中醫(yī)證候的診斷與治療作用

中醫(yī)證候的診斷與治療作用

在2000多年的發(fā)展過(guò)程中，中醫(yī)逐漸發(fā)展了中醫(yī)的辨證論治原則，如八項(xiàng)辨證原則、氣血體液辯證法、臟腑辯證法、六邪氣辯證法、，明確了中醫(yī)辨證論治的不同方面。根據(jù)這些原則，制定了多種治療方法和處方，形成了一個(gè)辯證的治療體系，并長(zhǎng)期指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。在這個(gè)體系中,“證候”一直是中醫(yī)理論發(fā)展和臨床應(yīng)用的關(guān)鍵問(wèn)題。然而,由于種種原因,對(duì)證候概念及其屬性的認(rèn)識(shí)至今混亂,給證候規(guī)范化研究帶來(lái)很大困難,也嚴(yán)重影響中醫(yī)診療水平的提高。理解證候的概念及其醫(yī)學(xué)屬性,是證候規(guī)范化研究的重要前提。1證候多要素組合是證候智慧的表現(xiàn)證候來(lái)源于致病因素作用于靶器官后的臨床表現(xiàn),如七情本為生理情緒,過(guò)則為害,而“過(guò)”必見(jiàn)靶器官損害,如過(guò)喜傷心、大怒則傷肝等;六氣本為自然氣候,出現(xiàn)靶器官損害方為致病因素,如風(fēng)傷肺衛(wèi)、寒束肌表、濕傷脾胃等。從這里也可以看出,臨床表現(xiàn)是證候辨別的依據(jù)。因此,中醫(yī)學(xué)定義的證候是對(duì)四診信息表達(dá)的機(jī)體病理生理變化整體反應(yīng)狀態(tài)的概括,證候具有內(nèi)實(shí)外虛、動(dòng)態(tài)時(shí)空、多維界面的表現(xiàn)特征。證候的內(nèi)實(shí)外虛之“實(shí)”是指最能反映證候病機(jī)的、權(quán)重最大的內(nèi)容,是群體在某一特定病變過(guò)程中所具有的共性癥狀信息,是治則、治法干預(yù)的依據(jù)?！疤摗笔侵改骋换颊咚憩F(xiàn)的一系列個(gè)性化癥狀信息,對(duì)干預(yù)原則和方法具有一定的影響。證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空特征提示,證候既有別于西醫(yī)學(xué)中的疾病概念,也不同于疾病中的亞型稱(chēng)謂,而是對(duì)動(dòng)態(tài)變化的機(jī)體病理生理整體反應(yīng)狀態(tài)的外在表現(xiàn)的推理和概括。一項(xiàng)對(duì)210例腦卒中始發(fā)態(tài)證候的分布情況調(diào)查顯示,證候的動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)間而有所不同。證候的多維界面特征還可以通過(guò)證候的多要素組合來(lái)理解。決定證候的各種因素是“維”,可供醫(yī)生觀察的證候表現(xiàn)形式是“面”,而“界”則是證候之間的分水嶺。一項(xiàng)對(duì)699例腦卒中(365例腦出血和334例腦梗塞)患者急性期證候的追蹤調(diào)查顯示,證候是由多個(gè)要素決定的,四診信息在不同的證候中以不同權(quán)重構(gòu)成了中醫(yī)理論意義上的不同證候要素,常見(jiàn)的證候要素如風(fēng)、火、痰、熱、瘀、寒、燥、濕等。證候要素既可單獨(dú)出現(xiàn)稱(chēng)之為一階(如瘀血阻絡(luò)),又常以?xún)煞N(二階)或多種(高階)證候要素組合而成(如氣虛血瘀、風(fēng)痰熱郁等)。西醫(yī)學(xué)沒(méi)有證候一說(shuō),只有疾病亞型,如腦梗塞就有粥樣動(dòng)脈硬化性血栓性腦梗塞、腦栓塞、腔隙性腦梗塞、短暫腦缺血發(fā)作,但這些分型并沒(méi)有性質(zhì)上的不同,因而對(duì)治法的選擇影響不大。