（重癥帶狀皰疹）16整理課件二.帶狀皰疹的特色治療皮道式硬膜外側(cè)間隙置管連續(xù)治療（重癥重癥急性帶狀皰疹治療前17整理課件重癥急性帶狀皰疹治療前17整理課件18整理課件18整理課件19整理課件19整理課件20整理課件20整理課件重癥急性帶狀皰疹治療后21整理課件重癥急性帶狀皰疹治療后21整理課件22整理課件22整理課件23整理課件23整理課件24整理課件24整理課件阻滯方法：根據(jù)皰疹疼痛部位及范圍確定脊髓段所支配的神經(jīng)，并選擇相應(yīng)椎體間隙中線皰疹側(cè)旁開0.5—0.9CM進(jìn)行穿刺，切小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣到達(dá)硬膜外側(cè)間隙，給予1%利多卡因3ML觀察10MIN，患者未出現(xiàn)全脊麻并且皰疹疼痛區(qū)域疼痛緩解或出現(xiàn)麻醉平面證實(shí)所阻滯脊髓段神經(jīng)無誤放置硬膜外導(dǎo)管3—5cm，并采取外皮道固定。25整理課件阻滯方法：根據(jù)皰疹疼痛部位及范圍確定脊髓段所支配的神經(jīng)，并選外皮道固定的兩大優(yōu)點(diǎn)：一.有效預(yù)防降低椎管內(nèi)感染的機(jī)率二.有效預(yù)防脫管的機(jī)率26整理課件外皮道固定的兩大優(yōu)點(diǎn)：26整理課件硬膜外藥物選擇A.抗病毒藥物----聚肌胞注射液，其具有廣譜抗病毒且毒副干擾素抑制病毒復(fù)制，并能促進(jìn)抗體形成增強(qiáng)免疫和刺激巨噬細(xì)胞吞噬作用。作用小給藥途徑廣等優(yōu)點(diǎn)，它是由多分子核苷酸組合而成，輔料為卡那霉素，在體內(nèi)能誘生干擾素抑制病毒復(fù)制，并能促進(jìn)抗體形成增強(qiáng)免疫和刺激巨噬細(xì)胞吞噬作用。用法：硬膜外每日2mg首次加量。27整理課件硬膜外藥物選擇A.抗病毒藥物----聚肌胞注射液，其具有廣B.神經(jīng)營養(yǎng)藥維生素B10.1、B120.5mg。神經(jīng)妥樂平3.6u，每日一次.C.阿片類鎮(zhèn)痛藥鹽酸嗎啡3-5mg或枸

櫞酸芬太尼0.3-0.5mgPCA鎮(zhèn)痛。D.非甾體激素藥復(fù)發(fā)倍他米松1ml或醋酸曲

安奈德25mg硬膜外給藥一周一次.28整理課件B.神經(jīng)營養(yǎng)藥維生素B10.1、B120.5mg。神三.注重基礎(chǔ)病的治療HZ是由病毒感染所致，與患者免疫功能密切相關(guān)，因此大多患者都存在誘發(fā)因素如上感、過度疲勞、腫瘤等等，還有部分病人因長期用藥所致如長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。29整理課件三.注重基礎(chǔ)病的治療HZ是由病毒感染所致，與患者免疫功能密切急性期帶狀皰疹推薦治療方案神經(jīng)阻滯治療

+抗病毒治療

+

神經(jīng)營養(yǎng)治療30整理課件急性期帶狀皰疹推薦治療方案神經(jīng)阻滯治療30整理課件帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素高齡急性帶狀皰疹期間劇烈疼痛嚴(yán)重皰疹和皮膚損傷皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅(qū)性劇烈疼痛31整理課件帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素31整理課件PHN病人的疼痛有兩個明顯不同的表現(xiàn)類型在疼痛區(qū)域僅有很輕微的感覺缺失，而異常疼痛非常嚴(yán)重，屬于“刺激性傷害感受器”（irritablenociceptor）型神經(jīng)病理性疼痛病變部位有不同程度的異常疼痛，疼痛的最大區(qū)域超出了疤 痕范圍，并有明顯的感覺缺失,屬于“傳入神經(jīng)阻滯”（deafferentation）型神經(jīng)病理性疼痛32整理課件PHN病人的疼痛有兩個明顯不同的表現(xiàn)類型32整理課件PHN是一個復(fù)雜的疾病狀態(tài)，治療很困難應(yīng)以生物、心理、社會學(xué)模式個體化治療即綜合治療，包括心理學(xué)和行為學(xué)治療,

