知情同意書管理制度范本（7篇）

第14頁共14頁知情同意?書管理制?度范本?1、病人?在醫(yī)院就?診、檢查?、治療，?享有知情?同意權，?醫(yī)務人員?應尊重病?人的合法?權益，執(zhí)?行本制度?。2、?履行知情?同意簽字?手續(xù)的應?為具有我?院執(zhí)業(yè)資?格的醫(yī)務?人員。病?人在門診?、住院期?間，接受?手術、特?殊檢查、?特殊治療?等之前，?經治醫(yī)師?必須向病?人本人或?直系家屬?充分解釋?說明各種?處理的必?要性、可?能后果等?情況，征?得病人或?家屬簽字?同意后方?可進行。?住院病人?應在病程?記錄中做?相應記錄?。3、?知情同意?書應由病?人本人簽?字，本人?不能簽字?時，應由?其委托的?直系親屬?和按相關?法律程序?規(guī)定的相?關人員簽?字方能生?效。患者?委托代理?人時，應?由患者本?人和被委?托代理人?共同簽署?《授權委?托書》，?被委托人?應向醫(yī)師?出示個人?____?復印件作?為證明資?料附在《?授權委托?書》上。?如遇緊急?手術或搶?救前無法?征得病人?或親屬簽?名同意治?療、手術?時（如病?人神志不?清時），?必須在病?案中寫明?治療、手?術的必要?性，由本?院的兩位?醫(yī)師簽名?，并報請?醫(yī)務科或?院總值班?批準。?4、各種?專項診療?知情同意?書由醫(yī)務?科統(tǒng)一制?定格式，?專業(yè)科室?決定其內?容，報醫(yī)?務科備案?。5、?所有死亡?患者（尤?其對死因?有異議的?）均應由?醫(yī)務人員?向患者履?行“死亡?（尸體解?剖）告知?”手續(xù)，?患方拒絕?尸檢時需?在尸檢意?見書上簽?字，拒絕?尸檢又不?愿意簽字?的，經治?醫(yī)師需上?報醫(yī)務科?或總值班?。7、?如病人拒?絕接受醫(yī)?囑（檢查?及治療）?或處理（?包括要求?提早出院?等），經?治醫(yī)師應?告知不接?受處理可?能會產生?的后果，?將上述情?況向病人?充分說明?后病人仍?拒絕接受?時，應要?求病人在?“拒絕或?放棄醫(yī)學?治療告知?書”上簽?署理由及?姓名，并?在病程中?記錄。?9、患者?因病情需?要使用自?備藥品時?，需認真?執(zhí)行“關?于患者自?備藥品使?用規(guī)定”?，并簽署?“自備藥?品使用知?情告知單?”。1?0、新聞?媒體部門?需了解病?人情況時?，必須通?過醫(yī)院負?責公共關?系的部門?，并征得?病人或親?屬同意后?予以安排?。任何人?不得擅自?將病人的?情況通報?給新聞部?門。1?1、除“?病案書寫?和管理制?度”內規(guī)?定可以查?閱病案的?人員外，?其它人員?如需查閱?或使用病?案內的資?料，首先?必須征得?病人或其?家屬的書?面使用血?液及血液?制品前，?經治醫(yī)師?必須對患?者及其家?屬詳細交?待使用血?液及血液?制品可能?發(fā)生血源?傳播性疾?病、輸血?反應等情?況，經醫(yī)?患雙方知?情同意后?并履行簽?字手續(xù)后?方可使用?血液及血?液制品。?13、?在開展臨?床試驗性?治療及新?技術時，?治療及新?技術負責?人需如實?向患者或?親屬告知?可進行的?治療屬于?臨床實驗?性治療及?我院新技?術開展的?情況，在?患者及家?屬完成知?情的情況?下，履行?雙方知情?同意簽字?手續(xù)后方?可實施。?14、?病人對自?己的病情?享有知情?權和隱私?權。1?5、因各?種原因需?拍攝病人?的照片時?，均需事?先征得病?人的簽名?同意。?知情同意?書管理制?度范本（?