中醫(yī)證候研究的現(xiàn)狀與展望

中醫(yī)證候研究的現(xiàn)狀與展望

中醫(yī)證候的規(guī)范化和現(xiàn)代化研究正在全面展開，并正在逐步深化。在研究方法和技術(shù)的遴選中,代謝組學(xué)方法被廣泛關(guān)注,隨著該方法在中醫(yī)現(xiàn)代研究中的應(yīng)用,有望對中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化研究帶來質(zhì)的飛躍。1中醫(yī)證候概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點是整體觀念和辨證論治。在整體觀念的指導(dǎo)下,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個有機的整體,各個組織、器官、系統(tǒng)相互聯(lián)系,其功能也是相互聯(lián)系、相互影響的。辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的主要手段之一,在這里的“證”即是指證候,證候是中醫(yī)學(xué)臨床的核心。要在整體觀念的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治,首先要對證候有一個較為全面和系統(tǒng)地認(rèn)識和了解,而要明白“證”的內(nèi)涵,首先要分清病、癥、證三者的概念與關(guān)系。所謂病,即是指疾病,是指具有特定病因、發(fā)病形式、病機、發(fā)展規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種完整的過程。癥,即指癥狀,僅僅是疾病的外在表現(xiàn)。證,即指證候,是指在疾病發(fā)展過程中,通過四診(望、聞、問、切)等手段獲得的機體在某一時空條件下,對各種內(nèi)外因素(包括機體生理功能及生物、化學(xué)、環(huán)境、精神、氣候等各種致病因子)反應(yīng)而呈現(xiàn)的該階段生理、病理狀態(tài)信息的綜合判斷的表達(dá)。因此,證候也是機體對內(nèi)外因素的整體性反應(yīng)狀態(tài),證候具有整體性、時空性、傳變性和個體差異性等特點。整體性是指“天人合一”和對多因素的整體綜合,追求陰陽平衡與協(xié)調(diào);時空性是指機體即時性功能狀態(tài)的反映,證候可隨時間、空間、環(huán)境、狀態(tài)等因素發(fā)生變化;傳變性是相關(guān)證型間可以相互影響,并按照一定規(guī)律發(fā)生傳變,表明了證候復(fù)雜的相互關(guān)系;個體差異性即一病多證、一證多病,體現(xiàn)了機體先天稟賦及功能狀態(tài)對各種環(huán)境、精神因素等的反應(yīng)性差別,是其多樣性的基礎(chǔ)。通過對上述概念的理解,我們不難看出,病是對某一疾病全過程的描述,而證則是對某一疾病在某一階段的病理變化全過程的描述。不同的疾病即使出現(xiàn)相同的證候,客觀指標(biāo)的變化也不可能完全相同。證候的復(fù)雜性和整體性決定了某一證候都不可能是單一物質(zhì)量變的結(jié)果,可能是多項指標(biāo)綜合作用的結(jié)果。辨證施治正是中醫(yī)學(xué)的精髓所在,它以人體為一個統(tǒng)一的整體,以望、聞、問、切四診所收集的資料、癥狀、體征為基礎(chǔ),通過分析、綜合、概括為某種證候,然后根據(jù)辨證進(jìn)行論治,遣方用藥,以證立方,以藥明證,以方明證。中醫(yī)證候的診斷和評價標(biāo)準(zhǔn),大多來源于歷代文獻(xiàn)描述和專家的個人經(jīng)驗,這其中包含了深厚的臨床基礎(chǔ)和經(jīng)驗,但也存在著一定的主觀色彩和偏倚,導(dǎo)致證候的描述和研究缺乏規(guī)范化和現(xiàn)代化。存在的諸多問題如證候概念的內(nèi)涵和外延廣泛而不確切;證候、病名、癥狀等術(shù)語的劃分不清晰,不嚴(yán)格;證候稱謂繁雜而內(nèi)容交錯,帶有一定的主觀隨意性,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);證候研究缺乏現(xiàn)代化的科學(xué)研究方法、技術(shù)及統(tǒng)計學(xué)支持;實驗研究對照組設(shè)計不合理,實驗研究指標(biāo)的可重復(fù)性差,缺乏特異性的陽性指標(biāo),且指標(biāo)間缺少相關(guān)性研究等。規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是科學(xué)研究的前提,也是中醫(yī)學(xué)能夠被世界所接納及中醫(yī)學(xué)振興的先決條件。