原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人手術(shù)前后的護(hù)理

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人手術(shù)前后的護(hù)理

核電站甲狀腺功能減退（pth）是一組由甲狀腺腫瘤或甲基側(cè)腺素（pth）引起的高血鈣綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為腎型、骨型和混合型。歐美白人為常見(jiàn)病,而黃色人種為少見(jiàn)病。外科手術(shù)是首選治療方法。因?yàn)椴∪耸中g(shù)前后病情變化大,所以精心護(hù)理十分重要。1980~2000年我院手術(shù)治療甲旁亢病人20例,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1甲旁殖表現(xiàn)本組20例中男性6例,女性14例。年齡12~70歲,平均36歲。有明顯甲旁亢表現(xiàn)者19例,1例無(wú)癥狀。病程6個(gè)月至10年,平均5年。骨型13例,腎型3例,骨腎型4例。6例因誤診為骨腫瘤而手術(shù),1例出現(xiàn)甲狀旁腺危象。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查,20例均確診為原發(fā)性甲旁亢。1.2術(shù)后發(fā)生情況本組在頸叢或全麻下行頸部探查或直接甲狀旁腺腫瘤切除術(shù),同時(shí)行甲狀腺部分切除術(shù)者5例。18例術(shù)后1~3天發(fā)生口唇、手足麻木,伴有四肢抽搐6例,呼吸困難、少尿、頸部切口下血腫、聲音嘶啞各1例。術(shù)后病理檢查為甲狀旁腺腺瘤18例,甲狀旁腺腺癌2例。隨訪(fǎng)0.5~18年,均未復(fù)發(fā)。2護(hù)理2.1血鈣血鈣監(jiān)測(cè)與護(hù)理高鈣血癥是甲旁亢病理生理變化的主要臨床表現(xiàn),對(duì)人體器官有不同程度的損害。通常根據(jù)血鈣水平?jīng)Q定病人是否需要手術(shù)。若血鈣高于2.75mmol/L,即使無(wú)癥狀也應(yīng)手術(shù)治療。在切除病態(tài)甲狀旁腺后,血鈣水平降至正常或正常以下,甲旁亢癥狀將逐漸好轉(zhuǎn)。因此,手術(shù)前后均應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣,護(hù)理時(shí)須注意病情特點(diǎn)和上述指標(biāo)的變化。血鈣濃度的波動(dòng)與采血時(shí)間、測(cè)定方法及病人腎功能變化有密切關(guān)系,故采血時(shí)間都應(yīng)固定在清晨,并用同一方法檢測(cè),并結(jié)合24h尿鈣作為參考。血鈣高于3.7mmol/L者易發(fā)生甲狀旁腺危象(病死率高達(dá)60%),本組1例血鈣4.35mmol/L者表現(xiàn)為惡心嘔吐、嗜睡、精神錯(cuò)亂、肌張力下降,觀(guān)察發(fā)現(xiàn)后立即與醫(yī)師處理,及時(shí)靜脈補(bǔ)液以稀釋血鈣,靜脈滴注速尿以促進(jìn)排鈣,皮下注射降鈣素100U/日以降低血鈣,使血鈣降至3.5mmol/L以下后安全手術(shù)。手術(shù)成功的病人,血鈣一般在術(shù)后24~48h內(nèi)降至正常范圍,以后多數(shù)轉(zhuǎn)入暫時(shí)的低血鈣階段,通常7~14天后逐漸恢復(fù)正常。甲旁亢癥狀如四肢骨痛、乏力也明顯好轉(zhuǎn)。本組病程長(zhǎng)且骨病嚴(yán)重,出現(xiàn)低鈣較早且癥狀嚴(yán)重,故術(shù)后第1天即開(kāi)始每日測(cè)血鈣和補(bǔ)鈣,至正常為止。2.2術(shù)前護(hù)理2.2.1對(duì)手術(shù)必要性的解釋本組多數(shù)病人病情嚴(yán)重,求治過(guò)程曲折,表現(xiàn)出多種心理狀態(tài)(如焦慮、沮喪);有的因高鈣刺激而有性格改變(如幻覺(jué)、妄想),因而對(duì)頸部手術(shù)有恐懼感,治療信心不足。我們分析每個(gè)病人的心理狀態(tài)和護(hù)理問(wèn)題,熟悉每個(gè)病人的病情特點(diǎn),向病人解釋本病表現(xiàn)在全身、而病根在甲狀旁腺,從而說(shuō)明手術(shù)的必要性,消除他們的顧慮。同時(shí)向病人介紹手術(shù)的簡(jiǎn)單過(guò)程,使病人配合治療。2.2.2減少鈣的飲食,盡量禁止飲水因?yàn)轱嬍澈腕w液會(huì)直接或間接影響血鈣水平,所以病人一般應(yīng)進(jìn)低鈣飲食,禁食牛奶、奶制品等高鈣飲食,以減少鈣的攝入。同時(shí)囑病人多飲水,每日飲3000~4000ml,多尿者可適當(dāng)增加飲水量。