急性心力衰竭-20171023

急性心力衰竭診斷和治療*****醫(yī)院心內(nèi)科*****急性心力衰竭的定義急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。急性心衰的臨床分類1.急性左心衰竭：常由慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心瓣膜功能障礙、急性重癥心肌炎和嚴(yán)重心律失常所致。2.急性右心衰竭：常由右心室梗死、急性大面積肺栓塞、右心室瓣膜病所致。3.非心源性急性心衰：常由嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓所致。

急性心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

主要有Killip法、Forrester法、臨床程度分級(jí)。

Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。表1

急性心肌梗死的Killip法分級(jí)分級(jí)

癥狀與體征I級(jí)

無心衰

II級(jí)

有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，胸片有肺淤血

III級(jí)

嚴(yán)重心衰，有肺水腫，濕羅音遍布兩肺（超過

肺野下1/2）

IV級(jí)

心源性休克、低血壓（收縮壓<90mmHg），紫紺、出汗、少尿急性左心衰的臨床表現(xiàn)

1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因

老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ∧贻p人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2．誘發(fā)因素各種誘發(fā)因素如嚴(yán)重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難。左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和哮鳴音，提示有左心功能障礙。

4．急性肺水腫

5．心源性休克實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1.心電圖

2.胸部X線檢查

3.超聲心動(dòng)圖4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，hs-CRP和血生化檢查。6.心肌壞死標(biāo)志物：旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度

7.BNP及NT-proBNP

心衰標(biāo)志物BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。（1）心衰的診斷和鑒別診斷

如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）評(píng)估心衰的預(yù)后：

臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心源性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心源性休克等疾病相鑒別。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷1.右心室梗死伴急性右心衰竭

典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2.急性大面積肺栓塞伴急性右心衰竭3.右心瓣膜病伴急性右心衰竭

急性心力衰竭的治療基本處理1.體位:半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.吸氧:高流量鼻導(dǎo)管吸氧。嚴(yán)重者可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。急性心力衰竭的治療3.鎮(zhèn)靜嗎啡3-5mg靜脈注射，不僅可使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)帶來額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有舒張小血管的功能面減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)可間隔15分鐘重復(fù)1次。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙,COPD等患者禁忌使用。急性心力衰竭的治療

4.利尿劑常用呋塞米，靜脈注射20-40mg，2-4小時(shí)后可重復(fù)，24h不超過160mg。5.洋地黃類藥物伴快速心室率的房顫患者可應(yīng)用毛花甙C0.4-0.6mg緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2-0.4mg。6.氨茶堿不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。急性心力衰竭的治療

血管擴(kuò)張藥物

應(yīng)用指征:此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的患者通?？砂踩褂?收縮壓在90-110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用;收縮壓<90mmHg，禁忌使用。1）硝酸酯類藥物:擴(kuò)張小靜脈。特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量為200μg/min;或舌下含服0.3-0.6mg/次。單硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量2-4mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。急性心力衰竭的治療

血管擴(kuò)張藥物

2）硝普鈉:為動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3μg·kg-1·min-1開始，根據(jù)血壓逐漸增加劑量至5μg·Kg-1·min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過24h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，停藥應(yīng)逐漸減量。

急性心力衰竭的治療

血管擴(kuò)張藥物

3）烏拉地爾：擴(kuò)張靜脈的作用大于動(dòng)脈。

急性心力衰竭的治療正性肌力藥物：β受體興奮劑（1）應(yīng)用指征和作用