自上世紀(jì)80年代以來,國家專門機構(gòu)及專業(yè)組織的學(xué)者對中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)范,出臺了一系列的國標(biāo)、行標(biāo)。近年來,有不少中醫(yī)學(xué)者及中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者在中醫(yī)證候現(xiàn)代化方面進(jìn)行了新的探索,取得了一定的成績。但存在的問題更值得我們深思和積極解決,否則將成為制約中醫(yī)發(fā)展的瓶頸。于慎中認(rèn)為證本身作為一個綜合征,是個體對內(nèi)外動因所做的整合后的反應(yīng)狀態(tài),具有復(fù)雜性、模糊性、多樣性和變化性。希望用一微觀指標(biāo)揭示其復(fù)雜的變化,還原為一種因素或病理變化是不可能的;另一方面表現(xiàn)為中醫(yī)每一臟腑的證候必然會涉及到多個臟腑的生理功能或病理改變,某一項指標(biāo)也不可能只反映某一證的特點。因此有必要在研究思路上有所更新,突破現(xiàn)有的模式,從多系統(tǒng)、多層次、多角度、多指標(biāo),結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)與醫(yī)學(xué)在整體、細(xì)胞、分子水平探討證的本質(zhì)。2代謝組學(xué)的概念及其分析方法隨著上世紀(jì)基因測序工作的完成,人類掀開了歷史性的篇章,但基因和功能的關(guān)系,僅僅用轉(zhuǎn)錄物組、蛋白質(zhì)組來表達(dá)生物體的全部功能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,于是出現(xiàn)了代謝組和代謝組學(xué),代謝組學(xué)區(qū)別于基因組學(xué)和蛋白組學(xué),它關(guān)注的重心是黑箱外暴露出的現(xiàn)象,透過這種現(xiàn)象推測黑箱內(nèi)發(fā)生的巨變。它不關(guān)注機體受到各種外界因素影響后遺傳物質(zhì)、蛋白質(zhì)發(fā)生變化的細(xì)節(jié)及對機體代謝網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控,只關(guān)注一系列作用后對機體造成的最終后果。代謝組學(xué)是一快速發(fā)展的學(xué)科研究領(lǐng)域。代謝組學(xué)的概念最早來源于代謝輪廓(Metabolicprofiling),它由Devaux等人于上世紀(jì)70年代提出,到90年代后期,隨著基因組學(xué)的提出和迅速發(fā)展,Olive于1997年提出了代謝組學(xué)(metabolomics)的概念。之后,很多植物學(xué)家開展了這方面研究,1999年JenemyKNicholson等人提出了metabonomics的概念,并在疾病診斷、藥物篩選等方面做了大量的卓有成效的工作,使得代謝組學(xué)得到了極大的充實,同時也形成了當(dāng)前代謝組學(xué)的兩個主流領(lǐng)域metabonomics和metalonimics。那么何為代謝組學(xué)?讓我們先來明確幾個概念:代謝是生命活動中所有(生物)化學(xué)變化的總稱。代謝活動是生命活動的本質(zhì)特征和物質(zhì)基礎(chǔ)。代謝組指的是“一個細(xì)胞、組織或器官中所有代謝組分的集合,尤其是指小分子(Mr≤1000)的物質(zhì)。代謝組學(xué)則是通過考察生物體系受刺激或擾動后(如將某個特定的基因變異或環(huán)境變化后)其代謝產(chǎn)物的變化或其隨時間的變化來研究生物體系的代謝途徑的一種技術(shù)。依托先進(jìn)的分析檢測技術(shù)結(jié)合模式識別和專家系統(tǒng)等計算機分析方法是代謝組學(xué)研究的基本方法。完整的代謝組學(xué)分析流程包括樣品的制備、樣品分析和數(shù)據(jù)分析。樣品的制備包括樣品采集和預(yù)處理,通常采用核磁共振、色譜、質(zhì)譜聯(lián)用的分析方法,具有如下優(yōu)點:(1)對基因和蛋白質(zhì)表達(dá)的微小變化具有放大作用,從而使檢測更容易。(2)代謝組學(xué)的研究不需要建立全基因測序及大量表達(dá)序列標(biāo)簽(EST)數(shù)據(jù)庫,且代謝物的種類要遠(yuǎn)小于基因和蛋白的數(shù)目。(3)由于給定的代謝物在每個組織中都是一樣的,所以研究采用的技術(shù)更為通用也更易被人們所接受。