新技術(shù)新業(yè)務(wù)CVC導(dǎo)管課件

改良CVC導(dǎo)管維護(hù)及固定方法在外科置管患者中的應(yīng)用

寧夏人民醫(yī)院胃腸外科

趙娟

2014年11月改良CVC導(dǎo)管維護(hù)及固定方法在外科置管患者中的應(yīng)用

1概述：在外科患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理中，腸外營養(yǎng)的應(yīng)用十分重要，通過CVC導(dǎo)管輸注腸外營養(yǎng)液已十分普遍，在輸注過程中如何能有效、順利的進(jìn)行輸注以及保證CVC導(dǎo)管妥善固定在位，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率成為比較關(guān)鍵的問題。概述：在外科患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理中，腸外營養(yǎng)的應(yīng)用十分重要，通過2

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CVC導(dǎo)管使用過程中導(dǎo)管相關(guān)性感染的幾率高達(dá)10%-20%

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CVC導(dǎo)管使用過程中導(dǎo)管相關(guān)性感染的3PICC導(dǎo)管PICC導(dǎo)管4PICC的定義由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈下段的導(dǎo)管。PICC的定義由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺5新技術(shù)新業(yè)務(wù)。CVC導(dǎo)管課件6新技術(shù)新業(yè)務(wù)。CVC導(dǎo)管課件7PICCPICC8新技術(shù)新業(yè)務(wù)。CVC導(dǎo)管課件9PICC的優(yōu)點(diǎn)：1、減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。2、PICC導(dǎo)管留置時(shí)間可長達(dá)1年，能為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤病人常規(guī)化療療程的需要。3、導(dǎo)管不易脫出，穩(wěn)定性好，液體流速不受患者體位的影響，輸液時(shí)極大方便了病人的活動(dòng)。PICC的優(yōu)點(diǎn)：1、減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。10PICC的優(yōu)點(diǎn)：4、避免了刺激性藥物對病人血管的損傷，保護(hù)了病人的外周靜脈。5、徹底杜絕和避免了化療藥物的外滲和對局部組織的刺激，減少了病人的痛苦，也控制了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生。PICC的優(yōu)點(diǎn)：4、避免了刺激性藥物對病人血管的損傷，保護(hù)了11PICC發(fā)展史：1929年德國外科醫(yī)生Forssman從自己肘窩置入4Fr的輸尿管到上腔靜脈，成為歷史上第一個(gè)使用PICC的人。20世紀(jì)70年代，PICC以良好的材質(zhì)重新被引進(jìn)臨床使用。20世紀(jì)80年代，PICC在國外應(yīng)用于NICU和需中長期輸液的家庭病床。1997年引進(jìn)中國，廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、刺激性藥物輸入、靜脈營養(yǎng)治療、長期輸液的患者。PICC發(fā)展史：1929年德國外科醫(yī)生Forssman從自己12PICC靜脈的選擇：主要是肘部靜脈1、貴要靜脈——首選2、肘正中靜脈——次選3、頭靜脈——第三選擇PICC靜脈的選擇：主要是肘部靜脈13靜脈的粗細(xì)——直徑頭靜脈6mm貴要靜脈10mm腋靜脈16mm鎖骨下靜脈19mm無名靜脈19mm上腔靜脈20mm靜脈的粗細(xì)——直徑頭靜脈6mm14主要血管的血液流速：手背10ml/min前臂靜脈小于90ml/min肘部及上臂靜脈100-350ml/min鎖骨下靜脈800-1000ml/min上腔靜脈2000-2500ml/min主要血管的血液流速：手背10ml/15導(dǎo)管尖端位置確定：上腔靜脈體表定位：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。導(dǎo)管尖端位置確定：上腔靜脈16X光照片定位：X光照片定位：17藥物PH和滲透壓對靜脈的影響：血液的PH值為：7.35-7.45低于5.0或高于9.0會(huì)引起靜脈內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎，有可能導(dǎo)致靜脈硬化、滲透性增加和血栓形成。血液的滲透壓為280-295mosm/L文獻(xiàn)表明大于450mosm/L會(huì)引起中度靜脈炎，大于600mosm/L則必定引起靜脈炎。藥物PH和滲透壓對靜脈的影響：血液的PH值為：7.35-7.18常見藥物的酸堿度：吉西他濱2.7-3.3卡鉑5.0-7.0表柔比星3.0多西他賽6.5長春新堿3.5-5.0絲裂霉素6.0-8.0順鉑3.5-6.0氟尿嘧啶9.2奧沙利鉑4.5-6.0紫杉醇4.4-6.5博萊霉素4.5-6.0環(huán)磷酰胺4.5-6.5常見藥物的酸堿度：吉西他濱2.7-3.319常見藥物的滲透壓：阿霉素280氟尿嘧啶650環(huán)磷酰胺352長春新堿610TPN1400甘露醇109850%葡萄糖2526常見藥物的滲透壓：阿霉素28020藥物造成的靜脈炎：藥物造成的靜脈炎：21新技術(shù)新業(yè)務(wù)。CVC導(dǎo)管課件22新技術(shù)新業(yè)務(wù)。CVC導(dǎo)管課件23靜脈輸液工具的應(yīng)用靜脈輸液工具的應(yīng)用24PICC與CVCPICC與CVC25

