多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與課件

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制1多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與課件2多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與課件3多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與課件4耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結(jié)核分枝桿菌耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！MRSA5多重耐藥菌概念和現(xiàn)狀多重耐藥菌的發(fā)生機制多重耐藥菌的防控措施多重耐藥菌的治療措施多重耐藥菌概念和現(xiàn)狀6MDR-XDR-PDRMDRMultiDrugResistant（多重耐藥）XDRExtensivelyDrugResistant(廣泛耐藥)PDRPanDrugResistant(全耐藥)MDR-XDR-PDRMDRMultiDrugResis7XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一8

目前的細菌耐藥狀況目前的細菌耐藥狀況9中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2010年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2010年）參加單位102010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

門診和住院患者中的分布住院患者（85.8％）（41060/47850）門診患者（14.2％）（6790/47850）2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

門診和住院患者中的112010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

各類標本中的分布

呼吸道標本（46.9％）尿液標本（19.9％）血液標本（11.9％）傷口膿液（5.2％）無菌體液（4.0％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標本（1.2％）其他（8.2％）腦脊液（1.0％）2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

各類標本中的分布12CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91摩根菌屬1950.57克雷伯菌屬552916.13產(chǎn)堿桿菌1070.31不動桿菌屬552316.11少動鞘氨醇單胞菌940.27銅綠假單胞菌508014.82金桿菌屬920.27腸桿菌屬19615.72羅爾斯頓菌屬740.22嗜麥芽窄食單胞菌16614.85氣單胞菌屬760.22變形桿菌屬9072.65多源菌屬530.15流感嗜血桿菌7342.14普羅威登菌屬460.13沙雷菌屬4371.27志賀菌屬1490.43其他假單胞菌4201.23叢毛單胞菌140.04其他嗜血桿菌3951.15奈瑟菌屬110.03沙門菌屬3551.04博特菌屬130.04檸檬酸桿菌屬3501.02黃桿菌屬160.05伯克霍爾德菌屬3200.93其他2180.64莫拉菌屬2270.66合計34282100.0CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細菌株數(shù)％細菌13CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布細菌株數(shù)％金葡菌445232.81腸球菌屬404629.82凝固酶陰性葡萄球菌307822.69（血液腦脊液等無菌體液）肺炎鏈球菌9446.96

-溶血性鏈球菌8085.96草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）1861.37其他540.40合計13568100.0CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布細菌株數(shù)％金葡14MSSA(2177株)與MRSA(2302株)的耐藥率（%）MRSA的耐藥率＞MSSA約80%和70%的菌株對TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA對內(nèi)酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株MSSA(2177株)與MRSA(2302株)的耐藥率（%）152010年14家醫(yī)院糞腸球菌(1829株)和屎腸球菌(1817株)

的耐藥率（%）屎腸球菌的耐藥率＞糞腸球菌，但氯霉素反之糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥2010年14家醫(yī)院糞腸球菌(1829株)和屎腸球菌(181162010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）172010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）182010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%19本院細菌檢測及耐藥情況本院細菌檢測及耐藥情況20常德市第一人民醫(yī)院細菌檢出率31.97%5.77%2.18%14.43%12.18%8.85%7.57%7.45%3.93%3.15%2.52%金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌不動桿菌屬肺炎鏈球菌表皮葡萄球菌糞腸球菌陰溝腸桿菌其他常德市第一人民醫(yī)院細菌檢出率31.97%5.77%2.18%21前十位細菌耐藥率金黃色葡萄球菌耐藥率30.70%0%77.97%7.89%67.25%3.51%60.33%73.20%37.52%53.61%11.21%1.36%9.26%48.54%90.74%35.48%43.66%40.45%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%左氧氟沙星萬古霉素頭孢他啶阿米卡星阿奇霉素氨芐西林／舒巴坦苯唑西林多西環(huán)素復(fù)方新諾明紅霉素環(huán)丙沙星克林霉素利福平利奈唑胺莫西沙星諾氟沙星青霉素慶大霉素藥物名稱耐藥率前十位細菌耐藥率金黃色葡萄球菌耐藥率30.70%0%77.922前十位細菌耐藥率銅綠假單胞菌耐藥率1.53%36.29%35.42%1.08%11.23%42.12%66.09%22.46%25.05%8.86%42.33%7.78%41.47%1.08%25.49%62.20%40.82%60.10%56.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%阿米卡星氨曲南氨芐西林/舒巴坦復(fù)方新諾明環(huán)丙沙星氯霉素米諾環(huán)素慶大霉素頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦妥布霉素亞胺培南氧氟沙星粘菌素左氧氟沙星哌拉西林哌拉西林/舒巴坦藥物名稱耐藥率前十位細菌耐藥率銅綠假單胞菌耐藥率1.53%36.29%3523前十位細菌耐藥率不動桿菌屬耐藥率17.15%48.10%100%34.73%50%85.77%61.09%100%52.30%80%39.33%7%8.37%100%37.66%52.30%12.97%100%60%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%阿米卡星氨曲南氨芐西林氨芐西林/舒巴坦復(fù)方新諾明磷霉素米諾環(huán)素慶大霉素頭孢氨芐頭孢地嗪頭孢他啶頭孢西丁頭孢呋辛頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南左氧氟沙星呋喃妥因哌拉西林/他唑巴坦藥物名稱耐藥率前十位細菌耐藥率不動桿菌屬耐藥率17.15%48.10%1024多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與課件25細菌耐藥的主要根源

