神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)指南

神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)指南一、爭(zhēng)論范圍及進(jìn)展神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，主要爭(zhēng)論神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因、病理、病理生理、病癥、診斷、治療及〔如:重癥肌無(wú)力)和某些肌肉疾病(如多發(fā)性肌炎、周期性麻痹)等也屬于神經(jīng)內(nèi)科的爭(zhēng)論范疇,而神經(jīng)外傷、脊髓灰質(zhì)炎和腦膜炎雙球菌性腦炎等疾病又分別屬于神經(jīng)外科和傳染科爭(zhēng)論的范圍.力氣,多少年來(lái),人類為探究其驚異在進(jìn)展著不懈的努力，正由于如此,人類對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及其疾病的生疏,也,目前對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及其疾病的爭(zhēng)論,不僅與很多根底及臨床醫(yī)學(xué)相派生出很多的分支，如神經(jīng)遺傳學(xué)、神經(jīng)流行病學(xué)、、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)神經(jīng)腫瘤學(xué)等等,目前的神經(jīng)病學(xué)已成為臨床醫(yī)學(xué)中最活潑的、最富挑戰(zhàn)性的學(xué)科之一。是對(duì)顱腦疾病的生疏力氣,為腦血管病、腫瘤、炎癥、腦發(fā)育不良、腦寄生蟲病、病癥性癲癇等很多統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷供給了有效、準(zhǔn)確的依據(jù);磁共振成像(MRI＆12７;)系統(tǒng)進(jìn)入臨床，彌補(bǔ)了CT的缺乏,解決了顱底、腦池、中線構(gòu)造、腦干、小腦、后顱凹、脊椎及脊髓的病變，以及顱-頸關(guān)節(jié)〔畸形)特別等過(guò)去難以解決的診斷問(wèn)題;數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)，應(yīng)用以腦血管造影,可做到去除不必要的背景，＆１27;而只顯示顱內(nèi)血管,為極大地提高了腦血管的造影質(zhì)量，&127；明顯提高了腦血管的區(qū)分率;&12７；經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查，是檢查顱內(nèi)動(dòng)脈的血流狀態(tài)的技術(shù)，＆１27;它能直觀地反映生理及病理狀態(tài)下血流淌力學(xué)資料，而且無(wú)創(chuàng)傷性，已成為了解腦血流狀況的一個(gè)重要的手段，對(duì)腦動(dòng)脈早期硬化、血管性頭痛、椎-基底動(dòng)脈供血缺乏的診斷供給了牢靠的依據(jù)?！睼EP)、聽覺誘發(fā)(BAＥP)和體感誘發(fā)(SEＰ)，屬于神經(jīng)電生理范疇,此項(xiàng)檢查，可客觀地反映各感覺系統(tǒng)通路各個(gè)水平的生理的綜合功能,可檢查出脫髓鞘疾病的潛隱病灶,估量不合作嬰兒的感覺系統(tǒng)功能,確定癔病癥患者的感覺障礙的性質(zhì)，以及對(duì)疾病亞臨床病情的觀看與隨訪.由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)心檢查的手段改進(jìn)，使得臨床醫(yī)生對(duì)疾病的生疏力氣明顯提高，因而也帶動(dòng)了對(duì)這些疾病治療的進(jìn)一步爭(zhēng)論，因此,從某種意義上說(shuō)，近年來(lái),對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病爭(zhēng)論的進(jìn)展是全面的、多方位的，,明顯是有確定的困難的,好在這些內(nèi)容對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)搞好實(shí)習(xí)關(guān)系并不格外親熱,因此，在此就不再進(jìn)一步開放表達(dá),總而言之,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)病學(xué)的爭(zhēng)論，是最有活力的、最有誘惑力的而且是富有挑戰(zhàn)性的。統(tǒng)的了解是格外有限的,很多疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、甚至是正常生理機(jī)能都不格外清楚，還需進(jìn)一步的爭(zhēng)論作為的同學(xué)們，應(yīng)當(dāng)參與到這一行列來(lái),為人類揭開神經(jīng)系統(tǒng)的驚異,深入生疏神經(jīng)系統(tǒng)疾病,作出自己的奉獻(xiàn)。二、學(xué)科特點(diǎn)及實(shí)習(xí)方法㈠、學(xué)科的特點(diǎn),同學(xué)們都有一個(gè)共同的感受,那就是“難”,而學(xué)習(xí)、爭(zhēng)論神經(jīng)系統(tǒng)疾病又離不開這些根底內(nèi)容,而且需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容多,時(shí)間又格外有限,這又給同學(xué)的學(xué)習(xí)增加了的困難,因與神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系親熱是神經(jīng)病學(xué)的特點(diǎn)之一，要學(xué)好神經(jīng)病學(xué)首先要生疏和了解神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理功能。學(xué)過(guò)神經(jīng)病學(xué)的同學(xué)或許會(huì)覺察,同一種病因損害神經(jīng)系統(tǒng)不同的部位,其臨床表現(xiàn)可迥然不同,相反，盡管,其臨床表現(xiàn)幾乎完全一樣,這也打算了生疏神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷思維的方式的不同。