上腔中心靜脈

下腔輸液途徑：

外周靜脈PICC上腔PICC取代

26被動(dòng)靜脈治療與主動(dòng)靜脈治療：主動(dòng)靜脈治療

↓

接診病人

↓

對多因素評(píng)估↓選擇合適病人需要的血管通路及器材↓完成靜脈治療的同時(shí)，使并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低被動(dòng)靜脈治療

↓

接診病人

↓不做任何關(guān)于靜脈通路及器材評(píng)估↓遵醫(yī)囑完成靜脈治療

↓完成靜脈治療的同時(shí)靜脈受到損傷，頻繁更換靜脈通路及器材，被迫使用中心靜脈及器材被動(dòng)靜脈治療與主動(dòng)靜脈治療：主動(dòng)靜脈治療被動(dòng)靜脈治療27被動(dòng)靜脈治療的惡果

﹡外周靜脈損傷、靜脈炎、化療液體外滲導(dǎo)致周圍組織炎癥、壞死﹡頻繁更換血管通道器材﹡給病人既造成痛苦又加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)被動(dòng)靜脈治療的惡果

﹡外周靜脈損傷、靜脈炎、化療液體外滲導(dǎo)28主動(dòng)靜脈治療滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長對病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小

主動(dòng)靜脈治療滿足輸液治療需要29PICC的適應(yīng)癥：1、需要長期輸液（大于7天）的患者。2、外周靜脈條件差的患者。3、有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥的患者。4、輸入刺激性藥物，如化療藥物。PICC的適應(yīng)癥：1、需要長期輸液（大于7天）的患者。30PICC的適應(yīng)癥：5、輸入高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等。6、需反復(fù)輸血或血制品。7、家庭病床的患者。

PICC的適應(yīng)癥：5、輸入高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液31PICC導(dǎo)管分類

PICC導(dǎo)管分類32PICC穿刺技術(shù)分類常規(guī)穿刺置管（盲穿）非B超下塞丁格穿刺技術(shù)置管B超下塞丁格穿刺技術(shù)置管PICC穿刺技術(shù)分類常規(guī)穿刺置管（盲穿）33PICC導(dǎo)管分類及PICC穿刺技術(shù)：三向瓣膜式PICC導(dǎo)管尖端開口式PICC導(dǎo)管非紫色不可用于高壓注射器，可用于輸液泵及加壓輸液！傳統(tǒng)技術(shù)（盲穿）塞丁格技術(shù)超聲引導(dǎo)下穿刺PICC導(dǎo)管分類及PICC穿刺技術(shù)：三向瓣膜式PICC導(dǎo)管34當(dāng)今的PICC：

1、維護(hù)簡便，并發(fā)癥少，成功率高，操作簡單2、在疾病治療中不可或缺的工具3、技術(shù)革新飛速4、在費(fèi)用，留置時(shí)間及感染率方面比其他導(dǎo)管更有優(yōu)勢當(dāng)今的PICC：

1、維護(hù)簡便，并發(fā)癥少，成功率高，操作簡單35PICC導(dǎo)管維護(hù)新技術(shù)新業(yè)務(wù)。CVC導(dǎo)管課件36維護(hù)：重要性——99%1、避免并發(fā)癥的發(fā)生-堵管、感染2、保持導(dǎo)管通暢，提高帶管效果3、增加患者舒適感強(qiáng)調(diào)：操作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，嚴(yán)格無菌技術(shù)！維護(hù)：重要性——99%1、避免并發(fā)癥的發(fā)生-堵管、感染37A—C—L導(dǎo)管維護(hù)三步曲A-Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C-Clear沖管L-Lock封管A-C-L是由曾擔(dān)任美國血管通路學(xué)會(huì)主席，目前為美國ＩＮＳ學(xué)會(huì)高級(jí)顧問及《美國ＩＮＳ輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》編委，林恩．哈達(dá)維提出的最新導(dǎo)管維護(hù)流程。A—C—L導(dǎo)管維護(hù)三步曲A-Assess導(dǎo)管功能評(píng)估38PICC導(dǎo)管維護(hù)評(píng)估：穿刺點(diǎn)：紅、腫、滲血、滲液導(dǎo)管：固定、移位敷料：潮濕、脫落、污染PICC導(dǎo)管維護(hù)評(píng)估：穿刺點(diǎn)：紅、腫、滲血、滲液3910/2/202340PICC維護(hù)——操作程序更換輸液接頭沖洗導(dǎo)管封管

