糖尿病酮癥酸中毒和高滲性課件

糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)????胰島素絕對或相對不足體內胰島素拮抗激素升高脂肪和肌肉消耗生化異常三聯癥

–高血糖

–酮癥酸中毒

–代謝性酸中毒什么是糖尿病酮癥酸中毒（DKA)?

高血糖，酮血癥，酸中毒和脫水?胰島素絕對或相對不足什么是糖尿病酮癥酸中毒（DKA)?DKA的發(fā)生?差異大?主要死于腦水腫?常見于1型糖尿病?反復發(fā)作?可以發(fā)生在2型糖尿病Kitabchietal2001，Joslin2005DKA的發(fā)生?差異大?主要死于腦水腫?常見于1型糖發(fā)生率新發(fā)病的糖尿病5-40%急性疾病10-20%胰島素停用或堅持不好33%感染20-38%突發(fā)性心臟病，卒中，胰腺炎<10%DKA–原因或誘因Booth2001，Joslin2005發(fā)生率新發(fā)病的糖尿病5-40%急性疾病10-20%胰島素停用葡萄糖攝取甘油三酯脂肪動員和分解 血游離脂肪 酸酮體生成酮血癥酮尿

糖異生

電解質消耗脫水性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒

胰島素不足

高血糖 糖尿 滲透性利尿

大量水分從尿丟失AdaptedfromDavidson2001葡萄糖攝取甘油三酯脂肪動員酮體生成 糖異生糖尿病酮癥酸中毒酮體?熱卡不足時可作為供能物質?空腹或長時間運動會導致生理性酮癥?胰島素不足

脂肪分解和酮體生成酸中毒–β-羥丁酸–乙酰乙酸–丙酮酮體?熱卡不足時可作為供能物質?空腹或長時間運動會導?β-羥丁酸——是主要的酮體，而試紙或酮體片劑不能測出?酮癥酸中毒時尿酮體可以陰性?血酮化驗可以早期診斷酮癥酸中毒酮體?β-羥丁酸——是主要的酮體，而試紙或酮體片劑不能測出?DKA的早期臨床癥狀和體征?多尿?煩渴?多食?疲乏?肌肉痙攣?面色潮紅DKA的早期臨床癥狀和體征?多尿?肌肉痙攣DKA的晚期臨床癥狀和體征?體重下降?惡心嘔吐?腹痛?脫水?丙酮味呼吸?低血壓?休克?意識障礙?昏迷DKA的晚期臨床癥狀和體征?體重下降?丙酮味呼吸DKA–檢查快速診斷?毛細血管血糖，尿糖和尿酮體緊急評估和治療?血糖?血氣分析?電解質，尿素，肌酐?白細胞計數輔助檢查?心臟監(jiān)護?血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)?胸片檢查DKA–檢查快速診斷?毛細血管血糖，尿糖和尿酮體?血糖>14mmol/L(252mg/dL)酮體尿酮:中度到重度血酮:>3mmol/L滲透壓增高–高血糖尿素/肌酐，脫水電解質低/正常Na+和Cl-低/正常/高K+(常常誤導)

低HCO3(正常23-31)陰離子間隙>10輕度>12中度或重度血氣分析pH<7.30，HCO3<15(輕度)pH<7.00，HCO3<10(重度)DKA–實驗室檢查血糖>14mmol/L(252mg/dL)酮體尿酮:中度再水化1.輸注大劑量生理鹽水糾正休克2.再水化速度取決于臨床癥狀，年齡和腎功能治療起始用生理鹽水進行復蘇和再水化當血糖濃度在14mmol/L(252mg/dL)左右時用葡萄糖或生理鹽水治療在48小時內穩(wěn)定地達到水化3.考慮鼻胃管鉀復蘇和見尿排出后補鉀是至關重要的DKA–治療Kitabchietal1976再水化1.輸注大劑量生理鹽水糾正休克鉀復蘇和見尿排出后補鉀胰島素靜脈輸入:在復蘇后，補充生理鹽水和血糖下降后，靜脈輸注胰島素0.1U/Kg/h第一小時內血糖下降小于2-3mmol/L(36-54mg/dL)滴速需增加10-20%監(jiān)測BG，BP，尿量，意識狀態(tài)最初每2h查一次血氣分析和電解質DKA–治療胰島素靜脈輸入:在復蘇后，補充生理鹽水和血糖下監(jiān)測BGDKA–并發(fā)癥