中醫(yī)學(xué)的證候顯然有別于西醫(yī)學(xué)的疾病和疾病的亞型,而是一種在疾病背景下獨(dú)立存在的病理生理整體反應(yīng)狀態(tài)。證候不同,其性質(zhì)、病位不同,自然其治法也有差異。證候是同病異證和異病同證的理論依據(jù),也是同病異治和異病同治的理論基礎(chǔ)。所謂同病異證,即指同一種病,可有不同的證候,如腦卒中病程中會(huì)表現(xiàn)風(fēng)、火、痰、瘀、虛、陰虛陽(yáng)亢等不同證候;異病同證即指不同疾病可以出現(xiàn)相同的證候,如冠心病、腦卒中、糖尿病、高脂血癥、高血壓都可出現(xiàn)血瘀證。盡管目前證候的診斷已有一定的規(guī)范,但證候的這種動(dòng)態(tài)的多要素組合的特點(diǎn),反映了證候的多屬性特征。中醫(yī)學(xué)把通過(guò)證候來(lái)探求疾病病因或病理生理變化的過(guò)程稱(chēng)為“審證求因”,通過(guò)辨別證候的性質(zhì)、部位,并以此為依據(jù)來(lái)決定治法、方藥的過(guò)程稱(chēng)為“辨證論治”。證候概念是中醫(yī)理論的核心,是中醫(yī)診斷和治療的重要理論。2證候的中醫(yī)屬性證候概念的醫(yī)學(xué)屬性決定了證候在醫(yī)療活動(dòng)中的核心地位。辨證論治,是中醫(yī)學(xué)診斷與治療疾病的主要形式。如“病人胸滿(mǎn),唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無(wú)寒熱,脈微大來(lái)遲,腹不滿(mǎn),其人言我滿(mǎn),為有瘀血”,治以活血化瘀。在這里,證候既是對(duì)疾病某一特定狀態(tài)——血瘀證的診斷,也是治療疾病這一特定狀態(tài)的依據(jù)。說(shuō)明證候具有診斷學(xué)和治療學(xué)雙重屬性。所謂“有是證用是方”,意指證候是遣方的對(duì)象,方劑務(wù)必與證候相應(yīng),進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了證候的治療學(xué)屬性。所謂“審證求因”,如舌紅苔黃代表有熱,心悸胸悶揭示病位在心,說(shuō)明證候是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病的依據(jù),具有病因?qū)W和病理生理學(xué)屬性。那么,具有如此多內(nèi)涵的證候概念,它的屬性究竟是什么呢?這也是目前證候領(lǐng)域爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。從創(chuàng)立辨證論治體系的《傷寒論》和《金匱要略》來(lái)看,中醫(yī)學(xué)診治疾病,先診斷疾病,后辨別證候,再制定治法。后世醫(yī)家在考慮疾病診治時(shí)也是遵循先診病后辨證再立法的臨床思維程序,高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第6版也體現(xiàn)了這一點(diǎn),如中風(fēng)病目下有風(fēng)陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾證,風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證,痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證,氣虛血瘀證,陰虛風(fēng)動(dòng)證等。顯然,某一證候代表的并非一個(gè)疾病單元,而是一個(gè)疾病發(fā)展變化的表現(xiàn)形式,是立法選方的直接依據(jù)。僅僅視證候?yàn)橐粋€(gè)診斷學(xué)名稱(chēng)是不夠的,尚不足以解釋它作為論治依據(jù)的治療學(xué)屬性。