細菌耐藥的主要根源26抗菌藥物導(dǎo)致細菌耐藥的解釋耐藥菌株成優(yōu)勢菌接觸抗生素

xxxxxxxxxx罕見的耐藥菌株xx抗菌藥物導(dǎo)致細菌耐藥的解釋耐藥菌株成優(yōu)勢菌接觸抗生素x27細菌耐藥的主要機制滅活酶產(chǎn)生孔蛋白改變細胞壁/膜通透性改變抗生素靶位點改變細菌耐藥的主要機制滅活酶產(chǎn)生孔蛋白改變抗生素靶位點改變28多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與課件29存在耐藥基因：細菌天然存在或后天因為基因突變或轉(zhuǎn)移得到了耐藥基因。耐藥菌產(chǎn)生增加（抗菌藥物選擇性壓力）：由于過多地使用抗菌藥物，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選。耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播。多重耐藥菌產(chǎn)生的原因存在耐藥基因：細菌天然存在或后天因為基因突變或轉(zhuǎn)移得到了耐藥30有效控制多重耐藥菌MDRO我們面臨的困惑有效控制多重耐藥菌MDRO31

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院感染面臨挑戰(zhàn)醫(yī)院感染潛伏期、攜帶者、定植復(fù)雜的感染源各種侵入操作復(fù)雜的診療器械抗菌藥物易感染人群日益龐大各種植入物、和置入物隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院感染面臨挑戰(zhàn)醫(yī)院感染潛伏期、32隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院感染面臨的壓力醫(yī)院感染社會壓力政府壓力輿論壓力醫(yī)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)壓力保險壓力患者壓力隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院感染面臨的壓力醫(yī)院感染社會壓力政府壓力輿33超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要做些什么超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要做些什么34?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知?（2008年130文件）1

重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理2

建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測3

預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播4

加強抗菌藥物的合理應(yīng)用5

加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)6

加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知?（235

重點抓特殊耐藥細菌的監(jiān)測、控制和管理，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，要告知所在的部門，并協(xié)助該部門一起做好消毒隔離工作。1

重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理重點抓特殊耐藥細菌的監(jiān)測、控制和管理，一旦發(fā)現(xiàn)M362

建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

建立多重耐藥菌感染的管理制度。院感科和檢驗科細菌室通力合作，對醫(yī)院感染病原菌進行監(jiān)測和反饋。2建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測建立多重耐藥菌感染的37加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生嚴格實施隔離措施切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理3

