h小兒腹瀉課件

新津縣中醫(yī)院兒科小兒腹瀉

InfantileDiarrhea目的與要求熟悉小兒腹瀉的病因、發(fā)病機制掌握小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)重點掌握脫水的程度、性質(zhì)掌握小兒腹瀉的常規(guī)治療重點掌握液體療法熟悉小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點概述

小兒腹瀉

InfantileDiarrhea

兒科常見病

感染性非感染性

6~24個月發(fā)病率高2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.

一．易感因素

1．嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟,胃酸、消化酶少，酶活性低。

2.生長發(fā)育快、消化道負擔過重

3．機體防御機能較差

4.正常的腸道菌群未建立

5．人工喂養(yǎng)兒易污染[病因]二．感染因素1．病毒感染(冬季占80%)輪狀病毒〔rota—virus〕2．細菌感染

(1)致腹瀉大腸桿菌①致病性大腸桿菌(EPEC)EnteropathogenicE.coli②產(chǎn)毒性大腸桿菌(ETEC)EnterotoxigenicE.coli③侵襲性大腸桿菌(EIEC)EnteroinvasiveE.coli④出血性大腸桿菌(EGEC)EnterohemorrhagicE.coli⑤粘附--集聚性大腸桿菌(EAEC)EnteroadherentaggregativeE.coli

(2)彎曲菌

campylobacterjejuni(3)耶爾森菌

yersinia(4)其他細菌

3.真菌

4.寄生蟲三.非感染因素1.飲食因素2.病癥性腹瀉3.原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖酶缺乏4.氣候因素

滲透性：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)分泌性:腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出性:炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常:腸運動功能異常

[發(fā)病機制]

一.感染性腹瀉

1.病毒性腸炎病毒性腸炎發(fā)病機理

病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細胞并復制粘膜受累，絨毛被破壞絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收障礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉2.細菌性腸炎

〔1〕產(chǎn)毒性大腸桿菌產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸粘膜上進行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素Labiletoxin,LT

耐熱腸毒素stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶

細胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機理——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例臨床分期：急性遷延性慢性臨床分型：輕型重型一．急性腹瀉病〔病程小于2周〕〔一〕腹瀉共同臨床表現(xiàn)

[臨床表現(xiàn)]1．輕型以胃腸病癥為主，無脫水及全身中毒病癥表現(xiàn)為食欲不振、嘔吐、大便次數(shù)增多，性狀改變2．重型(1)除胃腸道病癥更重外還有(2)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂小兒體液平衡的特點〔復習〕一．體液的總量和分布細胞外液〔血漿間質(zhì)液〕細胞內(nèi)液二．體液的電解質(zhì)組成K+Mg2+HPO42-Na+Cl-HCO3-三．水代謝的特點1．小兒水的需要量大，交換率快2．體液調(diào)節(jié)功能不成熟入量缺乏、失水量過多易脫水攝入過多易水腫〔2〕水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1〕脫水體液總量尤其細胞外液量的減少，導致不同程度的脫水，同時有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的喪失。①脫水程度

眼窩凹陷，口唇枯燥、皸裂②脫水性質(zhì)

