重癥補(bǔ)液原則

文檔可編輯文檔可編輯重癥補(bǔ)液原則補(bǔ)液〔一〕水的代謝人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g,每15mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比擬恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚喪失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1°C,從皮膚喪失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大局部重汲取，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3—5倍。以上通過各種途徑排出體外的水份總量約202X—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約202X—2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外喪失，減去內(nèi)生水，202XmL就是最低生理需要量。(二〕電解質(zhì)1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5—6g,正常需要量也為4.5—6g。2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與高興性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量根本接近。正常成人每日排出鉀約3—5g，正常需要量也是此數(shù)值。3、氯離子(C1-)：細(xì)胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐喪失Cl-時(shí)，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時(shí)，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補(bǔ)充的液體，不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計(jì)算?！踩碀B透壓?正常血漿滲透壓為300mosm/L,滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：①下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時(shí),經(jīng)過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng),使抗利尿激素分泌增多,腎小管對水分的重汲取增加,尿量減少,滲透壓回降，反之亦然。②腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時(shí)，通過腎素-醛固酮系統(tǒng),使醛固酮分泌增多,腎對水、鈉回收增加,尿量減少血容量增多，反之亦然?！菜摹乘釅A平衡正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HC03-/H2C03二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重汲??；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。二、體液失衡〔一〕脫水1、高滲性脫水：因進(jìn)水量缺乏（如長期禁食）、排汗量過多（如高熱）造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；②中度：嚴(yán)峻口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%:③重度：中度病癥加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L,醫(yī)治以補(bǔ)水〔5%葡萄糖〕為主。2、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量缺乏；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg:②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75g/kg:③重度：除上述病癥外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。醫(yī)治先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)峻病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液喪失〔如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等〕引起。喪失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液喪失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量缺乏，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇枯燥，脫水征陽性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%:③重度：上述病癥加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。醫(yī)治以補(bǔ)充平衡鹽液為主?！捕车脱浹邂浀陀?.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入缺乏；嘔吐、腹瀉造成鉀喪失過多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過多。低血鉀的臨床表現(xiàn)：①中樞及周圍神經(jīng)高興性減低病癥：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消逝；②消化系統(tǒng)病癥：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環(huán)系統(tǒng)病癥：心律失常，心電圖變化〔T波低平或倒置，出現(xiàn)u波〕。低血鉀的醫(yī)治：先要醫(yī)治原發(fā)病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時(shí)濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大?！踩掣哐浹邂浉哂?.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異?！踩鐢D壓傷，溶血反響等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外〕。高血鉀的臨床表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。高血鉀的醫(yī)治：先要停止一切鉀的進(jìn)入；其次應(yīng)及時(shí)降鉀〔堿化血液，輸入葡萄糖胰島素〕；排鉀〔透析或應(yīng)用離子交換樹脂〕；抗鉀〔靜脈輸入葡萄糖酸鈣〕?！菜摹炒x性酸中毒代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多〔如休克，發(fā)熱等〕；堿喪失過多〔如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等〕；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗(yàn)檢查：pH小于7.35,HC03-下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的醫(yī)治：①處理原發(fā)病，排除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補(bǔ)液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液改正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉〔mL〕=〔24-血測得HCO3-值〕X體重〔kg〕X0.7,—般先給計(jì)算量的1/2，預(yù)防補(bǔ)酸過度?！参濉炒x性堿中毒代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸喪失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。代謝性堿中毒的醫(yī)治：①處理原發(fā)病，排除引起堿中毒的原因；②輕度代謝性堿中毒可以通過補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物改正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。三、補(bǔ)液（一）制定補(bǔ)液方案1、依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液方案。補(bǔ)液方案應(yīng)包含三個(gè)內(nèi)容：①估量病人入院前可能喪失水的累積量；②估量病人昨日喪失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量（體溫每升高1°C,每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5mL液體）；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗喪失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以202XmL計(jì)算。2、補(bǔ)什么？依據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液（電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以改正酸中毒。3、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。〔二〕補(bǔ)液原則?1、補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。