二）尊?敬的患者?：您好?，經過專?業(yè)口腔醫(yī)?師的口腔?檢查，您?已經符合?____?市加強公?共衛(wèi)生體?系建設第?三輪行動?計劃—_?___貧?困老年人?全口義齒?免費修復?項目的口?腔修復條?件，可以?為您做免?費全口義?齒修復。?現將治療?過程中及?治療后有?關事項向?您詳細告?知：1?.全口義?齒俗稱滿?口假牙，?一般約需?要數次就?診才能完?成，具體?流程請參?考《__?__貧困?老年人全?口義齒免?費修復項?目》服務?流程告知?。全口義?齒咀嚼功?能明顯低?于真牙，?且存在個?體差異，?與個人口?腔條件，?使用方法?和適應能?力有關。?2.全?口義齒初?戴后可能?產生惡心?、發(fā)音不?清、壓痛?、粘膜潰?瘍、咬頰?咬舌等不?適情況，?在打哈欠?、大笑、?打噴嚏和?漱口時可?能產生松?動脫位，?這屬于正?常情況，?請積極配?合醫(yī)師進?行修改。?復診修改?前請務必?戴用義齒?1–__?__天，?以便于定?位。3?.全口義?齒靠大氣?壓力及吸?附力固位?，下半口?假牙不易?固位，容?易松動。?全口義齒?初戴時，?吃東西會?感到困難?或不適，?要慢慢學?，先吃軟?一些的食?物，要小?口吃，經?過使用數?周或數月?后就會逐?漸習慣和?適應。?4.全口?義齒在進?餐后會有?食物殘渣?余留，要?及時取下?清洗干凈?；睡前將?義齒摘下?，放在冷?水中（切?勿用熱水?浸泡），?可使口腔?內的軟_?___得?到更好地?休息。?5.全口?義齒修復?及初戴后?____?次內，不?收取任何?費用。之?后，因個?人口腔條?件、使用?方法及適?應能力不?同，需要?再次修改?義齒、修?理或重做?等，請聯?系主診醫(yī)?師診療，?但相關治?療費用需?要按照臨?床收費標?準由患者?自理。?市項目辦?我已仔?細閱讀以?上內容，?了解本次?免費全口?義齒修復?的相關事?項，并同?意接受以?上治療方?案進行全?口義齒修?復?；?者（受委?托人）簽?字年月?日知情?同意書管?理制度范?本（三）?尊敬的?患者：?您好，經?過專業(yè)口?腔醫(yī)師的?口腔檢查?，您已經?符合上海?市加強公?共衛(wèi)生體?系建設第?三輪行動?計劃—上?海貧困老?年人全口?義齒免費?修復項目?的口腔修?復條件，?可以為您?做免費全?口義齒修?復?，F將?治療過程?中及治療?后有關事?項向您詳?細告知：?1.全?口義齒俗?稱滿口假?牙，一般?約需要數?次就診才?能完成，?具體流程?請參考《?上海貧困?老年人全?口義齒免?費修復項?目》服務?流程告知?。全口義?齒咀嚼功?能明顯低?于真牙，?且存在個?體差異，?與個人口?腔條件，?使用方法?和適應能?力有關。?2.全?口義齒初?戴后可能?產生惡心?、發(fā)音不?清、壓痛?、粘膜潰?瘍、咬頰?咬舌等不?適情況，?在打哈欠?、大笑、?打噴嚏和?漱口時可?能產生松?動脫位，?這屬于正?常情況，?請積極配?合醫(yī)師進?行修改。?復診修改?前請務必?戴用義齒?1–__?__天，?以便于定?位。3?.全口義?齒靠大氣?壓力及吸?附力固位?，下半口?假牙不易?固位，容?易松動。?全口義齒?初戴時，?吃東西會?感到困難?或不適，?要慢慢學?，先吃軟?一些的食?物，要小?口吃，經?過使用數?周或數月?后就會逐?漸習慣和?適應。?4.全口?義齒在進?餐后會有?食物殘渣?余留，要?及時取下?清洗干凈?；睡前將?義齒摘下?，放在冷?水中（切?勿用熱水?浸泡），?可使口腔?內的軟組?織得到更?好地休息?。5.?全口義齒?修復及初?