代謝組研究的樣本包括生物液體和組織,由于血漿和尿液收集簡單、易于長期檢測和包含大量的代謝信息,已經(jīng)成為代謝組研究常用的標(biāo)本;唾液也逐漸成為代謝組研究的另一種生物液體樣本,如Ramadan等選擇了150個健康男性和女性,取唾液、血漿和尿液,應(yīng)用H-NMR研究不同性別之間的代謝物差異等。完整的代謝組學(xué)流程包括樣品的采集、預(yù)處理、數(shù)據(jù)的采集和數(shù)據(jù)的分析及解釋。主要技術(shù)手段是核磁共振(NMR)、液-質(zhì)聯(lián)用(LC/MS)、氣-質(zhì)聯(lián)用(GC/MS)、色譜(HPLC、GC)等。通過檢測一系列樣品的譜圖,再結(jié)合化學(xué)模式識別方法,可以判斷出生物體的病理生理狀態(tài)、基因的功能、藥物的毒性和藥效等,并有可能找出與之相關(guān)的生物標(biāo)志物(biomarker)。中醫(yī)學(xué)在診療過程中以整體觀念為指導(dǎo)思想,強調(diào)辨證論治,而代謝組學(xué)采用的是“自上而下”式的研究方法,是對代謝的終端產(chǎn)物進(jìn)行多元化綜合分析,從整體上展示生物體內(nèi)在的變化狀態(tài),避免了以往采用單一指標(biāo)或少數(shù)幾個指標(biāo)研究某種病理和生理變化,這與中醫(yī)學(xué)的整體觀念十分吻合。所以運用代謝組學(xué)技術(shù)對中醫(yī)證候進(jìn)行研究,通過對某一中醫(yī)證候下人體一系列生理病理變化中代謝物的共性分析和生物標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn),來尋找和確定中醫(yī)證的客觀研究指標(biāo),從而用客觀監(jiān)測指標(biāo)對證做出定量的診斷,促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的科學(xué)化和現(xiàn)代化。將代謝組學(xué)與中醫(yī)學(xué)的研究結(jié)合起來,有望促進(jìn)中醫(yī)藥復(fù)雜理論體系研究新方案和新途徑的產(chǎn)生。3在臨床表現(xiàn)疾病治療方面的應(yīng)用生命體-疾病-藥物作用-生命體內(nèi)在和外在變化,環(huán)環(huán)相扣,說明這個過程是一個緊密相連、動態(tài)變化、互相影響的整體過程。代謝組學(xué)正是試圖通過分析和檢測代謝物來研究這個動態(tài)的整體過程。中醫(yī)學(xué)的整體觀念,辨證論治,形神合一,也正表達(dá)了這樣一個“生命體-證候-中藥方劑-生命體內(nèi)外變化”的過程。所以說代謝組學(xué)技術(shù)將為中醫(yī)證候的研究注入新鮮的血液,為從生物代謝角度認(rèn)識中醫(yī)藥的現(xiàn)代化內(nèi)涵提供可靠的依據(jù)。四君子湯在臨床上可以治療腹瀉和便秘,這種使用同一方劑治療臨床表現(xiàn)截然相反的兩個疾病在西醫(yī)那里是不可思議的。我們運用代謝組學(xué)和各種藥理學(xué)模型,發(fā)現(xiàn)該方劑具有增加胃腸細(xì)胞表面黏液蛋白、拮抗乙酰膽堿、促進(jìn)肝糖原合成、抗氧化等作用。并證明了四逆湯是通過多種成分、多層次、多靶點的方式對代謝“網(wǎng)絡(luò)性”損傷進(jìn)行修復(fù),從而達(dá)到治療疾病(甚至是相反疾病)的效果。陳閩軍等首先利用代謝組學(xué)技術(shù)研究了溫陽中藥對氫化可的松所致腎陽虛模型動物在用藥前后代謝物譜的變化及網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)在已經(jīng)有許多學(xué)者在這方面進(jìn)行了一系列的研究,取得了一定的成績。在中醫(yī)證候研究過程中,應(yīng)用動物模型的研究開展的最多。動物實驗研究是醫(yī)學(xué)臨床研究的基礎(chǔ),通過構(gòu)建相應(yīng)的動物模型,來分析、驗證、解釋中醫(yī)臨床證候與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系,找出該證候的特異性指標(biāo),揭示證候的病理本質(zhì),對中醫(yī)證候的規(guī)范化、現(xiàn)代化具有重要意義。但由于中醫(yī)多是通過四診來收集診斷資料,這必然影響到實驗動物造模方式、觀測指標(biāo)等能否全面、準(zhǔn)確、量化地表達(dá)中醫(yī)某個證候的內(nèi)涵,實驗結(jié)果的可靠性、科學(xué)性、重復(fù)