指現(xiàn)存體液滲透壓的改變注意：①營養(yǎng)不良兒往往對脫水程度估計過重

②肥胖兒對脫水程度容易估計過輕

③脫水的臨床體征常有重疊

④脫水性質(zhì)判斷不清時先按等滲處理2〕代謝性酸中毒HCO3-CO2-CPBE

HCO3-CO2-CP輕度18~13mmol/L17.6~13.2mmol/L中度13~9mmol/L13.2~8.8mmol/L重度<9mmol/L<8.8mmol/L臨床表現(xiàn)呼吸深快,口唇櫻紅,心率加快,嗜睡,重度時出現(xiàn)昏迷,心率減慢脫水都伴有不同程度酸中毒，且呈正比3〕低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L臨床表現(xiàn)①神經(jīng)肌肉興奮性降低②心血管病癥③腎臟損害4〕低鈣、低鎂血癥手足搐搦或驚厥(二〕幾種腸炎的臨床特點1．秋冬季腹瀉〔輪狀病毒腸炎〕①最常見病原是輪狀病毒,呈散發(fā)或小流行②多見于6~24個月嬰幼兒③常伴有上呼吸道感染病癥,然后出現(xiàn)消化道病癥④有自限性,但可繼發(fā)乳糖酶缺乏⑤大便鏡檢有少量白細胞,電鏡可檢測病毒2．大腸桿菌腸炎5~8月多見(1)致病性大腸桿菌腸炎(2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎(3)侵襲性大腸桿菌腸炎高熱、腹痛、里急后重、膿血大便、中毒病癥重，大便鏡檢有大量白細胞3.空腸彎曲菌腸炎臨床病癥與痢疾相似4.抗生素誘發(fā)的腸炎見于長期用廣譜抗生素、營養(yǎng)不良兒、免疫功能低下、長期用激素

(1)金葡菌腸炎典型大便為腥臭味、暗綠色鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭氏陽性球菌

(2)真菌性腸炎

豆腐渣樣大便大便鏡檢有真菌菌絲或孢子二．遷延性〔2周—2月〕慢性〔>2月〕腹瀉病

病因：可因感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形所致以急性感染性腹瀉未徹底治療為主多見于營養(yǎng)不良患兒營養(yǎng)不良腹瀉營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)1、分期、分型，判斷有無脫水〔程度和性質(zhì)〕電解質(zhì)及酸堿失衡2、尋找病因

[診斷和鑒別診斷]舉例：患兒男，8月，因腹瀉、嘔吐三天入院。查體：口渴、尿少，精神萎靡，皮膚彈性差，前囟眼眶凹陷，心、肺(一).體重8kg。診斷:急性重型腹瀉病等滲中度脫水一.大便無或偶見白細胞者常見于病毒、非侵襲性細菌、腸道外感染、喂養(yǎng)不當1.生理性腹瀉①多見于6個月以下，單純母乳喂養(yǎng)②生后不久就出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他病癥體征，不影響生長發(fā)育。③添加輔食后大便逐漸正常

2.乳糖酶缺乏二.大便有較多白細胞者

1.細菌性痢疾

2.壞死性腸炎腹痛、腹脹、嘔吐、高熱，大便暗紅色奇臭，常伴有休克，X線可見小腸局限性充氣擴張，大便有較多RBC。原那么：調(diào)整和早期進食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預(yù)防并發(fā)癥[治療]一.急性腹瀉病的治療

(一)飲食療法①母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳②人工喂養(yǎng)兒稀釋牛奶、米湯③嚴重嘔吐者可暫禁食4~6小時④乳糖酶缺乏改為不含乳糖牛奶

液體療法時常用的液體

(二)糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

(液體療法)1.非電解質(zhì)溶液〔無張力溶液〕5%GS〔等滲〕10%GS〔高滲〕補充水分和局部熱量2.電解質(zhì)溶液補充體液容量，糾正體液滲透壓、酸堿和電解質(zhì)失衡0.9%NS〔等滲溶液〕3%氯化鈉

堿性溶液用于糾酸①碳酸氫鈉

1.4%為等張，5%為高張

5%NaHCO320ml+10%GS50ml=1.4%NaHCO370ml②乳酸鈉

1.87%為等張，11.2%為高張

氯化鉀用于糾正低鉀血癥

10%氯化鉀為高張靜脈濃度不超過0.3%3.常用混合溶液

10%GS0.9%NS5%NaCO32:1等張含鈉液50140204：3：2液160140203：2：1液260140206：2：1液460140202：1糖鹽水2001003：1糖鹽水300100口服補液鹽配方及成分注意：①市售ORS液每包配水500ml②有明顯酸中毒時需加碳酸氫鈉③補充繼續(xù)喪失量要稀釋液體療法1.口服補液ORS液用于預(yù)防脫水及輕中度脫水輕度脫水50~80ml中度脫水80~100ml繼續(xù)喪失量要稀釋2.靜脈補液用于中度以上脫水及吐瀉嚴重的患兒第一天補液量〔入院24小時〕(3)輸液速度①擴容階段