?低血糖+/-低血鉀

?酸中毒未糾正–考慮持續(xù)性的脫水和 感染

?吸入性肺炎

?頭痛+/-意識水平下降–考慮腦水腫 并使用甘露醇進行緊急治療Joslin2005DKA–并發(fā)癥Joslin2005DKA–恢復?迅速緩解癥狀?當酮癥存在時持續(xù)靜脈滴注胰島素?當可能時口服用藥?在停止靜脈輸注胰島素30-60分鐘之前使用短效胰島素?常規(guī)胰島素治療?考慮飲食補鉀DKA–恢復?迅速緩解癥狀?當酮癥存在時持續(xù)靜脈什么是高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)??可能存在酮癥?昏迷并非總是存在?主要見于老年病人伴或不伴2型糖尿病史?通常伴有嚴重脫水和高滲狀態(tài)?病程可達數周Kitabchietal2001什么是高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)??可能存在酮癥?昏HHS–發(fā)病率和臨床表現

?見于0.5%的糖尿病初次住院者

?死亡率可達15%

?可發(fā)生于1型糖尿病和年輕患者Kitabchietal2001HHS–發(fā)病率和臨床表現Kitabchietal2HHS–主要表現

?顯著的高血糖

?高滲透壓

?無嚴重酮癥

?精神意識改變Joslin2005HHS–主要表現Joslin2005發(fā)生率感染40-60%糖尿病初發(fā)33%急性疾病10-15%藥物，類固醇<10%胰島素停用5-15%HHS–原因或誘因Booth2001發(fā)生率感染40-60%糖尿病初發(fā)33%急性疾病10-15%藥HHS的癥狀和體癥?早期為多尿和煩渴?精神狀態(tài)的改變?嚴重脫水?誘發(fā)因素HHS的癥狀和體癥?早期為多尿和煩渴血糖>33mmol/L(600mg/dl)酮體尿酮:無或少量血酮:<0.6mmol/L滲透壓>320mOsm/kg-(Na，BG，尿素升高)電解質Na，BG，尿素肌酐升高陰離子間隙<12血氣分析pH>7.30正?；蛏逪HS–生化檢查Jones2001血糖>33mmol/L(600mg/dl)酮體尿酮:再水化注意點起初給予生理鹽水，1L/h考慮?張生理鹽水補鉀只有當低鉀和腎功能良好時–于胰島素之前給予胰島素必要時緩慢輸注0.1U/kg/hour，當BG緩慢下降時，可在密切監(jiān)測下適當增加用量監(jiān)測每小時監(jiān)測神經功能，BG，BP直到趨平穩(wěn)每兩小時監(jiān)測電解質監(jiān)測心功能和監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）治療再水化注意點補鉀只有當低鉀和腎功能良好時–于胰島素之前胰并發(fā)癥預防措施低血糖當血糖濃度<14mmol/L(250mg/dL)可靜脈輸注葡萄糖進行預防低鉀血癥早期補鉀并密切監(jiān)測體液過多密切臨床監(jiān)測需要時置中心導管嘔吐/誤吸插鼻胃管和床旁監(jiān)護腦水腫避免血糖的急速下降(應當小于4mmol/L(72mg/dL)/h。當出現早期腦水腫癥狀時，進行積極的甘露醇輸入HHS–并發(fā)癥Meltzer2004并發(fā)癥預防措施低血糖當血糖濃度<14mmol/L(250DKA和HHS–預防是關鍵?識別和治療潛在誘因?可通過以下措施預防：–良好的公共衛(wèi)生意識–完善醫(yī)護通道–在患其它疾病時加強高血糖治療教育–與保健人員及時溝通DKA和HHS–預防是關鍵?識別和治療潛在誘因–良患其它疾病期間的糖尿病控制患其它疾病期間的糖尿病控制糖尿病與其它疾病?血糖控制滿意時，感染風險不高?代謝控制不滿意時可有如下風險-免疫力降低-持久的糖尿和脫水糖尿病與其它疾病?血糖控制滿意時，感染風險不高?代謝疾病的影響?感染性疾病–應激激素增加

