TCD的診斷技術(shù)和臨床應(yīng)用課件(同名4)

TCD的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院TCD室李宏1精選課件前言

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的發(fā)展史1982年挪威學(xué)者RuneAaslid教授率先將TCD技術(shù)應(yīng)用于臨床最初用于檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣我國(guó)于89年首次引入此技術(shù)，青醫(yī)附院于92年引入，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床2精選課件TCD的基本原理

超聲波的特性：物理基礎(chǔ)與B超基本一致多普勒效應(yīng)快速傅里葉轉(zhuǎn)換（FFT）脈沖多普勒與連續(xù)多普勒低頻脈沖多普勒超聲是穿透顱骨的基礎(chǔ)3精選課件TCD檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

無創(chuàng)性直觀性血流動(dòng)力學(xué)變化可重復(fù)性價(jià)格相對(duì)低廉已成為臨床上重要的一線篩選性檢查技術(shù)4精選課件TCD的弱點(diǎn)盲探主要檢測(cè)顱內(nèi)外大血管不能顯示血管管腔及內(nèi)壁的二維圖像可靠性取決于操作者確診依賴于其他影像學(xué)檢查5精選課件TCD的臨床應(yīng)用頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈的狹窄與閉塞腦血管痙攣腦血管畸形鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征側(cè)支循環(huán)建立與開放的評(píng)價(jià)顱壓增高與腦死亡腦血流微栓子檢測(cè)6精選課件TCD的適應(yīng)證及病人的選擇腦卒中及TIA發(fā)作腦外傷頭痛、頭暈和眩暈高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等大動(dòng)脈炎及其它免疫相關(guān)疾病老年人健康體檢者7精選課件TCD技術(shù)的最新進(jìn)展與應(yīng)用介入治療中的應(yīng)用術(shù)前篩選，術(shù)中監(jiān)測(cè)，術(shù)后隨訪微栓子監(jiān)測(cè)危重癥的監(jiān)護(hù)超聲溶栓8精選課件TCD與其它影像學(xué)檢查的關(guān)系頸動(dòng)脈超聲CT/CTAMRI/MRADSATCD與各種影像學(xué)檢查相互補(bǔ)充，各有側(cè)重，互不可替代9精選課件TCD檢測(cè)技術(shù)簡(jiǎn)介探頭的選擇超聲窗的選擇檢測(cè)的血管：Willis環(huán)參數(shù)和指標(biāo)診斷與提示10精選課件探頭的選擇

2MHZ探頭：顱內(nèi)動(dòng)脈的探測(cè)（經(jīng)顳窗、枕窗、眼窗）

4MHZ、8MHZ探頭：顱外頸動(dòng)脈及四肢大血管的探測(cè)11精選課件聲強(qiáng)、功率、增益及音頻的控制

總的原則是用較低的聲強(qiáng)、功率、增益獲得最佳的頻譜形態(tài)。即血流頻譜信號(hào)顯示良好，頻譜包絡(luò)線的形態(tài)平滑，頻譜的各成分顯示充分，頻窗清楚，背景清晰。以獲知血流狀態(tài)特征的變化。12精選課件超聲窗的選擇及探查技術(shù)

TCD檢查的第一個(gè)步驟是確定超聲束能夠穿透、超聲信號(hào)不被過度衰減的顱骨窗。成人的顳部、枕骨大孔、視神經(jīng)孔為天然骨骼缺損或相對(duì)薄弱區(qū)，均有利于超聲穿透，故顳部、枕下部、眼眶部均屬超聲易穿透區(qū)，分別稱為“顳窗”、“枕窗”、“眼窗”作為常規(guī)檢查窗。13精選課件