體液喪失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的（如10%葡萄糖），但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是缺乏的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不肯定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量到達(dá)每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是平安的。?2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎全部的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來改正。對于中度以上的脫水通常采納每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。?3、先快后慢：特別是醫(yī)治重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓上升至正常，此后再依據(jù)情況減慢輸液速度。?4、量入為出：病人在就診前的失水量是依據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估量的，不很精確。就診后的失水量應(yīng)該精確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。（三）平安補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)1、中心靜脈壓（CVP）：正常為5—250PX水柱。CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量缺乏，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量缺乏或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)°〔10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，假設(shè)血壓升高，CVP不變，為血容量缺乏；假設(shè)血壓不變，而CVP升高，為心功能不全?！?、頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯，表示血容量缺乏；假設(shè)充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過多。?3、脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；假設(shè)變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。?4、尿量：尿量正常(每小時(shí)50mL以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)。?5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。圍術(shù)期液體需要量對圍術(shù)期液體需要量的估量，應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)方面考慮：維持性液體醫(yī)治需要量和補(bǔ)償性液體醫(yī)治需要量。1維持性液體醫(yī)治指病人術(shù)前因進(jìn)食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體喪失，包含隱性失水和顯性失水兩局部。隱性失水是通過皮膚蒸發(fā)和呼吸喪失的水分，機(jī)體能量消耗的25％用于隱性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分喪失。機(jī)體每日能量消耗的估量有兩種方法：①以體重為單位計(jì)算方法：0?10kg為lOOkcal/kg/d；ll~20kg為50kcal/kg/d；20kg以上為20kcal/kg/d：②以體外表積單位計(jì)算1800~202Xkcal/m2/d。因此，體重為60kg的病人每日能量消耗大致為：10X100+10X50+40X202300(kcal/d)。那么，該病人的隱性失水量為2300X0.51150(ml/d)。顯性失水主要是指通過尿液排泄而引起的水分喪失。依據(jù)測算，每100kcal能量的消耗約可引起65m1水份喪失。因此，體重為60kg的病人每日顯性失水估量為：0.65X23001495(m1)。此外，機(jī)體每消耗1kcal的能量，還可經(jīng)生化反響產(chǎn)生0.15m1內(nèi)生水，即0.15X2300345(m1)。故每日維持性液體需要量總量為:1150+1495-3452300(m1)，即相當(dāng)于1ml/kcal/d。補(bǔ)償性液體醫(yī)治補(bǔ)償性液體醫(yī)治是指對由于疾病、麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w喪失進(jìn)行補(bǔ)充。它包含：①術(shù)前液體損失量(即禁食禁飲)；體重為1?10kg按4ml/kg/h,11?20kg按2ml/kg/h,21kg以上按1ml/kg/h。體重60kg的病人其禁食禁飲損失量估量為：10X4+10X2+40X1100(ml/h)。對于特別病人還應(yīng)包含嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：②麻醉和手術(shù)喪失量：小手術(shù)喪失量為4ml/kg/h,中等手術(shù)為6ml/kg/h,大手術(shù)為8mi/kg/h：③額外喪失量，主要為手術(shù)中出血量。圍手術(shù)期液體量的估算依據(jù)上面的表達(dá)，體重為60kg的病人，經(jīng)術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲，接受3小時(shí)中等大小的手術(shù),其圍術(shù)期輸液量大致計(jì)算如下：(2300X8/24)+(100X8)+(6X60X3)+出血量2647+出血量(m1)值得注意的是，上述理論計(jì)算值只能用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，作為參考。在實(shí)際工作中，還應(yīng)依據(jù)具體情況(病情、心肺功能、體溫、環(huán)境、病人精神狀態(tài)、進(jìn)食進(jìn)飲情況等)和監(jiān)測結(jié)果作出推斷。而且，在補(bǔ)液的過程中，還要考慮液體的組成(晶體、膠體、張力、全血或成分血)和補(bǔ)液的時(shí)機(jī)和速度，并依據(jù)輸液的反響和監(jiān)測結(jié)果不斷調(diào)整補(bǔ)液方案，這樣才能維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和保證組織、器官的代謝平衡。臨床補(bǔ)液分析對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他全部因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2500—3000ml，下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)：一。量:1。依據(jù)體重調(diào)整2。依據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3—5ml/kg。3。特別的喪失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持〔經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多〕二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250—300g〔5%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g〕2。鹽，一般指氯化鈉，4—5g〔0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶化在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。0.9%氯化鈉注射液規(guī)格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g〕3。鉀，一般指氯化鉀，3—4g〔10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液10-15ml參加萄糖注射液500ml)4。一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。*'I[[:、八.三。還要注意：1。依據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診。2。依據(jù)病人的實(shí)際病情，對液體的需要，容量缺乏。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。依據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查根本正常。禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)肯定要記得加RI。依據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，依據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。下面對標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他全部因素禁食情況下的補(bǔ)液，具體給一個(gè)簡單的方案為例：10%GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl30ml,〔你算一下和我前面講的是否吻合〕。燒傷國外早就有各種燒傷早期補(bǔ)液公式，Brooke公式等。在國外公式的根底上，國內(nèi)不少醫(yī)院依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，也總結(jié)出不少燒傷早期補(bǔ)液公式。