ercp術(shù)后胰腺炎課件

2023/9/30ERCP術(shù)后胰腺炎泰州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科朱家沂Post-ERCPPancreatitis(PEP)2023/9/30概述ERCP在國(guó)內(nèi)開展已日趨廣泛，開辟了胰膽系疾病微創(chuàng)治療的新篇章但ERCP仍是內(nèi)鏡技術(shù)中最難掌握的ERCP的技術(shù)瓶頸--------選擇性插管ERCP的平安瓶頸--------PEP、出血、穿孔2023/9/30概述PEP發(fā)生率為1.1%－12.55%有5%PEP患者可開展為SAP作為一種侵襲性操作，ERCP存在一定風(fēng)險(xiǎn)2021年出臺(tái)了ERCP操作指南盡量防止診斷性ERCP2023/9/30PEP發(fā)生機(jī)制化學(xué)性、酶－－造影劑、膽汁進(jìn)入胰管流體靜力學(xué)性－－膽、胰管壓力升高機(jī)械性－－壺腹部水腫、括約肌痙攣熱學(xué)－－EST、針刀預(yù)切開細(xì)菌性－－一過(guò)性菌血癥，高達(dá)27%PEP發(fā)生機(jī)制2023/9/30PEP大部份PEP是一種自限性胰腺反響小部份PEP屬于真正的胰腺損傷2023/9/30PEP危險(xiǎn)因素PEP操作者相關(guān)因素患者相關(guān)因素操作相關(guān)因素2023/9/30患者相關(guān)因素年輕患者，≤60歲女性可疑oddi括約肌功能障礙復(fù)發(fā)性胰腺炎既往有PEP史乳頭旁憩室膽總管不擴(kuò)張，≤10mm膽、胰管變形2023/9/30操作相關(guān)因素因難插管，插管時(shí)間≥10min胰管顯影≥5次EPT、副乳頭括約肌切開預(yù)切開球囊擴(kuò)張2023/9/30操作者相關(guān)因素操作者技術(shù)不熟練操作經(jīng)驗(yàn)缺乏2023/9/30患者相關(guān)因素年齡、性別是發(fā)生PEP最密切的因素30歲的危險(xiǎn)性比70歲的大1倍特別好發(fā)于女性肥胖者隨年齡增長(zhǎng)，胰腺外分泌功能減退胰腺萎縮、酶活性降低SOD15個(gè)群組前瞻性研究及52個(gè)群組回憶性研究的Meta分析說(shuō)明可疑SOD患者發(fā)生PEP的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是4.09盡管放置胰管支架，PEP發(fā)生率仍＞30%復(fù)發(fā)性胰腺〔RAP〕70%－90%RAP患者都存在SOD有RAP病史者，PEP的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍2023/9/30操作相關(guān)因素插管困難是指插管超過(guò)8次才獲得成功者插管時(shí)間＞10min是PEP的危險(xiǎn)因素插管＞20次時(shí)，PEP發(fā)生率達(dá)14.9%2023/9/30操作相關(guān)因素內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)〔EPBD〕美國(guó)應(yīng)用較少，主要在歐洲、亞洲一些內(nèi)鏡中心使用術(shù)后出血發(fā)生率降低，但PEP明顯增加PEP發(fā)生為16.1%而EST聯(lián)合EPBD，PEP發(fā)作率明顯降低2023/9/30操作相關(guān)因素括約肌預(yù)切開〔pre-cut〕常被用于反復(fù)插管失敗時(shí)，此時(shí)乳頭明顯水腫如插管困難，主張盡早行預(yù)切開預(yù)切開指征ERCP治療措施明確內(nèi)鏡醫(yī)生預(yù)切開技術(shù)成熟2023/9/30操作相關(guān)因素胰實(shí)質(zhì)顯影胰管顯影程度與推注速度和量有關(guān)一旦胰實(shí)質(zhì)顯影，可發(fā)生胰腺腺泡渾濁化PEP發(fā)生率明顯增加PEP還與造影劑的PH值有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：PH6.9組胰腺水腫、淀粉酶升高，而PH7.3組胰腺幾乎無(wú)損傷2023/9/30PEP診斷ERCP術(shù)后，持續(xù)類似胰腺炎發(fā)作的中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶超過(guò)正常值上限的3倍符合胰腺炎診斷的影像學(xué)依據(jù)PEP診斷需符合至少2項(xiàng)PEP預(yù)防問(wèn)題與展望PEP診斷2023/9/30PEP診斷大部份PEP患者腹痛多于術(shù)后6h內(nèi)出現(xiàn)很少在術(shù)后12h后發(fā)生ERCP術(shù)后腹痛，血淀粉酶＞1000U/L，有利于PEP的診斷ERCP術(shù)后3h血淀份酶正常，只有1%患者發(fā)生PEP無(wú)病癥高淀粉酶血癥：可查腹部CT，以鑒別PEPPEP預(yù)防問(wèn)題與展望PEP診斷2023/9/30PEP預(yù)防嚴(yán)格把握ERCP適應(yīng)癥是最好的預(yù)防盡量不作診斷性ERCP充分應(yīng)用CT、MRI、MRCP、EUS等輔助檢查PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30藥物預(yù)防抗炎藥物，大部份治療不理想NSAID類藥物類固醇激素抗氧化劑PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30藥物預(yù)防解痙藥，解除十二指腸乳頭括約肌痙攣硝酸甘油多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30藥物預(yù)防胰酶抑制劑生長(zhǎng)抑素及其衍生物能顯著降低PEP的發(fā)生率能起到讓胰腺休息的作用PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30藥物預(yù)防抗蛋白酶藥物加貝酯國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均顯示能降低PEP發(fā)生率ERCP術(shù)前、術(shù)后各用0.5此外，肝素、烏司他丁也可降低PEP發(fā)生PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30改進(jìn)操作預(yù)防提高插管成功率反復(fù)屢次的插管失敗，導(dǎo)致乳頭水腫，括約肌痙攣胰管顯影是PEP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素選擇性插管成功是ERCP能否成功的關(guān)鍵把握正確的插管方向，輕柔的動(dòng)作，采用導(dǎo)絲插管技術(shù)，適當(dāng)?shù)念A(yù)切開是提高ERCP成功率，防止PEP發(fā)生的核心技術(shù)PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30改進(jìn)操作預(yù)防導(dǎo)絲插管技術(shù)采用該技術(shù)可明顯提高插管成功率防止反復(fù)胰管顯影，明顯降低PEP發(fā)生1、導(dǎo)絲直接選入膽管2、導(dǎo)絲保存法，導(dǎo)絲保存在胰管PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30改進(jìn)操作預(yù)防十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開〔PST〕1、切開刀預(yù)切開2、針狀刀預(yù)切開PST能明顯提高選擇性插管的功率同時(shí)也略微增加了PEP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)這與采用PST的時(shí)機(jī)、操作者的熟練程度相關(guān)PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30改進(jìn)操作預(yù)防保持胰膽管通暢預(yù)防性使用胰管支架對(duì)困難插管、SOD、EPT患者能明顯降低PEP的發(fā)生雖然胰管支架增加了費(fèi)用，但從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，對(duì)高?；颊哳A(yù)防性放置胰管支架是經(jīng)濟(jì)有效的PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30改進(jìn)操作預(yù)防保持胰膽管通暢留置鼻膽管ERBD能保持膽汁、胰液的順利引流減少造影劑或膽汁回流入胰管，可減少PEP的發(fā)生率PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30改進(jìn)操作預(yù)防有經(jīng)驗(yàn)的操作者能夠減少PEP的發(fā)生有經(jīng)驗(yàn)的操每周能實(shí)施超過(guò)5例ERCP每年超過(guò)250例ERCP缺乏操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會(huì)明顯增加PEP的發(fā)生率，因此對(duì)一些具有高危因素的患者，轉(zhuǎn)至大型ERCP診療中心，請(qǐng)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作是一種有效降低PEP風(fēng)險(xiǎn)的方法PEP診斷PEP預(yù)防問(wèn)題與展望2023/9/30問(wèn)題與展望PEP的相關(guān)因素很多，預(yù)防PEP的重點(diǎn)要全面評(píng)價(jià)ERCP的風(fēng)險(xiǎn)與效益，防止ERCP指征擴(kuò)大化，按ERCP診治指南，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。通過(guò)一些無(wú)創(chuàng)檢