戴后__?__次內?，不收取?任何費用?。之后，?因個人口?腔條件、?使用方法?及適應能?力不同，?需要再次?修改義齒?、修理或?重做等，?請聯系主?診醫(yī)師診?療，但相?關治療費?用需要按?照臨床收?費標準由?患者自理?。市項?目辦我?已仔細閱?讀以上內?容，了解?本次免費?全口義齒?修復的相?關事項，?并同意接?受以上治?療方案進?行全口義?齒修復。?患者（?受委托人?）簽字?年月日?知情同意?書管理制?度范本（?四）患?者姓名：?性別：?年齡：?病歷號?：診斷?。在拔牙?過程中，?醫(yī)生需要?綜合分析?患者的身?體狀況，?以利決定?是否實行?拔牙術和?拔牙時間?。如有以?下情況請?主動告知?醫(yī)生；若?患者隱瞞?病史造成?不良后果?，由患者?自行負責?。1.?藥物及麻?醉過敏史?、手術史?2.血?液?。ㄑ?友病、血?小板減少?性紫癜、?白血病、?貧血等）?3.全?身系統(tǒng)性?疾病如心?臟病、高?血壓、肝?病、腎病?、糖尿病?、甲亢等?4.口?腔惡性腫?瘤及放療?史5.?處于月經?期或妊娠?期哺乳期?在實行?牙拔除術?時，一般?無并發(fā)癥?，但因病?員個體差?異，局部?解剖結構?異常變化?等原因，?有可能出?現麻醉并?發(fā)癥、暈?厥、牙根?折斷、軟?____?損傷、鄰?牙或對頜?牙損傷、?牙槽骨及?下頜骨骨?折、顳下?頜關節(jié)脫?位、上頜?竇穿孔、?下頜管損?傷、下唇?麻木、拔?牙后出血?、拔牙后?感染、皮?下氣腫等?并發(fā)癥，?如出現拔?牙并發(fā)癥?患者應積?極主動配?合醫(yī)生進?行治療。?拔牙注?意事項：?1.緊?咬棉球_?___小?時后，輕?輕吐出?____?小時內不?能刷牙漱?口，不食?過熱食物?，不用舌?吮拔牙創(chuàng)?面，避免?劇烈運動?___?_小時內?吐出唾液?帶血絲為?正常狀況?，如為血?塊應立即?到醫(yī)院復?診4.?拔牙后出?現感染、?疼痛可口?服抗生素?及止痛藥?或到醫(yī)院?復診5?.一般拔?牙后1-?____?月需鑲假?牙（阻生?牙除外）?上述內?容醫(yī)生已?向我詳細?解釋，我?已完全理?解。知?情同意書?管理制度?范本（五?）患者?姓名：?性別：?年齡：?病歷號：?診斷。?在拔牙過?程中，醫(yī)?生需要綜?合分析患?者的身體?狀況，以?利決定是?否實行拔?牙術和拔?牙時間。?如有以下?情況請主?動告知醫(yī)?生；若患?者隱瞞病?史造成不?良后果，?由患者自?行負責。?1.藥?物及麻醉?過敏史、?手術史?2.血液??。ㄑ?病、血小?板減少性?紫癜、白?血病、貧?血等）?3.全身?系統(tǒng)性疾?病如心臟?病、高血?壓、肝病?、腎病、?糖尿病、?甲亢等?4.口腔?惡性腫瘤?及放療史?5.處?于月經期?或妊娠期?哺乳期?在實行牙?拔除術時?，一般無?并發(fā)癥，?但因病員?個體差異?，局部解?剖結構異?常變化等?原因，有?可能出現?麻醉并發(fā)?癥、暈厥?、牙根折?斷、軟組?織損傷、?鄰牙或對?頜牙損傷?、牙槽骨?及下頜骨?骨折、顳?下頜關節(jié)?脫位、上?頜竇穿孔?、下頜管?損傷、下?唇麻木、?拔牙后出?血、拔牙?后感染、?皮下氣腫?等并發(fā)癥?，如出現?拔牙并發(fā)?癥患者應?積極主動?配合醫(yī)生?進行治療?。拔牙?注意事項?：1.?緊咬棉球?____?小時后，?輕輕吐出?___?_小時內?不能刷牙?漱口，不?食過熱食?物，不用?舌吮拔牙?創(chuàng)面，避?免劇烈運?動__?__小時?內吐出唾?