在對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的生疏過(guò)程中,特別強(qiáng)調(diào)首先是對(duì)疾病的“定位”,然后才是“定性”。學(xué)會(huì)和把握這一思維方式，對(duì)于正確生疏神經(jīng)系統(tǒng)疾病,有格外重要的意義。神經(jīng)病學(xué),被人們譽(yù)為具有高度規(guī)律性和理論性的一門臨床學(xué)科.系統(tǒng)的生疏力氣而言的，事實(shí)上,神經(jīng)系統(tǒng)如同一個(gè)浩大而又格外有序的信息交通網(wǎng)，通過(guò)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)將四周器官和中樞有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，形成簡(jiǎn)潔的生命體,在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)或中樞的任何部位消滅問(wèn)題或遭到破壞，就會(huì)通過(guò)各種形式表現(xiàn)出來(lái)，面對(duì)這簡(jiǎn)潔而又有序的網(wǎng)絡(luò)和中樞,假設(shè)沒有嚴(yán)密的規(guī)律思維和對(duì)其構(gòu)造的生疏，是不行能推斷出來(lái)的，因此,思維的嚴(yán)密規(guī)律性也是神經(jīng)病學(xué)的特征之一。㈡、實(shí)習(xí)方法,同學(xué)們都覺得“難”,它之所以“難”,是由于其解剖和生理機(jī)能簡(jiǎn)潔，內(nèi)容抽象，而學(xué)習(xí)時(shí)間相對(duì)較短,很明顯,要求同學(xué)在短短的幾周的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi),全面地生疏神經(jīng)系統(tǒng)疾病是不現(xiàn)實(shí)的，關(guān)鍵是學(xué)會(huì)生疏神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法。把握了生疏神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法，然后再去生疏具體的每一疾病就會(huì)顯得格外簡(jiǎn)潔了,那么,什么是生疏神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法呢?,它的根本單位就是神經(jīng)傳導(dǎo)通路,通常由感受器——傳入神經(jīng)—-中樞——傳出神經(jīng)——效應(yīng)器構(gòu)成，一條條傳導(dǎo)通路有機(jī)地結(jié)合就構(gòu)成了神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。有了網(wǎng)絡(luò)的概念,我們就能較好地把握實(shí)習(xí)的方法和重點(diǎn),觀點(diǎn)來(lái)把握實(shí)習(xí)方法，從而搞好神既然神經(jīng)系統(tǒng)是一個(gè)浩大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，我們要生疏它首先就必需要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的組成及功能有確定的了解,網(wǎng)絡(luò)的組成和功能就是我們說(shuō)的神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理.因此要搞好實(shí)習(xí)首先要復(fù)習(xí)和把握有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理，這是了解和生疏神經(jīng)系統(tǒng)疾病的前提和根底。我們知道組成神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的根本單位是傳導(dǎo)通路,,來(lái)復(fù)習(xí),在校學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)期間不行能做到對(duì)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)全面了解,,進(jìn)出顱的部位；腦干的內(nèi)部構(gòu)造和功能；脊髓主要傳導(dǎo)束的位置、起止和機(jī)能;常用的各種深、淺反射弧的組成和意義;,在教科書及有關(guān)的參考資料中都用表格形式做了簡(jiǎn)明扼要的描述,復(fù)習(xí)時(shí)可參考這些書籍。把握了網(wǎng)絡(luò)的“主干道＂,就能較好地把握網(wǎng)絡(luò)的主體，這對(duì)生疏神經(jīng)系統(tǒng),同學(xué)們應(yīng)當(dāng)盡可能多地把握有關(guān)解剖和生理學(xué)問(wèn)。.要覺察這些故障的部位及緣由，就必需實(shí)行相應(yīng)的方法來(lái)獵取有關(guān)資料，這就是問(wèn)病史、查體及關(guān)心檢查．在問(wèn)病史方面,除了需要把握一般的問(wèn)病史的方法外,還要特別留意：①了解病史的對(duì)象,不僅僅是病人,而且,本身就沒有力氣表達(dá)病史，另一方面,病人對(duì)發(fā)病時(shí)的感受可能會(huì)與實(shí)際病情有出入,例如，癲癇病人對(duì)在發(fā)病時(shí)的表現(xiàn)就沒有知情人了解清楚。②要留意推斷病人的感受與實(shí)際病情的差異,在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人中,有意夸大或縮小病情的病人,要比其它系統(tǒng)疾病的病人多，因此,對(duì)病史分析時(shí)，要留意病人的訴說(shuō)與實(shí)際體征及病人全身狀況是否全都,否則,簡(jiǎn)潔被病人不恰當(dāng)?shù)脑V說(shuō)引入誤區(qū)，造成診斷和治療的錯(cuò)誤。上，神經(jīng)系統(tǒng)的查體,就是檢查的、常見的神經(jīng)傳導(dǎo)通路是否正常,如十二對(duì)顱神經(jīng)的檢查、各種生理病理反射的檢查等等.很明顯，這對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷,特別是定位診斷有格外重要的意義,因此，同學(xué)們確定要認(rèn)真學(xué)習(xí),反復(fù)練習(xí),最終到達(dá)嫻熟把握神經(jīng)系統(tǒng)的查體方法,與此同時(shí)，還要生疏每一體征陽(yáng)性或陰性的臨床意義,這樣才能正確地診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病。神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)心檢查,特別是影像學(xué)及電生理檢查，給神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷供給了有效的資料,給臨床醫(yī)生帶來(lái)了極大的便利，同時(shí)也加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時(shí)還會(huì)應(yīng)檢查手段或儀器的缺陷,給診斷帶來(lái)誤導(dǎo),因此，在使用關(guān)心檢查時(shí),應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情需要,恰當(dāng)?shù)亍⒑侠淼氖褂米钣行У臋z查手段和方法,不能由于自己的學(xué)問(wèn)缺陷或個(gè)人的利益(如取得回扣),而給病人增加經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān).,,通過(guò)分析、推斷而得出診斷，這個(gè)過(guò)程就是診斷思維,其結(jié)果就是對(duì)病人的臨床診斷。神經(jīng)系統(tǒng)的診斷思維過(guò)程,也有其特點(diǎn)，學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)的診斷思維方法,也是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)之一.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷思維過(guò)程，好象處理交通網(wǎng)上的交通事故一樣，當(dāng)我們得知發(fā)生了交通事故，我們首先需要了解的是事故發(fā)生的地點(diǎn),然后才是事故發(fā)生的緣由,最終確定處理的方法,對(duì)待神經(jīng)系統(tǒng)疾病同樣,我們首先應(yīng)當(dāng)通過(guò)收集資料，推斷疾病發(fā)生的部位，這就是“定位”診斷,,確定發(fā)病的病因,這就是“定性”診斷,神經(jīng)系統(tǒng)的診斷思維特別強(qiáng)調(diào),先“定位”，然后再“定性”,而且在這個(gè)過(guò)程中需要理論學(xué)問(wèn)和規(guī)律思維的親熱結(jié)合，這是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思維的的特點(diǎn)，同學(xué)們應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，并學(xué)會(huì)使用.有了診斷,最終排解網(wǎng)絡(luò)故障,這就是臨床治療,也是目的。神經(jīng)系統(tǒng)的治療,有人將神經(jīng)內(nèi)科常用藥物形象地歸納為“三素一湯”，即維生素、抗生素、激素加液體.同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)中會(huì)體會(huì)到這一點(diǎn)的。㈢、生疏疾病方法舉例,進(jìn)展診斷，同學(xué)們應(yīng)留意體會(huì)診斷的過(guò)程以及思維方法。一病人因突發(fā)性一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙半天入院。面對(duì)這樣一個(gè)病人，應(yīng)當(dāng)怎樣對(duì)其進(jìn)展診斷呢?１.首先,進(jìn)展病史的詢問(wèn)。通過(guò)問(wèn)病史，得到以下資料:男性,５4歲,高血壓病史十年,勞動(dòng)回來(lái)突然消滅左側(cè)伴同側(cè)肢體麻木,向右側(cè)注視物體模糊不清。思睡;瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏;向右側(cè)視物消滅偏盲;右側(cè)鼻唇溝變淺、伸舌偏右;右側(cè)上下肢肌張力低、;右側(cè)巴彬斯基氏征陽(yáng)性、兩側(cè)夏多克氏征陽(yáng)性；右側(cè)上下肢及軀干感覺喪失．3。因時(shí)間緊迫,暫無(wú)關(guān)心檢查資料；4.診斷分析⑴需要的根底學(xué)問(wèn))在延髓下端穿插;④感覺神經(jīng)纖維在脊髓各節(jié)段穿插后上行．⑤一側(cè)視束和視放射的纖維,是來(lái)自兩眼同側(cè)視網(wǎng)膜的纖維。⑵思維過(guò)程神經(jīng)系統(tǒng)疾病的思維過(guò)程是先定位,然后定性，以下是分析的臨床思維過(guò)程。①定位診斷,短暫意識(shí)障礙及偏盲等表現(xiàn)，可以初步確定,病變部位在大腦。0,且腱反射亢進(jìn)、&１2７；病理征陽(yáng)性，因此可以確定病人的病變屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。:病人消滅偏癱、偏身感覺障礙及偏盲,即所謂“三偏征”，說(shuō)明白病人神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)上的運(yùn)動(dòng)、感覺及視覺通路,發(fā)生障礙。Ｄ.依據(jù)我們了解的有關(guān)解剖學(xué)問(wèn)可以得知:,可以初步推斷病變?cè)趦?nèi)囊。Ｅ。依據(jù)查體得知:病人的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及偏盲均發(fā)生在右側(cè)，而解剖學(xué)問(wèn)告知我們:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)