低鈣透析液聯(lián)合碳酸鈣治療血透患者高磷血癥的臨床研究

低鈣透析液聯(lián)合碳酸鈣治療血透患者高磷血癥的臨床研究

慢性腎衰竭（hd）患者的維護(hù)性血透（hd）持續(xù)一段。高血磷在HD繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)、轉(zhuǎn)移性鈣化、瘙癢癥以及心血管并發(fā)癥中起著重要的作用。近年研究表明,高磷血癥是維持性血透患者獨(dú)立的死亡危險因素,血磷>2.10mmol/L患者死亡危險性比血磷<1.78mmol/L者增加27%。因此,控制高磷血癥是HD患者的重要治療目標(biāo)。由于控制飲食中的磷攝入易致低蛋白血癥和營養(yǎng)不良,及血透清除磷的有限性,特別是活性維生素D3廣泛應(yīng)用,導(dǎo)致HD患者易出現(xiàn)高血磷及高血鈣,這些因素使臨床醫(yī)生通過口服磷結(jié)合劑來降低血磷。以往一直應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑調(diào)節(jié)磷代謝,但由于其神經(jīng)和骨骼毒性,現(xiàn)已較少使用。近年來,我們應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑(碳酸鈣CaCO3)來降低腸道磷的吸收,但含鈣的磷結(jié)合劑容易引起高血鈣,會進(jìn)一步加重鈣潴留和重要臟器的轉(zhuǎn)移性鈣化,使其臨床應(yīng)用受到限制。本研究目的,使用低鈣透析液(鈣離子濃度為1.25mmol/L),減輕患者鈣負(fù)荷,并聯(lián)合碳酸鈣結(jié)合磷并可防止低鈣透析而誘發(fā)的低血鈣,隨訪HD患者血鈣、血磷及甲狀旁腺激素(iPTH)變化,并觀察其副反應(yīng)。1飲食治療方案1.1研究對象維持性血透患者30例,其中男性18例,女性12例,年齡為(51.6±14.9)歲,透齡6個月以上。入選對象必須符合血磷>1.78mmol/L,所有患者iPTH<300pg·mL-1,未用活性維生素D3。1.2方法1.2.1血透方法入選患者均每次透析時間為4~5h,每周透析2~3次,采用F6透析器,血流量為250~300mL/min,透析液流量為500mL/min。觀察期間飲食鈣磷攝入量穩(wěn)定,其余治療方案不變。入選患者前6個月為常規(guī)透析,鈣離子濃度為1.5mmol/L;后6個月為低鈣透析,鈣離子濃度為1.25mmol/L。1.2.2常規(guī)透析透析液Ca2+濃度為1.5mmol/L,應(yīng)用傳統(tǒng)降磷措施6個月后,患者血鈣、血磷、iPTH變化,自身前后對照?？诜妓徕}500mg,每日1次,血鈣>2.37mmol/L,則停用碳酸鈣。1.2.3低鈣透析透析液Ca2+濃度為1.25mmol/L,聯(lián)合碳酸鈣治療6個月后,患者血鈣、血磷、iPTH變化,自身前后對照。碳酸鈣補(bǔ)充:血鈣>2.37mmol/L,口服碳酸鈣為500mg,每日2次;血鈣<2.37mmol/L,口服碳酸鈣為500mg,每日2次,血透日再增加500mg,透析開始前服用。1.2.4檢測所有的入選對象均每4周測血鈣、磷;每2個月測血iPTH。1.3降磷療效觀察顯效:血磷下降大于1mmol/L或至正常范圍。有效:血磷下降0.5~1.0mmol/L。改善:血磷下降0.25~0.50mmol/L。無效:血磷下降<0.25mmol/L。1.4統(tǒng)計分析結(jié)果均以xˉ±sxˉ±s表示,組間比較采用配對資料t檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性,P<0.01為差異有非常顯著性。