顳窗

是探測(cè)顱底動(dòng)脈的主要窗口，其檢出率與年齡、性別等因素有關(guān)。一般來講，青年人較易檢出，中老年，尤其是中老年女性較難檢出，部分中老年婦女顳窗可閉合，或獲得超聲信號(hào)，但信號(hào)往往衰減較多，頻譜形態(tài)不好，影響血流速度的記錄。探測(cè)顳窗時(shí)，病人仰臥，聲窗處皮膚涂布足量的超聲耦合劑，探頭與皮膚要良好接觸，探頭的壓力適當(dāng)，應(yīng)緩慢、小幅度地移動(dòng)位置，直至找到最清晰的頻譜形態(tài)。14精選課件顳窗位于顴弓之上，眼眶外側(cè)緣至耳屏之間（相當(dāng)于太陽穴附近），分為前窗、中窗和后窗。三個(gè)窗之間并無明顯的界線。探頭在前窗探查時(shí)，探頭略向后傾斜；在后窗探查時(shí)，探頭略向前傾斜；在中窗探查時(shí)，探頭接近垂直。一般情況下，大多數(shù)人在中后窗探查成功率最高，特別是后窗，老年人較易探測(cè)，小兒在前窗的探測(cè)較好。15精選課件成人通常將探查起始深度調(diào)至46－50mm左右尋找大腦中動(dòng)脈（MCA），小兒根據(jù)年齡及頭顱大小酌減，相應(yīng)調(diào)整探頭角度，一旦獲得超聲信號(hào)，應(yīng)進(jìn)行微調(diào)，根據(jù)所需探測(cè)的血管適當(dāng)調(diào)整超聲束角度和取樣深度，以獲得最大、最佳的多譜勒頻移。16精選課件經(jīng)顳窗主要可探及大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）終末段。一般MCA的探測(cè)深度為46~62mm，ICA終末段為62~68mm，ACA為64~72mm，PCA為66~72mm。探查ACA時(shí)，超聲束略向前（向眼的方向）傾斜，探查PCA時(shí)，略向后傾斜。所探測(cè)到的血流方向除ACA為負(fù)向（以背離探頭方向?yàn)樨?fù)）外，其余為正向（以朝向探頭為正）。當(dāng)然，PCA的交通后段可為負(fù)向血流。17精選課件(2)枕窗探測(cè)枕窗時(shí)，受試者取坐位或側(cè)臥位，頭前傾，頸屈曲，下頜抵胸。探頭置于頸項(xiàng)中線，于枕骨粗隆下方緊壓枕大孔，分別向左右兩側(cè)略偏斜以探查左右椎動(dòng)脈（VA），探查基底動(dòng)脈（BA）時(shí)置于中線，或偏于一側(cè)，但一定要加深取樣深度可獲得基底動(dòng)脈的信號(hào)并與VA鑒別。個(gè)別病人可能因?yàn)轭i項(xiàng)部軟組織過厚或動(dòng)脈走行變異而探測(cè)困難。18精選課件經(jīng)枕窗，主要探測(cè)椎動(dòng)脈（深度56~72mm），基底動(dòng)脈（深度76~100mm），此外還可探測(cè)到VA的主要分支小腦后下動(dòng)脈（PICA）。VA、BA的血流方向?yàn)樨?fù)向（背離探頭）。19精選課件(3)眼窗受試者仰臥位，兩眼閉合，向下看，使眼球轉(zhuǎn)向下方避開角膜和晶體。探頭置于眼瞼上，耦合劑應(yīng)足量，不必加壓探頭，探頭近于垂直位，超聲輸出功率不要過大（<20%）。經(jīng)眶窗可探測(cè)到眼動(dòng)脈（OA，深度40~50mm），ICA虹吸段（60~70mm），此外將探頭向?qū)?cè)傾斜，加大深度至80mm以上，可探測(cè)到對(duì)側(cè)的MCA和ACA。20精選課件眼動(dòng)脈的血流方向?yàn)檎?；ICA虹吸段，根據(jù)超聲束的角度不同，探測(cè)的ICA的節(jié)段不同，可為正向、負(fù)向或雙向。此外，用4MHZ探頭，在內(nèi)眥部可探及滑車上動(dòng)脈的血流頻譜。探測(cè)OA及其分支的血流信號(hào)對(duì)于了解顱內(nèi)－顱外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)有無開放有重要意義。21精選課件4．顱外段頸動(dòng)脈的檢測(cè)

用4MHZ探頭，病人仰臥位，探頭置于鎖骨上緣，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的頸總動(dòng)脈近端，與血管保持30－45°角，從近端向遠(yuǎn)端對(duì)CCA進(jìn)行多點(diǎn)探查。取樣深度20~30mm，一般探頭方向離心，獲得的為負(fù)向血流頻譜。22精選課件在下頜角處探測(cè)CCA分叉處，起始深度20~30mm，分別探查頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）顱外段和頸外動(dòng)脈（ECA），兩者的頻譜形態(tài)明顯不同，ICA搏動(dòng)性弱，頻譜波形似顱內(nèi)動(dòng)脈（MCA），ECA搏動(dòng)明顯，頻譜形似外周大血管，必要時(shí)，可輔以顳淺動(dòng)脈動(dòng)態(tài)壓迫試驗(yàn)加以鑒別，ECA的形態(tài)改變受影響。23精選課件還可在鎖骨上窩，胸鎖乳突肌外緣處探測(cè)鎖骨下動(dòng)脈(SubA)及椎動(dòng)脈起始段。取樣深度為25－30mm左右，一般探頭向心方向，獲取正向頻譜。鎖骨下動(dòng)脈的搏動(dòng)性很強(qiáng)（頻譜似煙筒狀），VA起始段搏動(dòng)性相對(duì)較弱?？奢o以VA動(dòng)態(tài)壓迫試驗(yàn)加以鑒別。壓迫部位為乳突下1－2cm左右，VA穿出橫突孔入顱前相對(duì)表淺處。24精選課件TCD所探測(cè)血管的識(shí)別探測(cè)方向、超聲束角度、取樣深度血流方向、頻譜形態(tài)特征及音頻特點(diǎn)壓頸試驗(yàn)證實(shí)很重要25精選課件26精選課件27精選課件5．常用的功能與藥物試驗(yàn)

