類風(fēng)濕關(guān)節(jié)治療課件

1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制。講授目的和要求1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。講授目的和要求1講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述2RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病?；ぱ追磸?fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至殘廢。60%～70%的患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）。RA呈全球性分布?；疾÷剩何覈?guó)為0.32%～0.36%，歐美白人1%。

概述RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。概3（一）感染因子：可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)。活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子。（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向病因（一）感染因子：可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。病4機(jī)體免疫功能異?？乖ˋg）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化

分泌細(xì)胞因子

B細(xì)胞活化

漿細(xì)胞

分泌大量免疫球蛋白，形成免疫復(fù)合物

關(guān)節(jié)炎等。抗原（Ag）

滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)

IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多

滑膜炎?；ぜ?xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程。發(fā)病機(jī)制機(jī)體免疫功能異常發(fā)病機(jī)制5滑膜炎（synovitis）→關(guān)節(jié)炎急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞血管炎（vasculitis）→關(guān)節(jié)外病變病理滑膜炎（synovitis）→關(guān)節(jié)炎病理6正?；ぱ渍；ぱ?急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高，少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）病情多呈慢性、反復(fù)發(fā)作且個(gè)體差異大。（一）感染因子：可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。補(bǔ)體(complement,C)抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)金制劑(goldsalts)選擇性COX-2抑制劑:西樂葆（塞來昔布）等RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹?？购酥芤蜃?anti-perinuclearfactors,APF)抗體胃腸道：上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥的損傷?？沙霈F(xiàn)在任何系統(tǒng)。免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)血管炎（vasculitis）→關(guān)節(jié)外病變發(fā)病見于成人任何年齡，80%發(fā)病于35～50歲。女性多見，男:女=1:3多數(shù)緩慢而隱匿起病。病情多呈慢性、反復(fù)發(fā)作且個(gè)體差異大。一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降。關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)

急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高，少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)8關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

是病情活動(dòng)指標(biāo)之一。疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對(duì)稱性、持續(xù)性。腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)最常受累。關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起。關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)9梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜10頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限。特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓。特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)11關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和121.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)提示RA病情活動(dòng)。2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。3.肺

?肺間質(zhì)病變

?結(jié)節(jié)樣改變

?胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)134.心臟損害：心包炎是最常見心臟受累的表現(xiàn)。5.胃腸道：上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥的損傷。6.腎損害：藥物損傷，淀粉樣變性。7.神經(jīng)病變損害：脊髓受壓、腕管綜合征、多發(fā)性神經(jīng)炎。4.心臟損害：心包炎是最常見心臟受累的表現(xiàn)。148.血液系統(tǒng)貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少9.干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%患者有繼發(fā)性SS。8.血液系統(tǒng)15實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒?dòng)期患者血小板增高。紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)16自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。臨床工作中多檢測(cè)IgM型RF，見于約70％的患者，其數(shù)量與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。

RF也出現(xiàn)在多種其他疾病，5％的正常人可以出現(xiàn)低度的RF。

自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter17抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，但特異性較RF高，達(dá)90％以上。有助于RA的早期診斷?？菇堑鞍卓贵w譜

抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies182、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制。病情多呈慢性、反復(fù)發(fā)作且個(gè)體差異大。骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)anti-CCP47～8296早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵。金制劑(goldsalts)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓。慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降。免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多。雷公藤總苷(tripterygiumglycosides)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)。提示RA病情活動(dòng)。觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)?？购酥芤蜃?anti-perinuclearfactors,APF)抗體名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7886AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身抗體2、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制。名稱陽性率（%）特19其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽性患者。補(bǔ)體(complement,C)急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高，少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。

其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,I20關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多。

?

正常滑液中WBC

200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC2000×106/L～75000×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其他輔助檢查

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查21關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期影像學(xué)檢查22關(guān)節(jié)影像X線ECT關(guān)節(jié)影像X線ECT23肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變24

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析。

診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)25RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清類風(fēng)濕因子含量升高。有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)26鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondyli27治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀；②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能；③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要。早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵。治療目的28⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體活動(dòng)期患者血小板增高。一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析。肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；名稱陽性率（%）特異性（%）晨僵(morningstiffness)是病情活動(dòng)指標(biāo)之一。肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限。女性多見，男:女=1:32、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制。早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵。?正常關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.雷公藤總苷(tripterygiumglycosides)腎損害：藥物損傷，淀粉樣變性。神經(jīng)病變損害：脊髓受壓、腕管綜合征、多發(fā)性神經(jīng)炎。II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變非選擇性COX抑制劑:消炎痛（吲哚美辛）等貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。雷公藤總苷(tripterygiumglycosides)免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)。補(bǔ)體(complement,C)神經(jīng)病變損害：脊髓受壓、腕管綜合征、多發(fā)性神經(jīng)炎。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè)適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。2、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制。⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程。病情多呈慢性、反復(fù)發(fā)作且個(gè)體差異大。柳氮磺吡啶(sulfasalazine)?正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)。保持受累關(guān)節(jié)的功能；一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法

⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；CT：可29藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)。種類：非選擇性COX抑制劑:消炎痛（吲哚美辛）等選擇性COX-2抑制劑:西樂葆（塞來昔布）等藥物治療(一)非甾體抗炎藥30（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD)能改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。早期、聯(lián)合應(yīng)用DMARD控制RA活動(dòng)性和防止關(guān)節(jié)破壞。起效較慢。（二）改變病情抗風(fēng)濕藥31常用的DMARD種類甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)來氟米特(1eflunomide)羥氯喹(hydroxychloroquine)金制劑(goldsalts)青霉胺(penicillamine)雷公藤總苷(tripterygiumglycosides)硫唑嘌呤(azathioprine)環(huán)孢素(ciclosporin)腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑常用的DMARD種類甲氨蝶呤(methotrexate，MT32（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。不良反應(yīng)。(四)實(shí)驗(yàn)性治療（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)33外科療法：滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。其他治療：包括物理、康復(fù)、職業(yè)訓(xùn)練、心理等治療。外科療法：34預(yù)后

影響預(yù)后的因素：①疾病的自然病程規(guī)律。②治療的早晚和治療方案的合理性。死亡原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等。預(yù)后影響預(yù)后的因素：351、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制。講授目的和要求1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。講授目的和要求36發(fā)病見于成人任何年齡，80%發(fā)病于35～50歲。女性多見，男:女=1:3多數(shù)緩慢而隱匿起病。病情多呈慢性、反復(fù)發(fā)作且個(gè)體差異大。一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降。關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)

發(fā)病見于成人任何年齡，80%發(fā)病于35～50歲。臨床表現(xiàn)37頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限。特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓。特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)38實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒?dòng)期患者血小板增高。紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)39肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變40流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)36%，歐美白人1%。Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)和某種職業(yè)工作，紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。（二）遺傳傾向美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。青霉胺(penicillamine)有助于RA的早期診斷。雷公藤總苷(tripterygiumglycosides)雷公藤總苷(tripterygiumglycosides)滑膜炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至殘廢。急性期滑膜炎：滲出