液帶血絲?為正常狀?況，如為?血塊應立?即到醫(yī)院?復診4?.拔牙后?出現感染?、疼痛可?口服抗生?素及止痛?藥或到醫(yī)?院復診?5.一般?拔牙后1?-___?_月需鑲?假牙（阻?生牙除外?）上述?內容醫(yī)生?已向我詳?細解釋，?我已完全?理解。?知情同意?書管理制?度范本（?六）感?謝您的參?與。您?的參與將?會是我們?更加努力?的動力。?您的參?與將會推?動臨終關?懷的發(fā)展?。您的?參與將會?讓癌癥患?者家屬得?到更多的?溫暖。?您的參與?將會幫助?更多跟您?一樣需要?____?的癌癥患?者家屬。?感謝您?為我們的?科學研究?作出貢獻?。我們謹?代表所有?為癌癥作?斗爭的患?者及家屬?對您表示?最崇高的?敬意。感?謝您。?項目名稱?：___?_市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調?查指導?老師：鄒?智杰組?員：胡靜?、王彩虹?、劉周周?、趙莎、?鄧少維?知情同意?書·知情?告知頁?親愛的患?者家屬：?尊敬的?先生/女?士：您?好。我們?是中南醫(yī)?院寧養(yǎng)院?的義工兼?____?學hop?e護理學?院的__?__級的?學生，我?們將邀請?您參加_?___市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調查研?究項目，?該項目旨?在調查晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?，以協(xié)助?中國生命?關懷協(xié)會?等臨終關?懷協(xié)會制?定出一套?方案，幫?助晚期癌?癥患者家?屬更好的?應對心理?壓力。?在您決定?是否參加?這項研究?之前，請?盡可能仔?細閱讀以?下內容，?它可以幫?助您了解?該項研究?以及為何?要進行這?項研究，?研究的程?序和期限?。如果您?愿意，您?也可以和?您的親屬?、朋友一?起討論后?，幫助您?做出決定?。眾所?周知，癌?癥是一種?嚴重威脅?人類健康?和生命的?疾病，對?晚期病人?實行臨終?關懷是很?重要的，?由于我國?經濟和科?技等的原?因，臨終?關懷模式?還不是很?健全，故?晚期癌癥?患者的護?理主要集?中在家屬?身上，而?心理狀態(tài)?決定一切?，對晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)做?調查是很?有必要的??？茖W?的研究是?需要真實?的數據和?資料作為?基礎的，?只有真正?了解了社?會上癌癥?病人家屬?心理狀態(tài)?的真實情?況，我們?才能更好?的提出干?預方法和?護理措施?。所以，?為了能夠?做好這次?科研，我?們誠摯的?邀請您填?寫相關評?估問卷，?請您放心?，您參與?調查所提?供的全部?信息都是?嚴格保密?的，我們?保證您的?資料絕不?會外泄。?基于本?次研究目?的，本次?調查只是?希望了解?您的真實?想法和意?愿，不會?對您的身?心產生任?何不利的?影響，或?許在近期?內你感受?不到本次?調查的益?處，但您?的參與會?縮短這個?時間段。?當然，是?否參加研?究完全取?決于您的?自愿。您?可以拒絕?參加此項?研究，或?在研究過?程中的任?何時間退?出本研究?。這都不?會影響您?和寧養(yǎng)院?的關系，?都不會影?響對患者?的醫(yī)療或?有其他利?益方面的?損失。我?們將尊重?您___?_決定。?在您做出?參加研究?____?決定前，?請盡可能?向我們詢?問有關問?題，直至?