(1)頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)

病人仰臥位，檢查者用示指/中指在病人環(huán)狀軟骨平面處向脊柱橫突方向壓迫一側(cè)CCA。可靜態(tài)壓迫：持續(xù)壓迫不超過5秒，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，兩側(cè)必須分別進(jìn)行；動(dòng)態(tài)壓迫：有規(guī)律的快速壓、放CCA。28精選課件壓頸試驗(yàn)很重要，須常規(guī)作。壓迫的位置需準(zhǔn)確，不宜過高，以免刺激頸動(dòng)脈竇而致心率緩慢、血壓下降等反應(yīng)。動(dòng)作要輕柔而有效，不可過快過猛，避免刺激氣管。CCA壓迫試驗(yàn)應(yīng)同側(cè)、對(duì)側(cè)分別進(jìn)行。壓頸試驗(yàn)的意義：1.鑒別探測(cè)血管（各血管反應(yīng)不同）2.是否同側(cè)供血（有無血管閉塞）3.側(cè)支循環(huán)的開放和代償情況29精選課件(2)血管活性藥物試驗(yàn)

先常規(guī)檢測(cè)MCA的流速。常用醋氮酰氨1g靜脈注射，10~15分鐘后測(cè)雙側(cè)MCA流速，反映顱內(nèi)血管儲(chǔ)備潛力，正?？梢姷搅魉倜黠@增快，如果增加幅度低于30%，認(rèn)為該側(cè)血管調(diào)節(jié)功能障礙，常見于近端大血管狹窄，導(dǎo)致顱內(nèi)血管代償性擴(kuò)張，從而對(duì)藥物的反應(yīng)性下降。30精選課件TCD的常用參數(shù)

檢測(cè)深度（depth）、血流方向血流速度：包括峰值流速（Vs），平均流速（Vm），舒張末期流速（Vd）搏動(dòng)指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）功率（Power），取樣容積（Samplevolume），增益（Gain）頻譜形態(tài)及音頻信號(hào)31精選課件TCD的報(bào)告參數(shù)的顯示：血管名稱，取樣深度，血流方向血流速度（Vm、Vs、Vd），PI值，RI值頻譜圖形：一圖或多圖主觀描述：顳窗是否探及，血流方向是否正常，流速是否正常，有無頻譜形態(tài)及音頻的異常（渦流或雜音），血管阻力（搏動(dòng)性）有無異常，壓頸試驗(yàn)是否正常，有無側(cè)支循環(huán)開放。注意：客觀描述，不要輕易下病因及病理診斷。但有血管狹窄、閉塞或盜血時(shí)應(yīng)提示進(jìn)一步檢查。32精選課件33精選課件34精選課件TCD診斷應(yīng)注意的事項(xiàng)綜合分析判斷把握主要問題自身兩側(cè)對(duì)照前后循環(huán)對(duì)照發(fā)作期與間期對(duì)照35精選課件TCD的診斷價(jià)值和臨床意義TCD是重要的一線篩選性檢測(cè)技術(shù)，主要用于缺血性腦血管疾病腦動(dòng)脈病變的篩選和檢測(cè)。TCD診斷的范圍包括：顱內(nèi)（外）大動(dòng)脈狹窄或閉塞，動(dòng)靜脈畸形，腦血管痙攣或緊張度增強(qiáng)，鎖骨下動(dòng)脈盜血，評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的功能和開放情況等。36精選課件TCD操作診斷需明確和

強(qiáng)調(diào)的概念性問題不是用于診斷腦供血不足和腦動(dòng)脈硬化對(duì)腦動(dòng)脈瘤不敏感腦卒中病人TCD檢測(cè)結(jié)果可大致正常不能下確切的疾病診斷暨病理病因診斷提示有顯著異常病變的病人腦CT可正常若有顯著病變應(yīng)提示臨床進(jìn)一步檢查37精選課件TCD與臨床診斷的關(guān)系TCD只是客觀描述腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，提示是否存在大血管的嚴(yán)重病變，對(duì)臨床診斷起提示和輔助作用確切診斷需要結(jié)合臨床及頸動(dòng)脈彩超、MRA、CTA及DSA等影像學(xué)檢查，DSA為金標(biāo)準(zhǔn)TCD的診斷水平取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)，TCD診斷水平的提高需要與臨床醫(yī)師和其它影像學(xué)檢查密切合