更換透明敷料1237/29/202340PICC維護(hù)——操作程序更換40維護(hù)：更換輸液接頭測臂圍：肘窩上10cm酒精擦拭接頭橫截面、環(huán)繞面大于15秒接頭預(yù)沖維護(hù)：更換輸液接頭測臂圍：肘窩上10cm41PICC維護(hù)：沖管目的：保持導(dǎo)管通暢減少藥物之間的配伍沖洗頻率：治療間歇期每3-7天靜脈輸液、給藥前后

輸注血制品和TPN后一次PICC維護(hù)：沖管目的：保持導(dǎo)管通暢42PICC維護(hù)：沖管方法：1、抽回血2、大于10ml注射器,15-20ml生理鹽

水脈沖式?jīng)_管3、遇到阻力不可強(qiáng)用力推

PICC維護(hù)：沖管方法：1、抽回血43抽回血—判斷導(dǎo)管是否在血管內(nèi)，見到回血進(jìn)行脈沖式?jīng)_管抽回血44脈沖原理

直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈脈沖原理

直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)45PICC維護(hù)：封管目的：保持導(dǎo)管通暢頻率：治療結(jié)束后、沖洗導(dǎo)管后稀釋肝素鹽水：每毫升生理鹽水含肝素鈉10-100U量：2-3ml方法：使用正壓接頭，正壓封管PICC維護(hù)：封管目的：保持導(dǎo)管通暢46PICC維護(hù)：封管必須10-100U肝素鈉鹽水，禁止使用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器大于10ml注射器正壓封管，推的速度大于水止速度PICC維護(hù)：封管必須10-100U肝素鈉鹽水，禁止使用預(yù)沖47PICC維護(hù)：更換敷料目的：防止感染、防止導(dǎo)管移位、脫出頻率：1、穿刺后第一個(gè)24小時(shí)2、每7天一個(gè)周期3、敷料滲血、滲液、污染時(shí)PICC維護(hù)：更換敷料目的：防止感染、防止導(dǎo)管移位、脫出48觀察：穿刺點(diǎn)：導(dǎo)管位置：導(dǎo)管較置管時(shí)脫出<5cm可繼續(xù)使用，脫出>5cm應(yīng)考慮脫出。禁止向體內(nèi)插入已脫出的導(dǎo)管觀察：穿刺點(diǎn)：49消毒：消毒：50新技術(shù)新業(yè)務(wù)。CVC導(dǎo)管課件51固定：1固定：15210/2/2023PICC維護(hù)——注意事項(xiàng)1、1周維護(hù)一次。2、必須用10*12cm透明敷貼并完全覆蓋外漏導(dǎo)管,無張力粘貼。若卷邊，穿刺處有滲出、紅、腫、痛、硬結(jié)隨時(shí)維護(hù)。3、禁止使用小于10ml注射器。4、脈沖式?jīng)_管，正壓封管。5、輸液可以使用輸液泵，不可使用高壓注射器推注造影劑。6、去除敷貼自下而上，切忌將導(dǎo)管帶出體外，盡可能不要污染導(dǎo)管及皮膚。7、酒精消毒避開穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎。8、體外導(dǎo)管放置呈彎曲-”c”“L”,不能有死摺，保持通暢，以降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管移動(dòng)。9、嚴(yán)格無菌操作。禁止將外漏導(dǎo)管人為送入體內(nèi)。10、導(dǎo)管-皮膚-敷貼三者合一，粘貼牢固，防止導(dǎo)管脫出。11、不能用含有血液、藥液的鹽水沖管。輸液前、后沖管。11、輸入血液制品、白蛋白、脂肪乳、TPN、甘露醇時(shí)間斷沖管（4小時(shí)）、輸完沖管，避免堵管。12、抽回血——日常護(hù)理導(dǎo)管腔內(nèi)見，1周維護(hù)一次根據(jù)血液顏色回抽——量.7/29/2023PICC維護(hù)——注意事項(xiàng)1、1周維護(hù)一次。53PICC維護(hù)：住院患者：1.由專業(yè)的、經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)患者的導(dǎo)管維護(hù)。2.負(fù)責(zé)評(píng)估、觀察、維護(hù)導(dǎo)管的正常功能。出院患者：1.患者出院后導(dǎo)管的維護(hù)可在PICC?？谱o(hù)理門診維護(hù)。2.患者按門診開診的時(shí)間進(jìn)行維護(hù)：每周一下午、周四上午。3.緊急情況可打咨詢電話——5920302PICC維護(hù)：住院患者：54PICC帶管期間并發(fā)癥新技術(shù)新業(yè)務(wù)。CVC導(dǎo)管課件55PICC帶管并發(fā)癥：1、靜脈炎-細(xì)菌性、機(jī)械性、血栓性，早期以機(jī)械性靜脈炎為主2、導(dǎo)管堵塞-發(fā)生率在所有的并發(fā)癥中最高3、導(dǎo)管所致的感染穿刺處感染-加強(qiáng)維護(hù)4、血栓形成-高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢5、穿刺處滲液、滲液-加強(qiáng)維護(hù)6、導(dǎo)管破損-拔管PICC帶管并發(fā)癥：1、靜脈炎-細(xì)菌性、機(jī)械性、血栓性，早期56

