保健院2013合作醫(yī)療課件

新野縣2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案新野縣婦幼保健院一、基本原則（一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面。財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。（二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩＃ㄈ﹫?jiān)持方案相對統(tǒng)一。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療消費(fèi)水平，各地可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)浮動鄉(xiāng)級和縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和補(bǔ)償比例，但省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補(bǔ)償比例。（四）堅(jiān)持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報(bào)銷補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn)（五）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，合理分流病人，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、具體內(nèi)容（一）基金分配新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費(fèi)支付資金)和風(fēng)險(xiǎn)基金，不再單獨(dú)設(shè)立其他基金。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。1、家庭帳戶基金。年人均60元，建立家庭帳戶基金。

2、統(tǒng)籌補(bǔ)助基金。鄉(xiāng)門診統(tǒng)籌、鄉(xiāng)村一般診療費(fèi)年人均30元，住院大病統(tǒng)籌（含慢性病及特殊病種大額門診）年人均246元。

3、儲備基金（風(fēng)險(xiǎn)基金）。年人均4元。（二）明確基金補(bǔ)償范圍新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；5、在境外就醫(yī)的；

6、超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。（三）完善住院補(bǔ)償規(guī)定1、為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分級分段補(bǔ)償。具體比例如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別起付線（元）納入補(bǔ)償范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用

補(bǔ)償比例（%）

鄉(xiāng)級200200元＜醫(yī)療費(fèi)用≤1000部分80醫(yī)療費(fèi)用＞1000元部分90縣級500500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤2000部分70醫(yī)療費(fèi)用＞2000部分80市級Ⅰ類10001000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤4500部分50醫(yī)療費(fèi)用＞4500部分70Ⅱ類15001500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤4500部分50醫(yī)療費(fèi)用＞4500部分70省級Ⅰ類20002000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤8000部分45醫(yī)療費(fèi)用＞8000部分65Ⅱ類30003000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤8000部分45醫(yī)療費(fèi)用＞8000部分65省外30003000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤8000部分45醫(yī)療費(fèi)用＞8000部分65各級醫(yī)院包含的范圍：鄉(xiāng)級指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；縣級指縣級二級（含二級）以下醫(yī)院；市級Ⅰ類指市級二級（含二級）以下醫(yī)院；市級Ⅱ類指市級三級醫(yī)院；省級Ⅰ類指省級二級（含二級）以下醫(yī)院；省級Ⅱ類指省級三級醫(yī)院。參合人員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％；參合人員在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。對符合條件享受兩項(xiàng)及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項(xiàng)優(yōu)惠政策。參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，執(zhí)行本縣同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2、統(tǒng)一住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，全省統(tǒng)一為15萬元。3、提高重大疾病保障水平。對一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的參合患者，新農(nóng)合實(shí)行分段補(bǔ)償，5萬元以內(nèi)（含5萬元）部分按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例補(bǔ)償，5萬～8萬元（含8萬元）部分按80%的比例給予補(bǔ)償，8萬元以上部分按90%的比例給予補(bǔ)償，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，在鞏固提高兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、血友病、精神病、結(jié)核病、艾滋病抗機(jī)會感染保障水平工作的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大重大疾病保障病種。已實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)的病種，要按照同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。4、鼓勵和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)。參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高5%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（試行）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕18號）明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。5、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償。為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關(guān)項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行限價(jià)內(nèi)定額補(bǔ)助300元，在縣級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)助450元。對病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償