醫(yī)療高質量控制指標(二甲評審)2014

實用標準實用標準文檔文檔醫(yī)院質量與安全管理目標序號質量與安全管理指標目標監(jiān)管部門1入出院診斷符合率>95%醫(yī)務科2門診與出院診斷符合率>90%31臨床主要診斷與病理診斷符合率>60%4手術前后診斷符合率>95%5病床使用率<93%6住院三日確診率>90%7治愈好轉率>90%8住院危重患者搶救成功率>80%9住院超30天患者病情分析率100%10臨床路徑入組率>50%11手術安全核查率100%12清潔手術切口甲級愈合率>97%13非計劃再次手術臺次統(tǒng)計指標14活產(chǎn)新生兒死亡率<0.5%15住院產(chǎn)婦死亡率<0.02%16麻醉死亡率<0.02%17平均住院日<12天18擇期手術患者術前平均住院日<3天19門診病歷書寫合格率>90%20甲級病案率（無丙級病歷）>90%21出院病歷7日內歸檔率>90%22急診留觀時間V72小時統(tǒng)計數(shù)據(jù)23核心制度落實率-醫(yī)療100%

24“三基三嚴”考核合格率―醫(yī)療（80分合格）>90%25特殊診療檢查報告時間<48小時26急診檢驗臨檢項目出報告時間V30分鐘27急診檢驗生化、免疫項目及常規(guī)影像檢查結果報告時間<2小時28生化、免疫常規(guī)項目出報告時間（平診）<1天醫(yī)務科29微生物常規(guī)項目出報告時間（平診）<4天30檢驗報告合格率100%31細菌室間質評全年鑒定正確率>80%32POCT項目比對達100%33輸血前檢測率100%34輸血申請單審核率100%35大量用血報批審核率100%36病理診斷（常規(guī)及快速）準確率>95%37常規(guī)切片優(yōu)良率>90%38CT、MRI檢查陽性率>60%39常規(guī)X線檢查陽性率>50%40各種輔助檢查報告單合格率>95%41平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結果時間<30分鐘42甲片率>40%43廢片率<3%44藥品收入占醫(yī)療收入比例<40%45抗菌藥物使用強度<40DDD46門診患者抗菌藥物使用率<20%

47急診患者抗菌藥物使用率<30%48住院患者抗菌藥物使用率<60%49I類切口（手術時間V2小時）預防性抗菌藥物使用率<30%50抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率>30%51限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>50%52特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率>80%53門診處方合格率>95%54住院處方合格率>95%55毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率100%56藥庫、調劑室藥品質量抽檢合格率>99.8%57調劑室年出門差錯率<0.01%58分級護理合格率>90%護理部59基礎護理合格率>90%60危重患者護理合格率>90%61急救設備完好率100%62消毒滅菌合格率100%63護理文書合格率>90%64醫(yī)囑正確執(zhí)行率100%65病人腕帶佩戴率100%66優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%67核心制度落實率―護理100%68“三基三嚴”考核合格率―護理（80分合格）>90%69住院患者投訴率<1%70嚴重差錯發(fā)生率<0.5/白床71跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計指標72管道滑脫率統(tǒng)計指標73醫(yī)院感染發(fā)生率<10%

74院內感染漏報率<10%院感科75清潔手術切口感染率<1.5%76醫(yī)院感染病例微生物送檢率>50%77手衛(wèi)生依從性>90%78醫(yī)務人員洗手正確率>95%79環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率>95%80呼吸機相關肺炎例數(shù)統(tǒng)計指標81中心靜脈置管血液感染例數(shù)統(tǒng)計指標82留置導尿管相關感染例數(shù)統(tǒng)計指標83手術部位感染例數(shù)統(tǒng)計指標84細菌耐藥性監(jiān)測統(tǒng)計指標85不良事件上報例數(shù)-醫(yī)療統(tǒng)計指標質管辦86不良事件上報例數(shù)-護理統(tǒng)計指標87不良事件上報例數(shù)-院感統(tǒng)計指標88病危患者訪視率（醫(yī)療、護理）100%89臨床對醫(yī)技滿意度>90%督查科90住院患者滿意度（醫(yī)療、護理）>90%91出院患者隨訪率（醫(yī)療、護理）>80%92法定傳染病報告率100%保健科實用標準實用標準醫(yī)療質量和安全監(jiān)測指標一、住院患者監(jiān)測指標（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用重點疾病名稱總例數(shù)死亡例數(shù)二周內再住院例數(shù)*一月內再住院例數(shù)平均住院日平均住院費用1.急性心肌梗塞2.充血性心力衰竭3.腦出血和腦梗塞4.創(chuàng)傷性顱腦損傷5.消化道出血（無并發(fā)癥）6.累及身體多個部位的損傷7.細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）文檔