有的病人因原有多尿,怕飲水后尿量更多,我們向病人解釋這與治療不矛盾。但對(duì)并發(fā)腎功能不全的病人則需適當(dāng)限制進(jìn)水。有脫水者可靜脈輸入生理鹽水,既可糾正脫水,又可促進(jìn)排鈣。2.2.3術(shù)后隨訪(fǎng)和護(hù)理本組85%的病人有嚴(yán)重的骨損害。因骨脫鈣和囊腫形成,骨骼十分脆弱。護(hù)理重點(diǎn)是防止骨折,告誡病人不能提重物、踢東西、做劇烈運(yùn)動(dòng);上下床和上廁所時(shí)動(dòng)作要和緩,必要時(shí)應(yīng)有陪護(hù)協(xié)助;外出檢查時(shí)坐輪椅或用推車(chē)接送;長(zhǎng)期臥床者翻身時(shí)需有人協(xié)助;對(duì)已骨折的病人做好相應(yīng)部位骨折護(hù)理,避免加重病情。四肢疼痛者給予止痛藥。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。2.2.4甲狀旁腺pth的降血工藝①因是頸部手術(shù),故應(yīng)做好術(shù)前體位訓(xùn)練;②對(duì)可能發(fā)生甲狀旁腺危象者和血鈣>3.5mmol/L者,除大量輸入生理鹽水和利尿劑外,給降鈣素5~10U/kg加入500ml液體中靜滴,或奧曲肽0.1mg1次/8h皮下注射,以抑制甲狀旁腺分泌PTH,降低血鈣;③病情重者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP),預(yù)防急性肺水腫。2.3術(shù)后護(hù)理2.3.1術(shù)后24h內(nèi)監(jiān)測(cè)①全麻或頸叢麻醉病人6h后改半臥位,以利于頸部創(chuàng)口引流;②監(jiān)測(cè)BP、P、R至平穩(wěn);置CVP者按需監(jiān)測(cè);③術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀(guān)察頸部傷口,保持頸部引流通暢,預(yù)防血腫壓迫發(fā)生呼吸困難;④床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包。2.3.2骨病護(hù)理因甲旁亢的骨病在術(shù)后短期內(nèi)不能好轉(zhuǎn),應(yīng)繼續(xù)做好骨病護(hù)理。2.3.3術(shù)后配方配合護(hù)理甲狀旁腺切除術(shù)后血鈣漸降,低于2mmol/L時(shí)會(huì)出現(xiàn)低鈣表現(xiàn),多為暫時(shí)性。血鈣值越低,癥狀越重,故二者應(yīng)同時(shí)觀(guān)察。本組18例有不同程度的低鈣癥狀,最早者于術(shù)后10h出現(xiàn)Chvostek征和Trousseau征陽(yáng)性(低鈣早期體征),15例術(shù)后16~48h出現(xiàn)手足麻木,6例術(shù)后36~72h發(fā)生抽搐。一旦有上述表現(xiàn)時(shí)須及時(shí)補(bǔ)鈣,輕者口服鈣劑3~6g/日。如有嚴(yán)重四肢麻木、手指握拳不能伸直或呈爪形,常是抽搐的前兆,應(yīng)改用靜脈補(bǔ)鈣,一般10%氯化鈣10ml緩慢靜脈推注,1~2次/日。如抽搐較頻,須嚴(yán)防呼吸不暢。對(duì)呼吸困難者需排除頸部創(chuàng)口血腫壓迫,如同時(shí)行甲狀腺切除者尤應(yīng)注意。以后每天根據(jù)血鈣濃度和臨床表現(xiàn)調(diào)整補(bǔ)鈣的量和用法,使血鈣濃度維持在2.0~2.3mmol/L。經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣時(shí)速度不能太快,以免發(fā)生心臟驟停。對(duì)精神緊張的病人給予鎮(zhèn)靜劑(如安定5~10mg,1~2次/日)。護(hù)理中應(yīng)詳細(xì)記錄每個(gè)病人的血鈣水平、出現(xiàn)低鈣癥狀的時(shí)間、補(bǔ)鈣量與效果,以摸索規(guī)律,指導(dǎo)補(bǔ)鈣,盡量避免待病人發(fā)生四肢抽搐后才補(bǔ)鈣。一般術(shù)后2周左右甲狀旁腺功能開(kāi)始恢復(fù)正常,補(bǔ)鈣量逐漸減少。永久性低鈣僅見(jiàn)于因甲狀旁腺增生行3個(gè)半甲狀旁腺腺體切除者。2.3.4調(diào)整飲食與術(shù)前相反,術(shù)后要進(jìn)高鈣低磷食品,如水果、蔬菜、牛奶、豆制品、蝦皮等,并給適量維生素D,以幫助鈣的吸收。2.4骨折的治療出院前向病人說(shuō)明:①骨病的好轉(zhuǎn)需要一定時(shí)間,輕者可痊愈,恢復(fù)期間應(yīng)配合適當(dāng)體育活動(dòng)促進(jìn)骨再鈣化和肌力的恢復(fù),而重者和伴有骨關(guān)節(jié)畸形、骨囊腫者則不會(huì)