iip新分類及治療進(jìn)展-課件

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

新分類及治療進(jìn)展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科徐作軍內(nèi)容特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的新分類實用臨床分類分子生物學(xué)標(biāo)記物檢測IPF治療進(jìn)展內(nèi)容特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的新分類實用臨床分類分子生物學(xué)標(biāo)記物檢測IPF治療進(jìn)展DiffuseParenchymalLungDiseases/InterstitialLungDisease(DPLD/ILD)原因：藥物、CTD、粉塵、放射等肉芽腫性疾?。航Y(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺炎

等其他：LAM、PLCH、EP等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277特發(fā)性肺纖維化〔IPF/UIP〕非特異性間質(zhì)性肺炎〔NSIP〕隱原性機(jī)化性肺炎〔COP〕淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎〔LIP〕脫屑型間質(zhì)性肺炎〔DIP〕急性間質(zhì)性肺炎〔AIP〕呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病〔RBILD〕ScheduleofIIPclassificationprojectMay,2021–ATS/NewOrleansSeptember,2021–ERS/BarcelonaJanuary,2021–Writingcommittee,NYCApril,2021–Modena,ItalyMay,2021–ATS/DenverSeptember,2021–ERS/AmsterdamJanuary,2021–Writingcommittee,NYCApril,2021–FinaldraftsubmittedSeptember,2021–SubmissionofrevisionMembersoftheATS/ERSCommitteeonIIPWilliamTravis,MD.(Chair)TalmadgeE.King,Jr.,MD,(Co-Chair)UlrichCostabel,(Co-Chair)AtholWells,(Co-Chair)PULMONARY(17+4)JayH.Ryu,USA(SubcommitteeChair)JurgenBehr,GermanyDemosthenesBouros,GreeceKevinBrown,USAHaroldCollard,USACarlosRobaloCordeiro,PortugalVincentCottin,FranceMarjoleinDrent,TheNetherlandsJimEgan,IrelandKevinFlaherty,USATravis,WDYoshikazuInoue,JapanDongSoonKim,KoreaFernandoMartinez,USAGaneshRaghu,USALucaRicheldi,ItalyDominiqueValeyre,FranceRADIOLOGYDavidHansell,UnitedKingdom(Subcommitteeco-chair)DavidLynch,USA(Subcommitteeco-chair)TakeshiJohkoh,JapanNicolaSverzellati,ItalyPATHOLOGYAndrewNicholson,UnitedKingdom(SubcommitteeChair)ThomasV.Colby,USAMasanoriKitaichi,JapanJeffreyMyers,USAMOLECULARBIOLOGYMoisesSelman,Mexico(Subcommitteechair)BrunoCrestani,FranceCoryHogaboam,USAJamesLoyd,USAEVIDENCEBASEDANALYSISChristopherRyerson,Canada(Subcommitteechair)JeffreySwigris,USAREFERENCELIBRARIANSRosalindF.Dudden,M.L.S.ShandraProtzko,M.L.S.Finalface-to-facemeeting,Modena,June2021WordCount:3489Abstractwordcount:248Tables:4Figures:8Supplementalmaterials:2Tablesand1AppendixReference:159新分類方案與2002年IIP專家共識的區(qū)別〔1〕明確了特發(fā)性NSIP〔iNSIP〕是一種獨立的臨床病理的類型，其臨床過程呈高度異質(zhì)性；〔2〕收集了更多的吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺病的信息，特別是肺氣腫合并肺纖維化〔CEPF〕；〔3〕認(rèn)為IPF的自然病程多樣性，可以長期穩(wěn)定，可以快速進(jìn)行性進(jìn)展，可以在病程中出現(xiàn)急性加重；AJRCCM2021;183:788-824(modified)DISEASEPROGRESSIONTIMENATURALHISTORYOFIPFRAPIDPROGRESSIONSLOWPROGRESSIONSTABLE〔4〕對慢性致纖維化性間質(zhì)性肺炎的“急性加重〔AE〕〞有了明確的定義和描述；〔5〕首次明確提出局部IIP患者病理難以歸入現(xiàn)有的IIP類型中〔不能分類的IIP〕.新分類方案與2002年IIP專家共識的區(qū)別〔6〕提出需要推出IIP的臨床診療途徑，尤其是對于沒有病理學(xué)診斷和HRCT不符合某一典型的IIP影像學(xué)表現(xiàn)時；〔7〕提出了一種新的IIP類型―PPFE；〔8〕提出了某些分子生物學(xué)標(biāo)記物和基因?qū)W研究結(jié)果可能對IIP的分類和診斷有一定幫助。新分類方案與2002年IIP專家共識的區(qū)別MajorIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathicpulmonaryfibrosisIdiopathicnonspecificinterstitialpneumoniaRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdiseaseDesquamativeinterstitialpneumoniaCryptogenicorganizingpneumoniaAcuteinterstitialpneumonia

RareIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathiclymphoidinterstitialpneumoniaIdiopathicpleuropulmonaryfibroelastosis

Unclassifiableidiopathicinterstitialpneumonias

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類(2021)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎〔IIP〕急性/亞急性IP

COP

AIP吸煙相關(guān)性IP

DIP

RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2021年)主要的IIP慢性致纖維化性IP

IPF

NSIP家族性2-20%,

非家族性80%少見的IIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎特發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥特發(fā)性間質(zhì)性肺炎〔IIP〕急性/亞急性IP

COP

AIP吸煙相關(guān)性IP

DIP

RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2021年)主要的IIP少見的IIP慢性致纖維化性IP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎特發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥由于證據(jù)不夠以下二個病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%特發(fā)性間質(zhì)性肺炎〔IIP〕急性/亞急性IP

COP

AIP吸煙相關(guān)性IP

DIP

RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2021年)主要的IIP少見的IIP不能分類的IIP慢性致纖維化性IP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎特發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥由于證據(jù)不夠以下二個病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%不能分類IIP的原因

1.臨床、放射或病理學(xué)資料不充分；2.臨床、放射或病理學(xué)發(fā)現(xiàn)存在顯著不一致：先前的治療導(dǎo)致放射或病理學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)重要改變,(如，病理證實的DIP隨著激素治療后表現(xiàn)為殘留NSIP表現(xiàn))出現(xiàn)不認(rèn)識的表現(xiàn)或已認(rèn)識的表現(xiàn)出現(xiàn)了不尋常的變異，而不能放在目前ATS/ERS分類中,(如.OP表現(xiàn)同時伴有顯著的纖維化)同一個患者出現(xiàn)多種HRCT和/或病理學(xué)類型.“Unclassifiabledisease〞>10%ofIIPs內(nèi)容特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的新分類實用臨床分類分子生物學(xué)標(biāo)記物檢測IPF治療進(jìn)展根據(jù)疾病行為提出了實用的臨床分類Historically,theprimaryquestionhasbeen“whatisthediagnosis〞?Pragmatically,theprimaryquestionis“whatareyougoingtodoaboutit〞?Weneedadifferentquestion〔Apragmaticclinicalclassification〕

臨床分類的綜合考量因素-1疾病預(yù)后：雖然ILD病因不同，臨床表現(xiàn)各異，但疾病預(yù)后大致可歸納如下：自限性炎癥穩(wěn)定性纖維化炎癥為主伴有不同程度纖維化進(jìn)行性纖維化可逐漸到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)不可終止的纖維化臨床分類的綜合考量因素-2疾病和患者的特征：診斷病因主要的形態(tài)學(xué)異常疾病嚴(yán)重程度疾病的動態(tài)改變患者個人情況臨床分類的綜合考量因素-3處理方法：對于不同預(yù)后的疾病采取不同的臨床策略：觀察：自限性炎癥/穩(wěn)定性纖維化積極治療，到達(dá)目標(biāo)后，維持治療結(jié)果：炎癥為主(大局部可逆〕伴有不同程度纖維化治療防止其進(jìn)展：進(jìn)行性進(jìn)展有逐漸到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)可能的纖維化治療讓其緩慢進(jìn)展：不可終止的纖維化疾病臨床行為綜合判定Patient-specificmodifiersAgeSuspectedetiologyDiseaseseverityReversibilityofdiseaseMDDiagnosis-Clinical-Radiologic-Pathologic

(whenavailable)Longitudinalbehaviour:“Priorhistory〞-Impactoftherapy-Rateofprogression(symptoms,PFTs,radiology)Group1

ReversibleIrreversible++Group2Group3Group4Group5臨床行為治療目標(biāo)監(jiān)測策略1可逆性/自限性(RBILD)去除可能的原因短期(3-6month)觀察以判斷疾病進(jìn)展2伴有進(jìn)展危險因素的可逆性疾病

