ICU陣痛與鎮(zhèn)靜課件

疼痛的評(píng)估不提倡單獨(dú)用生命體征〔或含生命體征的觀察性疼痛尺度〕評(píng)估ICU患者的疼痛〔-2C〕；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評(píng)估〔+2C〕對(duì)除腦外傷外的ICU患者、假設(shè)運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠地疼痛行為評(píng)估是：行為疼痛量表〔BPS〕和重癥疼痛觀察工具〔CPOT〕——2021美國(guó)IPAD指南疼痛量表BehaviorPainScale.〔BPS〕分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無(wú)活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)疼痛的評(píng)估重癥疼痛觀察工具〔CPOT〕面部表情身體動(dòng)作呼吸機(jī)依從性肌肉緊張度每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分范圍:0-2分0分：完全沒有疼痛2分：極度疼痛鎮(zhèn)痛的實(shí)施成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和〔或〕非藥物性干預(yù)以減輕疼痛〔+2C〕推薦靜脈〔IV〕阿片類藥物〔opioids)作為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物〔+1C〕——2021美國(guó)IPAD指南目標(biāo)-病人舒適無(wú)痛鎮(zhèn)痛的實(shí)施一、非藥物治療措施柔和的光線較低的聲音音樂療法使患者能感知并掌控時(shí)間醫(yī)護(hù)人員安撫的言語(yǔ)、適當(dāng)?shù)挠|摸鎮(zhèn)痛的實(shí)施二、藥物預(yù)鎮(zhèn)痛1.阿片類〔一線用藥〕：持續(xù)輸注為佳〔+1C〕2.非阿片類中樞性：曲馬多50~100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min4.對(duì)乙酰氨基酚<4g/天：有飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良<2g/天5.局麻藥物：硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因——2021美國(guó)IPAD指南藥物副作用阿片類：提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物〔如NSAIDs、氯胺酮〕以減少或不用阿片類藥物〔+2C〕1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動(dòng)減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣

主要內(nèi)容ICU患者之境況鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的意義和指征鎮(zhèn)痛的評(píng)估與實(shí)施鎮(zhèn)靜的評(píng)估與實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的檢測(cè)鎮(zhèn)靜有鎮(zhèn)靜勿過度鎮(zhèn)靜的實(shí)施：非藥物干預(yù)滿意的護(hù)理心理輔導(dǎo)肢體接觸交流促進(jìn)睡眠、包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中醫(yī)療護(hù)理和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期〔+1C〕理想的鎮(zhèn)靜劑ICU的理想鎮(zhèn)靜劑應(yīng)有特性鎮(zhèn)靜的實(shí)施：藥物干預(yù)對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛〔+2B〕“再次強(qiáng)調(diào)〞對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類藥物〔異丙酚或右美托咪定〕的鎮(zhèn)靜策略，其對(duì)臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物〔咪達(dá)唑侖或勞拉西泮〕，以改善臨床預(yù)后〔+2B〕——2021美國(guó)IPAD指南ICU病人鎮(zhèn)靜藥物的推薦病人是否舒適或達(dá)目標(biāo)治療沒有有處理和糾正可逆性因素使用非藥物治療，環(huán)境最舒適化使用疼痛評(píng)分來評(píng)估疼痛使用鎮(zhèn)靜評(píng)分來評(píng)估躁動(dòng)/焦慮使用譫妄評(píng)分來評(píng)估譫妄1234每日重新評(píng)估目標(biāo)滴定式及逐漸減量來維持目標(biāo)考慮每日喚醒高劑量治療超過1周逐漸減量并監(jiān)測(cè)是否發(fā)生撤藥綜合征制定鎮(zhèn)痛目標(biāo)制定譫妄控制目標(biāo)丙泊酚≥三天？〔除神經(jīng)外科病人〕制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼25~100ugivq5-15min或嗎啡酮0.25~0.75mgivq5-15min血流動(dòng)力穩(wěn)定嗎啡2~5mgivq5-15min直至疼痛控制，后按方案給藥或必要時(shí)急性躁動(dòng)：咪達(dá)唑侖2~5mgivq5-15min直至躁動(dòng)被控制持續(xù)鎮(zhèn)靜：勞拉西洋1~4mgivq10-20min然后q2-6h按方案給藥或必要時(shí)或者丙泊酚以5ug/kg/min開始，q5min滴定一次直至達(dá)目標(biāo)換成勞拉西洋是氟哌啶醇：2~10mgivq20-30min，然后25%的負(fù)荷劑量q6h靜脈給藥的頻度是否超過2H？考慮持續(xù)輸注阿片類或鎮(zhèn)靜藥物是用勞拉西洋？低速度并靜脈負(fù)荷量苯二氮卓類阿片類：逐漸減輸注速度每日10%~25%目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜評(píng)估Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分〔RichmondAgitation-SedationScale，RASS〕鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分〔Sedation-AgitationScale，SAS〕是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最有效和可靠的工具〔B〕?！?021美國(guó)IPAD指南目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜評(píng)估目標(biāo)方案充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評(píng)分2、3級(jí)：SAS評(píng)分3-4分診斷和治療性操作：Ramsay評(píng)分5、6級(jí)滴定式治療，監(jiān)測(cè)，再評(píng)估使用咪達(dá)唑侖3-6h評(píng)估一次，丙泊酚0.5-3h評(píng)估一次RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