一項(xiàng)221例腦卒中證候分布調(diào)查顯示,各種證候在腦卒中急性期的發(fā)生頻率依次為:血瘀證68%、痰證52%、火熱證30%、風(fēng)證29%、陰虛陽(yáng)亢證25%、氣虛證24%。說(shuō)明在疾病病程中證候代表著不同的病理生理變化的階段或表現(xiàn)特征,是中醫(yī)學(xué)同病異治的依據(jù)。另一項(xiàng)對(duì)2004例5種疾病血瘀證的分布調(diào)查顯示,血瘀證在冠心病中占62%(277/444)、在功能性子宮出血中占60%(92/153)、在腦梗塞中占54%(359/666)、在高血壓中占53%(284/532)、在糖尿病中占51%(106/209)。說(shuō)明血瘀證不僅是腦卒中的常見(jiàn)證候,同時(shí)也是多種疾病常見(jiàn)的共同證候。在這里,中醫(yī)證候超越了西醫(yī)疾病的范圍,而顯示了證候做為一個(gè)獨(dú)立存在的病理生理整體反應(yīng)狀態(tài)的屬性,對(duì)治療處方具有直接的指導(dǎo)意義,是中醫(yī)學(xué)異病同治的依據(jù)。因此,證候概念不僅具有診斷學(xué)屬性,更重要的是具有病理生理學(xué)屬性和治療學(xué)屬性,是中醫(yī)治療疾病的直接依據(jù)。3中醫(yī)證候的臨床應(yīng)用證候的治療學(xué)屬性主要體現(xiàn)在證候靶位上。所謂證候靶位是指證候不僅是方劑的治療目標(biāo),而且也是方劑的效應(yīng)基礎(chǔ)。靶位在生物學(xué)和藥理學(xué)中有特定含義,指受體器官、組織或細(xì)胞、蛋白或基因等,而中藥方劑治療所針對(duì)的靶位多是總體、是系統(tǒng)。這個(gè)總體和系統(tǒng)就是某一特定的證候。辨證論治是針對(duì)某一特定的證候(包含疾病性質(zhì)和部位)給予相應(yīng)的治療,這是中醫(yī)與西醫(yī)在治療上的最大區(qū)別。近來(lái)的研究表明,證候是一個(gè)具有生物學(xué)效應(yīng)的治療對(duì)象,只有辨證施治才會(huì)有更好的治療效果,否則便屬“失治”或治療不當(dāng)。盡管我們目前無(wú)法確切了解到證候的靶區(qū)(器官、組織或細(xì)胞)、靶點(diǎn)(蛋白或基因)、靶群(細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)),但證候是被作為方劑的治療靶位來(lái)對(duì)待的,所謂“有是證用是方”。對(duì)證候靶位的問(wèn)題還可以從以下兩個(gè)方面來(lái)理解:①某種治法的生物效應(yīng)對(duì)相應(yīng)證候具有顯著相關(guān)性,即某一特定的方劑對(duì)某一特定的證候有效,而對(duì)非特定證候則無(wú)效或療效不佳。如我國(guó)清代醫(yī)家王清任按血瘀證部位所創(chuàng)立的3個(gè)著名活血化瘀方劑,在今天的臨床實(shí)踐中仍具有重要的應(yīng)用價(jià)值。通竅活血湯用于頭面部病證,血府逐瘀湯治療胸部疾病,膈下逐瘀湯治療腹部疾病。②某種治法的藥效物質(zhì)分布與相應(yīng)證候所在部位具有高度選擇性。如有人對(duì)這3個(gè)逐瘀湯抗家兔心肌缺血損傷作用進(jìn)行了比較研究,發(fā)現(xiàn)它們對(duì)實(shí)驗(yàn)性心肌損傷均有不同程度的保護(hù)作用,而以血府逐瘀湯作用最佳,膈下逐瘀湯次之,通竅活血湯較差。這體現(xiàn)了方劑效應(yīng)的證候靶向。盡管至今我們還無(wú)法了解到這些方劑的受體器官、組織或細(xì)胞、以及分子生物靶向,但可以推測(cè)方劑的藥效物質(zhì)分布與相應(yīng)證候所在部位有關(guān)。總之,中醫(yī)證候不同于西醫(yī)學(xué)中的疾病,而是作為一種獨(dú)立存