8.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥10.結節(jié)性甲狀腺腫11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12.前列腺增生13.腎功能衰竭14.敗血癥（成人）15.高血壓?。ǔ扇耍?6.急性胰腺炎17.惡性腫瘤術后化療18.惡性腫瘤維持性化學治療*兩周和一月內再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個月以內因相同診斷再次住院的病例。（二）住院重點手術*總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期的重返手術室再手術例數(shù)文檔

總例數(shù)死亡例數(shù)術后非預期再手術例數(shù)平均住院日平均住院費用1.髖、膝關節(jié)置換術2.椎板切除術或脊柱融合術3.胰腺手術4.食管手術5.腹腔鏡下膽囊切除術6.冠狀動脈旁路移植術7.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療8.顱、腦手術9.子宮切除術10.剖宮產(chǎn)11.陰道分娩12.乳腺手術文檔

13.肺切除術14眉切除術15.直腸切除術16.腎與前列腺相關手術17.血管內修補術18.惡性腫瘤（乳腺、肺、胃、直腸、結腸、甲狀腺癌）手術（三）麻醉序號監(jiān)測項目一季度二季度三季度四季度年度1麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)/體外循環(huán)例數(shù)脊髓麻醉例數(shù)其他類麻醉例數(shù)2鎮(zhèn)痛治療例數(shù)門診患者例數(shù)術后鎮(zhèn)痛例數(shù)文檔

住院患者例數(shù)術后鎮(zhèn)痛例數(shù)3心肺復蘇治療例數(shù)心肺復蘇治療例數(shù)成功例數(shù)4麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)進入麻醉復蘇室例數(shù)離室時Steward評分“分例數(shù)5麻醉非預期相關事件例數(shù)麻醉中出現(xiàn)非預期的意識障礙例數(shù)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)全身麻醉結束時使用催醒約物例數(shù)麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)麻醉意外死亡例數(shù)其他非預期的相關事件例數(shù)6麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)ASA-工級例數(shù)/術后死亡例數(shù)ASA-口級例數(shù)/術后死亡例數(shù)ASA-m級例數(shù)/術后死亡例數(shù)文檔

ASA-IV級例數(shù)/術后死亡例數(shù)ASA-V級例數(shù)/術后死亡例數(shù)（四）手術并發(fā)癥與病人安全指標序號并發(fā)癥與安全事件例數(shù)發(fā)生率1壓瘡2院內跌倒/墜床3擇期手術后并發(fā)癥手術并發(fā)癥（嚴重但可治療）導致的死亡手術后傷口裂開手術后肺栓塞或深靜脈血栓手術后出血或血腫手術后髖關節(jié)骨折手術后生理代謝紊亂手術后呼吸衰竭手術后敗血癥4產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)傷——新生兒文檔

產(chǎn)傷器械輔助陰道分娩產(chǎn)傷——非器械輔助陰道分娩5用藥錯誤導致患者死亡6輸血/輸液反應7手術過程中異物遺留8醫(yī)源性氣胸9醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷二、單病種質量監(jiān)測指標（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3,121.4,121.9）期內總例數(shù) ，平均住院天數(shù) ，均次住院費用 元環(huán)節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)AMI-1到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者應給予氯吡格雷）AMI-2實施左心室功能評價人乂工」在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左（右）心室功能評估AMI-2.2進彳行了危險評分文檔

AMI-3對有5丁段抬高或左束支阻滯者，需盡快進行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）*AMI-4至1」達醫(yī)院后即刻使用代受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5住院期間藥物使用AMI-5.1住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.2住院期間使用0-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.3住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.4住院期間使用他汀類約物（有禁忌癥者注明原因）AMI-6出院后藥物使用AMI-6.1出院時繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.2出院時使用0-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.3出院時使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.4出院時使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-7在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL-c（2100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療AMI-8為病人提供急性心肌梗死的健康教育*再灌注治療的適應癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對于這樣的病人，如在90分鐘內行PCI或在90分鐘內未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”文檔