預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生3預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播38洗手的現(xiàn)狀只有21%～42%做到認真洗手；與患者接觸后洗手的醫(yī)生為28%，護士為40%表明護士洗手的自覺性比醫(yī)生高，實際洗手次數(shù)及頻率也比醫(yī)生高；醫(yī)護人員洗手后的保潔終末質(zhì)量似乎未引起高度重視——用白大衣后身擦手最多見——洗手后用白大衣擦手染菌增加37.77倍，用公用毛巾者增加59.57倍，用個人毛巾者增加5.06倍，因此，洗手后要用清潔干燥巾擦手洗手的現(xiàn)狀只有21%～42%做到認真洗手；39專家指出，醫(yī)護人員一般手帶菌104個，吸痰手帶菌108個，換藥手帶菌108～9個，端便盆手帶菌1010～11個；牛秀成等：對200名醫(yī)生和200名護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)接觸2名患者帶1種菌占79.25%，帶2種菌占20.25%，帶3種菌占0.5%；陳桂珍等：手上帶戒指部位細菌含量比不帶戒指的手高幾倍。王蘭玲等：醫(yī)生集體查房前后，查房消毒后的手進行了監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)集體查房后醫(yī)生的手染菌嚴重，含菌量最少10.8cfu/cm2，最多達68.2cfu/cm2；趙小平等：外科醫(yī)生、護士為病人診查及注射后進行手含菌量監(jiān)測，結(jié)果含菌量最低為5.1cfu/cm2，最高為170cfu/cm2，且檢出金黃色葡萄球菌。專家指出，醫(yī)護人員一般手帶菌104個，吸痰手帶菌108個，換402000年，DidierPittet與同事的研究證明，

手部衛(wèi)生能夠明顯減少院內(nèi)感染的發(fā)生率

2000年，DidierPittet與同事的研究證明，

41洗手的指證處理感染病人或多重耐藥菌株定植的病人后；接觸病人排泄物或分泌物后；無菌技術(shù)操作前；戴口罩和穿脫離衣前后；接觸病人前后；進入和離開特殊區(qū)域時；戴手套前，脫手套后，以及手明顯污染時。洗手的指證處理感染病人或多重耐藥菌株定植的病人后；42認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》。嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。4

加強抗菌藥物的合理應(yīng)用認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一431）主要耐藥菌納入管理

革蘭陽性球菌MRSAVREVRSA

革蘭陰性桿菌泛耐藥鮑曼不動桿菌，泛耐藥銅綠假單胞菌等凡在注明“耐藥菌”字樣的均納入管理。5.多重耐藥菌感染管理辦法1）主要耐藥菌納入管理5.多重耐藥菌感染管理辦法442）管理辦法：接觸隔離3）具體措施在病歷夾上和床旁貼特殊隔離標記。按照特殊感染進行床邊隔離（有條件進單獨病室），該患者的所有治療護理放在最后執(zhí)行或單獨進行，主要用具單獨使用。加強洗手和手消毒，處理病人傷口、導(dǎo)管、被血液、體液污染的物品時必須戴手套，必要時戴口罩、防護鏡、穿隔離衣，包括醫(yī)生、護士、護工、工勤人員、家屬。多重耐藥菌感染管理辦法2）管理辦法：接觸隔離多重耐藥菌感染管理辦法451、對使用過的器械、物品及可能被污染的物體表面做好消毒處理；患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后對環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面終末消毒；必要時采樣。2、污物直接送污物室，不得暫存治療室或其它場所。3、重視會診及進行床邊檢查項目時的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播。4、檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)時，解除耐藥菌隔離措施。5、同一病區(qū)不同病人短時間內(nèi)出現(xiàn)3例相同耐藥菌時，在加強消毒隔離同時立即報院感辦。多重耐藥菌感染管理辦法1、對使用過的器械、物品及可能被污染的物體表面做好消毒處理；46多重耐藥菌和泛耐藥菌的治療多重耐藥菌和47治療總原則病原菌確定（排除定植菌和路過菌）增加藥物劑量、濃度或作用時間聯(lián)合用藥（包括中度敏感的抗菌藥物，和耐藥但仍有一定抑菌作用的抗菌藥物）抗菌血清抗菌和清熱解毒中藥對癥治療治療總原則病原菌確定（排除定植菌和路過菌）48抗菌藥物的使用是否該用抗菌藥物——用藥指征臨床癥狀與體征（發(fā)熱，局部感染癥狀）實驗室檢查（白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)升高）感染的標志物檢查影像學(xué)檢查（X-攝片、CT、B超等）抗菌藥物的使用是否該用抗菌藥物——用藥指征49抗菌藥物的使用病原學(xué)檢查（細菌種類和藥敏結(jié)果）。用什么樣抗菌藥物——藥物種類抗菌藥物種類（G+、G-細菌，頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯）抗菌譜（窄譜、