33整理課件PHN是一個復(fù)雜的疾病狀態(tài)，治療很困難33整理課件

目前PHN的治療尚無確切和規(guī)范的治療方法，許多方法用于PHN的治療，但病人對各種方法的反應(yīng)差異很大，效果不一。34整理課件目前PHN的治療尚無確切和規(guī)范的治療方法，許多方法用于

臨床上證實(shí)

阿片類、三環(huán)抗抑郁藥物、抗驚厥藥物加巴噴?？蓽p輕疼痛的程度和縮短病期35整理課件臨床上證實(shí)35整理課件抗抑郁藥物

阿密曲替林（amitriptyline）對灼痛有效抗驚厥藥物

加巴噴叮對刺痛或針刺樣疼痛有效吩噻嗪類藥物

羥哌氟丙（fluphenapine）對觸物感痛

（dysesthesia）有效36整理課件抗抑郁藥物 36整理課件中醫(yī)中藥的治療

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)把帶狀皰疹分為三種類型，即熱盛型、濕盛型、氣滯血瘀型。根據(jù)臨床給予清肝利膽活血化瘀湯藥治療。除此之外針灸理療如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、超激光（SL）照射、電火花水針等等，具有一定效果。37整理課件中醫(yī)中藥的治療37整理課件帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的其他治療及毀損治療一般治療：1.

辣椒素：用于皮膚和皮下組織損傷所致的

表淺性疼痛，0.0075%辣椒素乳膠，4次/d。2.神經(jīng)阻滯治療：三叉神經(jīng)阻滯，耳大神經(jīng)，枕大、枕小神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)、肋間神經(jīng)、陰部神經(jīng)、骶管、坐骨神經(jīng)阻滯等。38整理課件帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的其他治療及毀損治療一般治療：38整理課件39整理課件39整理課件二.神經(jīng)毀損治療：

藥物選擇：無水乙醇，亞甲藍(lán)，酚甘油和阿霉素等，我們主要應(yīng)用的是前兩種藥物。40整理課件二.神經(jīng)毀損治療：40整理課件41整理課件41整理課件42整理課件42整理課件神經(jīng)毀損治療是治療PHN的有效方法之一。例如皮內(nèi)，皮下、神經(jīng)根、半月節(jié)、腋神經(jīng)、陰部神經(jīng)等，但個別患者療效尚值得探討。43整理課件神經(jīng)毀損治療是治療PHN的有效方法之一。例如皮內(nèi)，皮下、神經(jīng)PHN的推薦治療方案神經(jīng)毀損治療+加巴噴丁治療+神經(jīng)營養(yǎng)治療44整理課件PHN的推薦治療方案神經(jīng)毀損治療44整理課件病例1亞甲藍(lán)毀損注射后出現(xiàn)誘發(fā)高血壓一例，注射后12小時出現(xiàn)意識喪失呼吸心跳驟停一例后經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，查腦MRI確診為急性腦梗塞后赴京治療。治療后的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察至關(guān)重要。45整理課件病例1亞甲藍(lán)毀損注射后出現(xiàn)誘發(fā)高血壓一例，注射后12小時出現(xiàn)病例2無水乙醇?xì)p注射后出現(xiàn)暈厥一例（其原因分析可能是注射后疼痛和血管擴(kuò)張所致）后疼痛有所緩解但未完全解決問題。46整理課件病例246整理課件值得探討的問題抗癲癇、抗驚厥藥物對PHN治療有效的機(jī)理。其用量副作用及療效值得探討。如藥物對肝腎功能的影響，最佳治療劑量的選擇問題，對患者精神方面的影響問題。能否應(yīng)用阿片類藥物的問題，及阿片類藥物用量的問題。安全有效規(guī)范的治療方法的探討。47整理課件值得探討的問題抗癲癇、抗驚厥藥物對PHN治療有效的機(jī)理。其用帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的預(yù)防美國對38546例60歲以上的病人進(jìn)行了減