數(shù)，而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù)。（二）心力衰竭（ICD-10150）期內總例數(shù)：平均住院天數(shù)：均次住院費用：期內總例數(shù)：平均住院天數(shù)：均次住院費用：環(huán)節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)HF-1在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左（右）心室功能評估HF-2至1」達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-3至1」達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素口受體拮抗劑（人口8）（有禁忌癥者注明原因）HF-4至1」達醫(yī)院后使用0-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-5重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）*HF-6住院期間藥物使用HF-6.1住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.2住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-6.3住院期間維持使用0-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）文檔

HF-6.4住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6出院后藥物使用HF-7.1出院時繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.2出院時繼續(xù)使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-7.3出院時繼續(xù)使用0-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.4出院時繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-8非約物治療臨床應用符合適應癥HF-9為病人提供心力衰竭的健康教育*這一條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于重度心衰患者數(shù)，而不是心力衰竭總例。（三）肺炎-住院成人（ICD-10J13-J15,J18）期內總例數(shù)：平均住院天數(shù)：天均次住院費用： 元環(huán)節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)PN-1.1符合住院治療標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準）PN-1.2實施病情嚴重程度評估（嚴重指數(shù)PSI評分或CURB-66評分）PN-2氧合評估：患者至少在住院前或住院24小時內（吸氧前）接受動脈血氣分析或文檔

指脈氧儀檢查PN-3首次抗菌素之前病原學診斷已經(jīng)啟動（痰培養(yǎng)）PN-4入院4小時內即接受抗菌約物治療PN-5免疫功能正?；颊唛_始24小時抗菌約物選擇要符合指南要求*PN-6.1初始治療后72小時進行評價PN-6.2對于初始治療72小時無效者，應重復病原學檢查并調整抗菌素**PN-7抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）符合指南要求PN-8為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導（病史上有記錄）PN-9符合出院標準及時出院*這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于免疫功能正常者人數(shù)。**這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于初始治療72小時無效者人數(shù)。（四）腦梗死（ICD-10163）期內總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元環(huán)節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)文檔

STK-1接診流程符合要求（60分鐘內完成評估、影像、實驗室、ECG和胸部X線檢查結果）STK-2.1起病4.5小時內對靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用進行評估STK-2.2符合溶栓適應癥者應進行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）*STK-3至1」院48小時內用阿司匹林進行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK-4在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞口咽困難評價STK-5進行血脂評估，對所有急性腦梗死患者應用他汀藥物治療，目標1口1＜應低于100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因）STK-6住院1周內接受血管功能評價STK-7不能下床活動的患者在入院2天后應予預防深靜脈血栓的措施STK-8進行康復評價與實施（有禁忌癥者需注明原因）STK-9為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育STK-10出院時使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK-11出院時伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進行治療（有禁忌癥者需注明原因）*這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于符合溶栓適應癥者人數(shù)。文檔

(五)髖關節(jié)置換術(ICD9-CM-381.51-52)、膝關節(jié)置換術(ICD9-CM-381.54)期內總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元環(huán)節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)H/K-1實施手術前的評估(髖關節(jié)Harris、膝關節(jié)HSS評分)與術前準備H/K-2預防性抗菌約物選擇與應用時機符合《抗菌約物1臨床應用指導原則》H/K-3預防手術后深靜脈血栓形成，按照《人工全髖、膝關節(jié)置換術DVT方案》規(guī)范用約H/K-4單側手術輸血量小于400ml,對手術操作出血與補充血液情況進行評價H/K-5評價術后早期康復治療方案實施與功能評定H/K-6評價術前全身機體情況，對是否因內科原有疾病治療不及時而影響術后康復進行評估H/K-7手術后并發(fā)癥治療及時合理H/K-8為病人提供髖、膝關節(jié)置換術的術前術后和出院時的健康教育H/K-9切口工/甲愈合文檔

H/K-10無并發(fā)癥者在住院21天內出院（六）圍術期預防感染（PIP）期內總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元環(huán)節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)PIP-1手術前預防性抗菌約物選用符合規(guī)范要求PIP-2預防性抗菌約物在手術前1小時內使用PIP-3手術超過3小時或失血量大于15