您對本項?研究完全?理解。?感謝您閱?讀以上材?料。如果?您決定參?加本項研?究，我們?將會為您?安排一切?有關研究?的事務。?請您保?留這份資?料。知?情同意書?·同意簽?字頁研?究項目名?稱：__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調查同?意聲明：?1、我?已經認真?閱讀該知?情同意書?，研究人?員已經向?我做了詳?盡的說明?并解答了?我的有關?問題，我?已充分知?曉以上內?容，同意?參加研究?。__?__者簽?名：日期?：___?_者聯系?電話：?2、我或?我的研究?人員已向?該調查者?充分解釋?和說明了?本項研究?的目的，?操作過程?以及__?__者可?能存在的?風險和潛?在利益，?滿意回答?了___?_者所有?有關問題?，并給其?一份簽署?過的知情?同意書副?本。研?究人員簽?名：日期?：本文?件只有獲?得人類受?試者研究?評定委員?會辦公室?的下列批?文后才能?生效：本?文于年月?日通過?生效日期?年月日?人類受試?者研究評?定委員會?協(xié)議書編?號：簽?名：知?情同意書?管理制度?范本（七?）感謝?您的參與?。您的?參與將會?是我們更?加努力的?動力。?您的參與?將會推動?臨終關懷?的發(fā)展。?您的參?與將會讓?癌癥患者?家屬得到?更多的溫?暖。您?的參與將?會幫助更?多跟您一?樣需要關?注的癌癥?患者家屬?。感謝?您為我們?的科學研?究作出貢?獻。我們?謹代表所?有為癌癥?作斗爭的?患者及家?屬對您表?示最崇高?的敬意。?感謝您。?項目名?稱：武漢?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調查?指導老?師：鄒智?杰組員?：胡靜、?王彩虹、?劉周周、?趙莎、鄧?少維知?情同意書?·知情告?知頁親?愛的患者?家屬：?尊敬的先?生/女士?：您好?。我們是?中南醫(yī)院?寧養(yǎng)院的?義工兼武?漢大學h?ope護?理學院的?____?級的學生?，我們將?邀請您參?加武漢市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調查研?究項目，?該項目旨?在調查晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?，以協(xié)助?中國生命?關懷協(xié)會?等臨終關?懷協(xié)會制?定出一套?方案，幫?助晚期癌?癥患者家?屬更好的?應對心理?壓力。?在您決定?是否參加?這項研究?之前，請?盡可能仔?細閱讀以?下內容，?它可以幫?助您了解?該項研究?以及為何?要進行這?項研究，?研究的程?序和期限?。如果您?愿意，您?也可以和?您的親屬?、朋友一?起討論后?，幫助您?做出決定?。眾所?周知，癌?癥是一種?嚴重威脅?人類健康?和生命的?疾病，對?晚期病人?實行臨終?關懷是很?重要的，?由于我國?經濟和科?技等的原?因，臨終?關懷模式?還不是很?健全，故?晚期癌癥?患者的護?理主要集?中在家屬?身上，而?心理狀態(tài)?決定一切?，對晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)做?調查是很?有必要的?。科學?的研究是?需要真實?的數據和?資料作為?基礎的，?只有真正?了解了社?會上癌癥?病人家屬?心理狀態(tài)?的真實情?況，我們?才能更好?的提出干?預方法和?護理措施?。所以，?為了能夠?做好這次?科研，我?們誠摯的?邀請您