PICC健康教育

57健康教育——作用

認(rèn)識(shí)提高自我照護(hù)能力減少并發(fā)癥的發(fā)生導(dǎo)管達(dá)到預(yù)期效果改善護(hù)患關(guān)系提高患者滿意度健康教育——作用

認(rèn)識(shí)58健康教育——目標(biāo)取得知情同意學(xué)會(huì)術(shù)中配合了解維護(hù)知識(shí)識(shí)別并發(fā)癥緊急情況的應(yīng)對生活適應(yīng)性健康教育——目標(biāo)取得知情同意59健康教育——置管前

心理狀況PICC是什么靜脈輸注藥物對靜脈的刺激留置PICC導(dǎo)管的意義PICC導(dǎo)管的材質(zhì)操作前您需要準(zhǔn)備什么操作中您怎么配合健康教育——置管前

心理狀況60健康教育——置管中

操作進(jìn)程囑實(shí)施配合的動(dòng)作傾聽主訴健康教育——置管中61PICC帶管期間注意事項(xiàng)：1、觀察術(shù)側(cè)手臂有無出血、發(fā)紅、分泌物、貼膜松動(dòng)、接頭松動(dòng)脫落等情況發(fā)生，需及時(shí)聯(lián)系我們2、觀察術(shù)側(cè)手臂有無局部疼痛、皮溫增高、腫脹、等情況發(fā)生，需立即聯(lián)系我們。3、保持穿刺部位貼膜清潔干凈，如發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕、卷邊、松動(dòng)、污染等情況及時(shí)來院換藥。4、治療間歇期，每7天換藥、沖洗導(dǎo)管1次。夏季可適當(dāng)增加換藥次數(shù)。5、如因?qū)ν该髻N膜過敏等原因相應(yīng)縮短更換輔料的時(shí)間間隔。PICC帶管期間注意事項(xiàng)：1、觀察術(shù)側(cè)手臂有無出血、發(fā)紅、分62PICC帶管期間注意事項(xiàng)：6、若不能來院，應(yīng)設(shè)法與當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院聯(lián)系尋求幫助，并參照《PICC維護(hù)指南》，如有必要請及時(shí)聯(lián)系我們。7、日常加強(qiáng)術(shù)側(cè)握松拳練習(xí)，促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓的發(fā)生。8、穿刺側(cè)手臂不可提重物、托舉重物和激烈運(yùn)動(dòng)，以防止導(dǎo)管脫出和移位。9、不可重力撞擊置管部位，不要長時(shí)間壓迫置管手臂。10、穿脫衣物動(dòng)作輕柔，穿衣先穿穿刺側(cè)手臂，脫衣時(shí)先脫健側(cè)手臂?？捎妹拶|(zhì)筒形套套在置管手臂穿刺處加強(qiáng)保護(hù)導(dǎo)管。PICC帶管期間注意事項(xiàng)：6、若不能來院，應(yīng)設(shè)法與當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)63PICC帶管期間注意事項(xiàng)：11、避免游泳、盆浴。只管期間可淋浴，淋浴前用保鮮膜包裹穿刺點(diǎn)上下方至少10cm，厚度不少于2~3層，纏繞2~3圈，用膠帶封水，已盡量避免穿刺局部的潮濕。淋浴后，及時(shí)檢查貼膜，一旦有浸水情況，及時(shí)來院更換貼膜。12、置管后可以從事一般日常工作、家務(wù)勞動(dòng)和體育鍛煉。13、做CT增強(qiáng)檢查時(shí)，注射顯影劑切勿從PICC管注入，導(dǎo)管不能用于高壓注射，防止因高壓靜脈注射導(dǎo)致PICC管斷裂。14、PICC導(dǎo)管盡量不用于抽血。15、避免在置管一側(cè)手臂測血壓及靜脈穿刺。PICC帶管期間注意事項(xiàng)：11、避免游泳、盆浴。只管期間可淋