對重度脫水有周圍循環(huán)障礙者，用2：1等張含鈉液20毫升/公斤于30~60分內(nèi)靜注②補充累計損失量和維持補液前8小時輸入總量的一半(扣除擴容量)

后16小時輸入剩下一半。(4)糾正酸中毒所需5%NaHCO3(ml)=-BE×0.5×體重(Kg)5%NaHCO3(ml)=(22-測得的CO2-CPmmol/L)×體重(kg)先給計算量的1/2，查血氣后調(diào)整計量5%碳酸氫鈉5毫升/公斤可提高HCO3-5mmol/L

補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)喪失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥：〔5〕鉀的補充原那么①見尿補鉀②3～4mmol/kg/天〔10%2~3mml〕③靜脈濃度<0.3%④速度不宜過快低鈣、低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)病癥血液稀釋,酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)病癥血液濃縮,酸中毒時離子鈣增多〔6〕鈣和鎂的補充①10%的葡萄糖酸鈣5~10mliv必要時重復②25%硫酸鎂0.1ml/kg/次深部im每日3~4次③營養(yǎng)不良或佝僂病兒早期給鈣第二天及以后的補液

補充①繼續(xù)損失量丟多少補多少

1/2~1/3張②生理需要量60~80ml/kg1/4~1/5張補液的原那么三定定性定量定速三先先濃后淡先快后慢先鹽后糖三見見驚補鈣見尿補鉀見酸補堿

(三)控制感染

1.病毒性腸炎阿昔洛韋病毒唑

2.大腸桿菌腸炎氨基糖甙類

3.金葡菌三代頭孢

4.真菌制霉菌素(四)其他1.微生態(tài)調(diào)節(jié)劑〔probiotics〕恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲常用雙歧桿菌乳酸桿菌2.腸粘膜保護劑吸附病原體和毒素，阻止病原微生物的攻擊常用蒙脫石粉二．遷延性和慢性腹瀉病的治療1.尋找遷延的原因，切忌濫用抗生素2.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3.營養(yǎng)治療母乳喂養(yǎng)，調(diào)整飲食，靜脈營養(yǎng)4.藥物治療及中醫(yī)中藥[預(yù)防]舉例：患兒男，8月，因腹瀉、嘔吐三天入院?？诳?、尿少，精神萎靡，皮膚彈性差，前囟眼眶凹陷，心、肺(一).體重8kg。

診斷:急性重型腹瀉病等滲中度脫水第一天補液總量120~150ml/kg960~1200ml

600ml3:2:1液1/2張10%GS300ml0,9%NS200mliv20滴/分8h滴完1.4%NaHCO3100ml

600ml用6:2:11/3張10%GS420ml0,9%NS140mliv10滴/分16h滴完1.4%NaHCO370ml10%KCl16ml4:3:2液2/3張10%GS160ml0,9%NS140mliv20滴/分5%NaHCO320ml3:2:1液1/2張10%GS260ml0,9%NS140mliv15滴/分5NaHCO320ml6:2:11/3張10%GS230ml0,9%NS70mliv10滴/分5%NaHCO310ml10%KCl9ml小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界，化分為：①上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉②下呼吸道：氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管及肺泡一、解剖特點1、上呼吸道①鼻腔短，無鼻毛，粘膜嫩，血管多②鼻竇口大，易患鼻竇炎③咽鼓管寬、直、短、平，易患中耳炎④咽部狹窄⑤扁桃體：1歲增大、4－10歲達頂峰⑥喉、聲門狹窄、嬌嫩2、下呼吸道①氣管、支