糖異生+胰島素不敏感

高血糖癥+酮癥?惡心，嘔吐，腹瀉–胃排空障礙+快速通過腸道+食物吸收障礙

低血糖?輕度疾病–影響極小或無影響疾病的影響?感染性疾病–應激激素增加糖異生+胰島疾病處理不當?疾病處理不當是導致持續(xù)性高血糖和酮癥酸中毒的一個常見原因?因為不進食或嘔吐而停用胰島素?高血糖，多尿和發(fā)熱期間水化不充分?胃腸炎期間葡萄糖攝入少?教育和指導管理不足疾病處理不當?疾病處理不當是導致持續(xù)性高血糖和酮癥酸中毒疾病與高血糖一般處理?診斷和處理原發(fā)病?對癥處理(如發(fā)熱時給與撲熱息痛)?足量水攝入——通?？诜a充?增加血糖檢測次數?檢查尿酮體?有條件做血酮測試Laffeletal2005疾病與高血糖一般處理?診斷和處理原發(fā)病?對癥處理(如胰島素管理?不能停用胰島素(發(fā)熱和應激會增加胰島素需要量)?繼續(xù)用中效或長效胰島素?短效胰島素(可溶或速效)根據血糖值調節(jié)?如果伴發(fā)病嚴重，2型糖尿病需要短期胰島素治療Hanas2004胰島素管理?不能停用胰島素(發(fā)熱和應激會增加胰島素需要早餐午餐晚餐睡前原有劑量(舉例)可溶性10可溶性8可溶性12NPH24如果血糖…原有胰島素劑量基礎上減少或增加的單位<4(72)-5單位-4單位-6單位保持原有劑量4.1-6.0(73-108)-2單位-2單位-2單位6.1-10.0(109-180)劑量不變劑量不變劑量不變10.1-12.0(181-216)+2單位+2單位+2單位12.1-14.0(217-252)+4單位+4單位+4單位14.1-18.0(253-324)+8單位+6單位+10單位>18.1(325)+10單位+8單位+12單位胰島素劑量調整方法早餐午餐晚餐睡前原有劑量(舉例)可溶性10可溶性8可溶胰島素調整劑量????血糖>15mmol/L(270mg/dL)，酮體陽性常量胰島素 加給全天胰島素（短效或速效總量的10－20％。短效胰島素每2－4小時給一次，速效每1－2小時給一次）每1-2小時檢測血糖例:血糖20mmol(360mg/dL)常量胰島素?速效=10+8+12?NPH=22?總量=52單位/天給予20%~10單位速效胰島素每1到4小時給予額外劑量直到血糖<12mmol/L(216mg/dL)，酮體降低(尿酮或血酮<1.0mmol/L)胰島素調整劑量?血糖>15mmol/L(270mg/d疾病期間和胰島素泵治療?速效胰島素；禁止長效制劑?如果出現胰島素泵問題，3小時內不用胰島素?病情迅速加重?需要建立新的輸液通道和胰島素筆?需隨時監(jiān)測酮體疾病期間和胰島素泵治療?速效胰島素；禁止長效制劑?如果胰島素泵治療????提高基礎量(25%~100%)了解一單位胰島素對血糖的影響為糾正酮癥，胰島素劑量應翻倍每1小時檢查一次，此后每1–2小時檢測一次?如果無好轉，應懷疑導管針置入部位有 異常問題?使用胰島素筆?重新置入導管胰島素泵治療?提高基礎量(25%~100%)?如果無好飲食耐受胰島素必須使用但可減量例如:血糖10-12mmol/L(180-216mg/dL)?每小時約150ml加糖流食用以水化供能和避免低血糖?如果發(fā)燒，每小時需增加150ml低熱量流食用以重新水化反應飲食耐受胰島素必須使用但可減量(180-216mg/dL)如果無法耐受飲食例如:血糖>15mmol/L(270mg/dL)(如上需要另加胰島素)?每小時150ml到300ml低熱量流食進行水化和有助于降低血糖?每1-2小時監(jiān)測血糖飲食耐受如果無法耐受飲食例如:血糖>15mmol/L(270為嘔吐及不能進食的糖尿病人提供一個在你的機構中易于實現的飲食清單。為嘔吐及不能進食的糖尿病人提供一個何時尋求專業(yè)幫助出現如下情況時尋呼內科醫(yī)師或護士?診斷不明確?持續(xù)性嘔吐或腹瀉(6小時內3次或超過3次)?持續(xù)2天不舒適且無緩解?