(某些

NSIP,DIP,COP)積極治療取得初始效果，然后合理的長期治療短期觀察證實治療有效，長期觀察保證治療效果穩(wěn)定。3伴有部分殘留的穩(wěn)定病變

(某些NSIP)維持目前狀態(tài)長期觀察評估疾病病程4具有潛在穩(wěn)定可能的進(jìn)展性、不可逆病變(某些

f-NSIP)預(yù)防進(jìn)展長期觀察評估疾病病程5即使積極治療，仍呈不可逆、進(jìn)行性進(jìn)展的病變(IPF,某些f-NSIP)延緩疾病進(jìn)展長期觀察評估疾病病程，判定肺移植或有效輔助治療方法內(nèi)容特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的新分類實用臨床分類分子生物學(xué)標(biāo)記物檢測IPF治療進(jìn)展Lungepithelium-specificAMandothersourcesSurfactant-associatedproteins?SP-A?SP-DChemokinesandcytokines?CCL2(MCP-1)?CCL3(MIP-1a)?CCL18(MIP-4)?ITAC/CXCL-11?TNFMucin-associatedantigens?KL-6/MUC1,5Anti-oxidantenzymes?GlutathioneClara-cellprotein?CC16Collagenpeptides/ECM?TypeIIIprocollagenpeptide?MMPs(7-9)?proMMP-7?TIMP1-2Otherlungepithelialmarkers?CK-19?Ca19-9?SLXYKL-40(?)Markersofmacrophage/monocyteactivityACE?NeopterinYKL-40?LDH

?b-glucuronidaseMarkersofT-cellactivation?sIL-2RFibrocytesSerum/BALFbiomarkersinILDsBiomarkersforoutcomeinbloodandBAL內(nèi)容特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的新分類實用臨床分類分子生物學(xué)標(biāo)記物檢測IPF治療進(jìn)展強(qiáng)弱推薦長期氧療(verylow)

肺移植(verylow)肺康復(fù)訓(xùn)練(low)AEIPF使用皮質(zhì)激素(verylow)

治療無癥狀的食道反流(verylow)

不推薦（反對）糖皮質(zhì)激素(verylow)

秋水仙堿(verylow)環(huán)孢素A(verylow)

激素+免疫抑制劑(low)

γ-干擾素(high)

波生坦(moderate)依那西普(moderate)糖皮質(zhì)激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤(low)

單用N-乙酰半胱氨酸(low)

抗凝藥物(verylow)

吡非尼酮(lowtomoderate)治療IPF合并的肺高壓(verylow)

機(jī)械通氣治療呼吸衰竭(low)

NEnglJMed2021,May21,(10.1056/NEJMoa1113354)PANTHER研究362Patientswereassessedforeligibility112Wereexcluded24HadDLCO<30%predicted13DidnothaveadiagnosisofIPF12Withdrewconsent10HadFVC<50%predicted4Werewithdrawnbyphysician4Hadhistoryoftripletherapy>12wk45Hadotherreasons14Wereundergoingscreeningattimeofdiscontinuationofstudygroup236Underwentrandomization81receiveNACalone77receivepred,aza,andNAC78receiveplacebodatafromthisongoingstudynotincluded77Wereincludedintheprimaryanalysis78WereincludedintheprimaryanalysisNEnglJMed2021,May21,Panther研究結(jié)論中期結(jié)果說明，與撫慰劑組相比，三聯(lián)治療組:死亡率高(11%VS1%);住院率高(29%VS8%);嚴(yán)重不良事件更多(31%VS9%);肺功能無顯著性差異;患者依從性低(78%VS98%).TheAnticoagulantEffectivenessinIdiopathicPulmonaryFibrosis(ACE-IPF)trial探討華法令抗凝治療對IPF死亡率、住院率和FVC下降的影響。目的方法隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對照研究；按照1:1比例將IPF患者分為二組，一組給予華法令，另一組給予撫慰劑，觀察48周；治療組維持INR2.0-3.0之間；ACE-IPF研究72Wereassignedtoreceivewarfarin73Wereassignedtoreceiveplacebo72Wereincludedinprimaryanalysis73Wereincludedinprimaryanalysis由于華法令組患者的死亡明顯升高(14warfarinvs.3placebodeaths;p=0.005);并且獲益可能性低；獨立的數(shù)據(jù)和平安監(jiān)測委員會〔