2結(jié)果2.1血液中的磷、鈣和ipth在血液中的透射期會發(fā)生變化(Ca2+濃度為1.5mmol/L)2.1.1mmol/l的上升單次Ca2+濃度為1.5mmol/L透析后,患者血鈣(2.35±0.16)mmol/L上升為(2.56±0.21)mmol/L。血磷由(2.53±0.20)mmol/L下降為(1.41±0.17)mmol/L。見表1。2.1.2mmol/l對Ca2+濃度為1.5mmol/L透析6個月后,患者血鈣無明顯變化[(2.33±0.29)mmol/L對(2.37±0.23)mmol/L]。血磷無下降趨勢[(2.69±0.35)mmol/L對(2.60±0.47)mmol/L],iPTH無明顯變化[(131.6±62.9)pg·mL-1對(130.7±84.6)pg·mL-1]。見表2。2.2在低鈣分析中，血液中的磷、鈣和ipth變化ca2濃度為1.25mmol/l2.2.1mmol/l的下降低鈣透析4~5h后,血鈣由(2.38±0.20)mmol/L下降為(2.11±0.19)mmol/L。血磷由(2.71±0.23)mmol/L下降為(1.43±0.16)mmol/L。見表3。2.2.2血磷、ipth的變化低鈣透析6個月后患者血鈣無上升趨勢[(2.37±0.23)mmol/L對(2.39±0.22)mmol/L],血磷有下降趨勢[(2.60±0.47)mmol/L對(2.29±0.58)mmol/L],iPTH呈上升趨勢[(130.7±84.6)μg·mL-1對(169.2±105.8)μg·mL-1]。見表4。2.3血磷明顯下降30例高磷血癥患者,給予低鈣透析聯(lián)合碳酸鈣治療6個月:6例患者血磷明顯下降,顯效占20.0%;5例患者血磷下降,有效占16.7%,故顯效+有效為11例,占36.7%。13例患者血磷輕度下降,改善占43.3%。6例患者無效,占20.0%。2.4原料及養(yǎng)殖檢查低鈣透析聯(lián)合碳酸鈣治療30例HD患者,5例出現(xiàn)肌肉痙攣,經(jīng)在透析中加服用碳酸鈣(鈣500mg),4例癥狀緩解,1例因不能耐受而退出觀察,隨著透析時間延長,肌肉痙攣者逐漸減少。2例患者出現(xiàn)低血壓,占6.7%;1例患者出現(xiàn)心前區(qū)不適,占3.3%。2.5pth的變化低鈣透析6個月聯(lián)合碳酸鈣治療30例HD患者,17例患者iPTH呈現(xiàn)升高,占56.7%,其中3例患者iPTH>300pg·mL-1,占10%。iPTH穩(wěn)定者為5例,占16.7%。8例患者的iPTH呈現(xiàn)不同程度下降,占26.6%。3血鈣透析聯(lián)合大劑量碳酸鈣治療hd患者的安全性分析由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼的副反應(yīng),人們不提倡使用氫氧化鋁和碳酸鋁結(jié)合HD患者的磷,鑒于目前新型非鋁非鈣的磷結(jié)合劑缺乏,碳酸鈣成為磷結(jié)合劑首選。過去標(biāo)準(zhǔn)的治療方案是應(yīng)用碳酸鈣作為磷結(jié)合劑,同時聯(lián)合活性維生素D3,并且使用相對高鈣透析液(Ca2+濃度1.5~1.75mmol/L),因而患者常常存在高鈣血癥風(fēng)險,易致轉(zhuǎn)移性鈣化。只能被迫減少碳酸鈣劑量,致血磷控制不滿意,HD患者病死率明顯增加。很多學(xué)者致力于研究是否能夠控制血磷而不導(dǎo)致高鈣血癥。許多透析中心透析液鈣濃度為1.5~1.75mmol/L,存在明顯正鈣平衡,兼之服用碳酸鈣,使患者易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化,故臨床醫(yī)生考慮能否降低透析液中的鈣離子濃度而避免高鈣血癥發(fā)生?Mactier等采用鈣離子濃度為1.05mmol/L的透析液同時聯(lián)合碳酸鈣治療血透患者的高磷血癥,發(fā)現(xiàn)HD患者的血鈣、血磷均維持在正常范圍。