〔RichmondAgitation-SedationScale〕+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試者拔出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)麻省總醫(yī)院外科ICU并不常規(guī)實(shí)施每日中斷鎮(zhèn)靜，但設(shè)定一個(gè)每日RASS目標(biāo)，為患者提供盡可能輕度，但又能滿足患者舒適度和生理需求水平的鎮(zhèn)靜——?麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊(cè)?第五版P127Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1級(jí)：患者焦慮、不安、煩躁、具備其中一種以上2級(jí)：患者安靜、合作，有定向力3級(jí)：患者僅對(duì)指令有反響4級(jí)：對(duì)輕叩眉間和大聲呼喊反響靈敏5級(jí)：對(duì)輕叩眉間和大聲呼喊反響遲鈍6級(jí)：無(wú)反響充分鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作Ramsay評(píng)分5、6級(jí)鎮(zhèn)靜、沖動(dòng)評(píng)分SAS7級(jí)：極度危險(xiǎn)的激越患者自行試圖拔除氣管插管、各種導(dǎo)管、引流管、爬過床擋，敲擊床擋，在病床上翻來覆去6級(jí)：非常激越盡管反復(fù)的口頭勸說仍不能安靜，需要約束，咬氣管插管5級(jí)：激越焦慮或輕度激越，試圖坐起，口頭勸說后可保持安靜4級(jí)：安靜、合作安靜，容易喚醒，可遵囑活動(dòng)3級(jí)：鎮(zhèn)靜喚醒困難，呼喊和輕搖可喚醒但隨即又入睡，可簡(jiǎn)單遵囑活動(dòng)2級(jí)：過度鎮(zhèn)靜刺激可喚醒，但不能交流或遵囑活動(dòng)，可自主移動(dòng)1級(jí)：不能喚醒對(duì)聲音刺激沒有或很微弱的反響，不能交流或遵囑分級(jí)更為細(xì)致，尤其適于機(jī)械通氣的患者；重癥2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜，輕癥4分較為適宜鎮(zhèn)靜程度評(píng)估腦電雙頻指數(shù)〔BIS〕心率變異性食道下端收縮性客觀評(píng)價(jià)不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥成認(rèn)患者，以包括BIS和聽覺誘發(fā)電位等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測(cè)作為主要方法監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，因這些手段缺乏以替代主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)〔-1B，IPAD指南〕2021美國(guó)IPAD指南藥物靜脈使用后起效時(shí)間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西洋15-208-15無(wú)0.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hrprn或0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎中毒地西洋2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-15長(zhǎng)期50±18.6無(wú)5ug/kg/min大于5min5-50ug/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長(zhǎng)期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無(wú)1ug/kg大于10min0.2-0.71ug/kg/hr心動(dòng)過緩，負(fù)荷量低血壓，氣道反射消失實(shí)施每日喚醒一般每日7:00-7:30停藥記錄開始清醒時(shí)間評(píng)估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài)躁動(dòng)或不配合，靜注3-5mg咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)鎮(zhèn)靜缺乏疼痛憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)火速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成過猶不及監(jiān)測(cè)-呼吸功能觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，監(jiān)測(cè)氧飽和度、酌情監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳、動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓、自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜缺乏，病人可出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深，病人可表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和二氧化碳蓄積等呼吸治療和氣道護(hù)理清醒期鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咳痰，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要應(yīng)用纖維支氣管鏡治療。鎮(zhèn)靜可增加了呼吸道阻塞和肺部感染的時(shí)機(jī)，要加強(qiáng)起到護(hù)理和消毒隔離防止交叉感染監(jiān)測(cè)-循環(huán)功能鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對(duì)循環(huán)功能的影響主要為血壓變化。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，力求維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，接受氟哌啶醇治療時(shí)定期復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜缺乏時(shí)，可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目降低血壓或減慢心率，應(yīng)綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，切忌未予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜根底治療即直接應(yīng)用肌松藥物監(jiān)測(cè)-神經(jīng)肌肉功能長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)可使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，增加深靜脈血栓〔DVT〕形成的危險(xiǎn)，積極地物理治療可預(yù)防深度靜脈血栓形成并保