血糖持續(xù)在15mmol/L(270mg/dL)以上且未使用額外的液體和胰島素治療?即使已補液和胰島素治療，中度或重度酮癥持續(xù)存在何時尋求專業(yè)幫助出現如下情況時尋呼內科醫(yī)師或護士?持續(xù)性轉院如果有下列情況，轉入醫(yī)院?腹部疼痛加重?呼吸困難或通氣過度?存在嚴重疾病?進行性惡化?健康照顧者無法勝任或不能確定診斷轉院如果有下列情況，轉入醫(yī)院2型糖尿病?男性:20歲，2型糖尿病–最大劑量磺脲類和二甲雙胍–一天兩次中效胰島素?腹瀉，嘔吐和納差持續(xù)12小時?你會怎么做?停用口服藥，繼續(xù)使用胰島素，還是停用胰島素，繼續(xù)口服治療?2型糖尿病?男性:20歲，2型糖尿病–最大劑量磺脲類?二甲雙胍會加重腸胃不適?藥物治療易終止，繼續(xù)使用胰島素?用胰島素更易控制血糖水平；可能需要減少劑量?飲食攝入正常并且癥狀消失時可重新使用口服藥2型糖尿病?二甲雙胍會加重腸胃不適?藥物治療易終止，繼續(xù)使用胰二甲雙胍?手術前24小時停藥?再次使用2型糖尿病二甲雙胍?手術前24小時停藥?再次使用2型糖尿病患病期間制定明確方案?制定可行的書面指導，定期與所有糖尿病人回顧治療計劃?決定何時聯系健康監(jiān)護人員?建立患病期間的血糖目標Adaptedfrom:DiabCare2004;27Suppl1患病期間制定明確方案?制定可行的書面指導，定期與所有糖尿?確定如何補充短效胰島素?不能進食時解釋如何使用流食?解釋需要何種設備患病期間制定明確方案?確定如何補充短效胰島素?不能進食時解釋如何使用流食?教育貼士?疾病治療期間是酮癥酸中毒和住院治療的常見原因?每年病情評估時，指導病人解決一個患病期間的問題?建立24小時熱線教育貼士?疾病治療期間是酮癥酸中毒和住院治療的常見原因?小結–糖尿病與疾病?不停用胰島素?增加血糖檢測次數–高血糖意味著需要更多胰島素?食欲不振的病人，進易消化飲食，飲用無糖飲料?嘔吐患者，飲用少量碳酸飲料小結–糖尿病與疾病?不停用胰島素?增加血糖檢測次數?出現如下情況尋求幫助–持續(xù)或嚴重嘔吐–衰竭或意識障礙–呼吸急促–腹痛加重–不能確診小結–糖尿病與疾病?出現如下情況尋求幫助–持續(xù)或嚴重嘔吐小結–糖尿病與參考文獻–DKA和HHS1.2.3.4.5.6.7.8.BoothGL.Short-TermClinicalConsequencesofdiabetes.InH.Gerstein&RBHaynes(EDs.),Hamilton:BCDecker.Evidence-BasedDiabetesCare2001;75-90.JonesH,CleaveB,FredericksC,HamiltonC,OpsteenC.BuildingCompetencyinDiabeteseducation:theessentials.CanadianDiabetesAssociation,Canada,2001.KitabchiAE,UmpierrezGE,MurphyMB,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare2001;24(1):131-53.KitabchiAE,AyyagariV,GuerraSMO.TheefficacyoflowdoseversusconventionaltherapyofinsulinfortreamentofDKA.AnnIntMed1976;84:633-8.AmericanDiabetesAssociation.Hyperglycemiccrisisinpatientswithdiabetes.DiabetesCare2001;26(S1):S109-17.MeltzerS,YaleJF,BeltonAB,ClementM.Eds.PracticalDiabetesManagement;Clinicalsupportfo