本研究對高磷血癥、iPTH正常(<300pg·mL-1)30名HD患者,采用鈣濃度1.5mmol/L的透析液加之傳統(tǒng)降磷療法與低鈣透析(Ca2+濃度為1.25mmol/L)兼服大劑量碳酸鈣,比較患者血鈣、血磷及iPTH的變化(自身前后對照)。發(fā)現(xiàn)鈣濃度為1.5mmol/L的透析液加之傳統(tǒng)降磷療法6個月,患者血磷并沒有下降。而低鈣透析液同時服用大劑量碳酸鈣(鈣含量1500~2000mg/d,包括每日飲食中的鈣)6個月,發(fā)現(xiàn)患者血磷明顯下降,其中有效+顯效者占36.7%,改善占43.3%,20%為無效。5例患者訴瘙癢明顯改善。且發(fā)現(xiàn)患者血鈣上升并不明顯,進(jìn)入低鈣透析前為(2.37±0.23)mmol/L,6個月透析后為(2.39±0.22)mmol/L,差異無顯著性(P>0.05)。本研究提示低鈣透析聯(lián)合大劑量碳酸鈣治療HD患者,并不導(dǎo)致高鈣血癥,患者血磷明顯下降[(2.60±0.47)mmol/L對(2.29±0.58)mmol/L,P<0.05]。有幾點(diǎn)需要注意:(1)患者在低鈣透析同時,必須服用較大劑量碳酸鈣(1500~2000mg,每日不超過2000mg),并且確保碳酸鈣有足夠溶解度。(2)患者必須有較好的依從性。由于國內(nèi)缺乏特定的腎科營養(yǎng)師,患者只能依靠自己控制高磷飲食,每日的磷攝入量不能超過800~1000mg。(3)碳酸鈣在消化道內(nèi)結(jié)合磷的效力,遠(yuǎn)大于碳酸鈣與內(nèi)源性磷的結(jié)合,并且磷在消化道內(nèi)的吸收速度是相當(dāng)快的,建議HD患者在餐中服用碳酸鈣。Johnson認(rèn)為,低血鈣是iPTH分泌最強(qiáng)刺激因素,它刺激iPTH上升比高血磷效力高2倍以上。低鈣透析為負(fù)鈣平衡,可能會加重甲狀旁腺分泌功能亢進(jìn)。本研究入選30例HD患者均iPTH<300pg·mL-1而伴高磷血癥,低鈣透析6個月后發(fā)現(xiàn)患者iPTH呈上升趨勢[(130.7±84.6)pg·mL-1對(169.2±105.8)pg·mL-1,P<0.05]。其中17例患者iPTH上升(3例患者iPTH>300pg·mL-1,出現(xiàn)甲旁亢),5例患者iPTH基本穩(wěn)定,同時有8例患者出現(xiàn)iPTH不同程度下降。因此,長期低鈣透析,可能會引起血iPTH升高,應(yīng)引起重視,定期監(jiān)測。對于入選時低iPTH患者而言,iPTH一定程度升高是有益的,可以防止腎性骨病的發(fā)生及發(fā)展。對于已出現(xiàn)iPTH>300pg·mL-1(本研究為3例患者),及時的干預(yù)治療(活性維生素D3治療),可將iPTH控制在正常水平。有報道鈣離子濃度的變化容易影響心肌收縮力和導(dǎo)致透析過程中血壓的波動,低鈣透析易導(dǎo)致HD患者血壓下降,尤其是心臟病患者血壓的變化。我們觀察30例低鈣透析患者,發(fā)現(xiàn)2例患者血壓有下降趨勢,經(jīng)對癥治療患者均癥狀改善,耐受透析。1例患者出現(xiàn)心前區(qū)不適,對癥處理后癥狀緩解。患者在低鈣透析中出現(xiàn)肌肉痙攣,通過透前給予碳酸鈣500mg,患者大多能解除癥狀,僅有1例患者因不能耐受而退出研究。總之,碳酸鈣可作為有效的磷結(jié)合劑,低鈣透析的應(yīng)用使大劑量碳酸鈣治療HD患者高磷血癥成為可能,能維持比較正常的血鈣、血磷濃度,并為治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)贏得機(jī)會。我們認(rèn)為,在目前缺乏新型的非