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml〔小兒2.0ml〕，另加水分，一般成人需要量為202Xml，小兒依年齡或體重計(jì)算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.5：1，嚴(yán)峻深度燒傷可為0.75:0.75；補(bǔ)液速度：開始時(shí)應(yīng)較快，傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)入；傷后第二個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為202Xml。國內(nèi)另一常用公式，即II、III度燒傷面積〔％〕X100±1000二燒傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量〔ml〕過重過輕者加減1000ml?？偭恐?，以202Xml為根底水分補(bǔ)充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。Parkland公式，即在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論根底是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時(shí)無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一局部滲至血管外進(jìn)入的組織間。因此，輸入的液體要擴(kuò)張包含血管內(nèi)外的整個(gè)細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識到傷后24小時(shí)內(nèi)單純補(bǔ)給大量晶體液、水分及鹽類會(huì)使病人負(fù)荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進(jìn)一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)適量補(bǔ)給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負(fù)荷，更有利于抗休克、回汲取以及休克期之后的醫(yī)治。靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補(bǔ)充。膠體液一般以血漿為首選，也可采納5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充局部全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時(shí)用量一般不宜超過1000?1500ml。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面預(yù)防單純補(bǔ)充鹽水時(shí)，氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可改正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。假設(shè)深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時(shí)，局部平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以改正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外，在改正血容量的同時(shí)可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100?200ml，每4小時(shí)1次。如效果不明顯時(shí)，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。其它對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了預(yù)防輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)，任何公式只為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要預(yù)防補(bǔ)液量過少或過多。過少往往使休克難以操縱，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可依據(jù)以下輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：①尿量適宜。腎功能正常時(shí)，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量30?40ml。低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。假設(shè)病人煩躁不安，多為血容量缺乏，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已到達(dá)或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。⑤保持血壓與心率在肯定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動(dòng)較早，較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)峻大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全改正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行改正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，說明回心血量缺乏，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時(shí)，多說明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測量肺動(dòng)脈壓〔PAP〕和肺動(dòng)脈楔入壓〔PWAP〕以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。必須緊密觀察病情，及時(shí)調(diào)整醫(yī)治，做到迅速精確。靜脈輸液通道必須良好，必要時(shí)可建立兩個(gè)，以便隨時(shí)調(diào)整輸液速度，均勻補(bǔ)入，預(yù)防中斷。一、歷史與進(jìn)展：20世紀(jì)60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenoushyperalimentation)。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的醫(yī)治措施，正在向組織特需營養(yǎng)〔TissuespecificNutrent〕、代謝調(diào)理(MetabolicIntervention)、氨基酸藥理學(xué)(AminoAcidPharmacoloy)等方向進(jìn)一步研究、開展。歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意：腸外營養(yǎng)起步時(shí)，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生了解了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：1、TPN作為常規(guī)醫(yī)治的一局部：病人不能從胃腸道汲取營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外痿、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐〔化療等〕、嚴(yán)峻腹瀉等。大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)峻嘔吐。中重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如〉50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、TPN對醫(yī)治有益：大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進(jìn)食。腸外瘺。腸道炎性疾病。妊娠劇吐，超過5~7天。需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在醫(yī)治前7~10天予TPN。在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再?zèng)Q定是否手術(shù)。大劑量化療病人。3、應(yīng)用TPN價(jià)值不大：輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。已證實(shí)不能醫(yī)治的病人。4、TPN不宜應(yīng)用：胃腸功能正常估量TPN少于5天。需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時(shí)間。病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。三、營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：1、葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克〔但在肌肉內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用〕禁食24小時(shí)全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kgmin。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量〔NPC〕。根底需要量：熱卡25~30Kcal/kgd，氮0.12~0.2g；NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g)。四、營養(yǎng)狀態(tài)的評估：1、靜態(tài)營養(yǎng)評定：脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度〔TSF〕但與同年齡理想值相比擬：＞35~40%重度(Depletion)；25~34%中度；V24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為醫(yī)治前后比照。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。臟器