標(biāo)準(zhǔn)化分類與編碼第三章

標(biāo)準(zhǔn)化分類與編碼第三章標(biāo)準(zhǔn)化、分類與編碼一、信息標(biāo)準(zhǔn)化的定義狹義：指信息表達(dá)上的標(biāo)準(zhǔn)化，在一定范圍內(nèi)人們能共同使用的對(duì)某類、某些、某個(gè)客體抽象的描述與表達(dá)。醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)化：指信息標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體應(yīng)用。廣義：指對(duì)整個(gè)信息的處理：信息傳遞與通訊、數(shù)據(jù)流程、信息處理技術(shù)與方法、信息處理設(shè)備等。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO)和IECIEC：InternationalElectrotechnicalCommission.國際電子技術(shù)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：是指獲得一致同意的，并由公認(rèn)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可的文件，這個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為公共和常用事物的活動(dòng)及結(jié)果制定和提供規(guī)則、指導(dǎo)原則，其宗旨是使該環(huán)境達(dá)到最佳有序度。標(biāo)準(zhǔn)化：是指針對(duì)現(xiàn)存或潛在的問題，為公共的和常用的事物做出某些規(guī)定的活動(dòng)，旨在使該環(huán)境達(dá)到最佳有序度。因此標(biāo)準(zhǔn)化是為了所有有關(guān)方面的利益，特別是為了最佳經(jīng)濟(jì)效果，在所有有關(guān)方面的協(xié)助下進(jìn)行有序活動(dòng)，制定實(shí)施各項(xiàng)規(guī)則的過程。信息的表達(dá)：信息標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。例如分類編碼，名稱和內(nèi)涵的標(biāo)準(zhǔn)化、代碼化。信息的交換:解決不同的系統(tǒng)之間或不同的部門、企業(yè)之間對(duì)信息共享的問題。信息交換標(biāo)準(zhǔn)HL7：指定數(shù)據(jù)交換的格式。XML：互聯(lián)網(wǎng)上數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)語言。DICOM：醫(yī)學(xué)影象存儲(chǔ)和信息交換的標(biāo)準(zhǔn)。二、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展趨勢(shì)國際標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化權(quán)威不斷提高，ISO標(biāo)準(zhǔn)被100多國家采納。國際標(biāo)準(zhǔn)化日趨全面、完善。ICD-10我國的標(biāo)準(zhǔn)化工作計(jì)算機(jī)與信息處理標(biāo)準(zhǔn)體系表軟件標(biāo)準(zhǔn)：軟件測試文件說明、軟件開發(fā)流程規(guī)范、軟件產(chǎn)品文件編制說明、軟件工程名詞術(shù)語等。三、醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)信息的特點(diǎn)：種類繁多面廣量大、更新快量化困難自然語言標(biāo)準(zhǔn)化的困難醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)信息的分類和編碼醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯匯編醫(yī)學(xué)信息硬件和軟件的標(biāo)準(zhǔn)化軟件產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)和管理軟件工程的標(biāo)準(zhǔn)化軟件開發(fā)環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)化分類標(biāo)準(zhǔn)的分類命名法：每一個(gè)事物給予一個(gè)唯一的確切代碼與名稱分類法：具體對(duì)象分類，然后給每一類事物以確切的代碼與名稱。用途分類機(jī)內(nèi)代碼輔助錄入用代碼信息交換代碼一、分類的概念分類：有兩層意思：設(shè)計(jì)一種分類方法的過程；通過分類法將術(shù)語中的概念標(biāo)記為代碼或?qū)⑿g(shù)語中對(duì)象進(jìn)行編碼。分類與編碼緊密相連。分類法：某一領(lǐng)域內(nèi)概念的序化和原理的序化。按序化原理如何分類稱為分類法。分類法依賴原有知識(shí)，又將原有知識(shí)進(jìn)一步擴(kuò)展。分類的準(zhǔn)則取決與應(yīng)用目的。例如：為了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)或醫(yī)學(xué)研究，對(duì)心電異常分類或各種疾病進(jìn)行分類。 例如：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)各年齡段的床位。可采用下列年齡分組： 0－3歲－嬰兒、4－12歲－兒童、13－18歲－青年、19－64歲－成年、65歲以上－老人。這一簡單例子中，分類標(biāo)準(zhǔn)就是年齡（唯一）。分類條件分類所需條件：領(lǐng)域完整性、類間非重疊性、滿足既定目標(biāo)有序化標(biāo)準(zhǔn)的同一性（同一級(jí)別只有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）、類別標(biāo)準(zhǔn)明顯、應(yīng)用要求明確而完整、詳細(xì)程度恰當(dāng)。計(jì)算機(jī)輔助編碼系統(tǒng)所需額外條件：允許使用同義詞、允許使用不同的詞匯庫對(duì)拼寫錯(cuò)誤不敏感、可靠性、操作的統(tǒng)一性（對(duì)術(shù)語排序不敏感）、準(zhǔn)確性二、分類的序化原理分類就是領(lǐng)域內(nèi)概念的有序化，概念根據(jù)屬性關(guān)系來有序化。如按并行關(guān)系分成同一類，按包含關(guān)系進(jìn)一步分成子類。如“肺炎為一種肺病”，肺炎是肺病類的子類。在分類過程中貫穿始終的序化標(biāo)準(zhǔn)稱為軸。如在ICD疾病分類中有序化標(biāo)準(zhǔn)要考慮：解剖位置、病因?qū)W、形態(tài)學(xué)、功能障礙等這每一項(xiàng)都是軸。分類系統(tǒng)中，一般使用多種有序化標(biāo)準(zhǔn)（軸），情況比較復(fù)雜。又如國際社區(qū)醫(yī)療分類(ICPC)按二軸進(jìn)行分類。一軸是器官系統(tǒng)，以字母表示，另一軸是醫(yī)學(xué)組分，以二位數(shù)字表示。圍繞軸心分類可根據(jù)特性中所包含的屬性關(guān)系再分為“類目”、“亞目”、“細(xì)目”等。三、分類方法確立目的，找出本質(zhì)的特性，即確定軸心。圍繞軸心進(jìn)行具體分類：按特性的屬性關(guān)系，再分為亞目、細(xì)目等。具體應(yīng)用時(shí)靈活應(yīng)用：舉例A06阿米巴感染依據(jù)疾病情況（急性、慢性）和病理改變兩個(gè)軸心進(jìn)行分類。A06.0急性阿米巴痢疾A06.1慢性腸道阿米巴病編碼一、編碼的概念編碼是確定一個(gè)對(duì)象類別或類別集合（多軸系統(tǒng)）的過程。類別是用代碼表示的。將一種符號(hào)體系轉(zhuǎn)換成人或計(jì)算機(jī)識(shí)別和處理的另一種符號(hào)體系。編碼是對(duì)對(duì)象的各方面性質(zhì)（屬性）的解釋和歸判。二、代碼代碼是編碼的基本構(gòu)件，代碼可以是數(shù)字、字母或兩者組合.編碼類型：（1）數(shù)字代碼?？捎庙樞蛐问奖硎?。優(yōu)點(diǎn)：可方便地?cái)U(kuò)充代碼。隨機(jī)形式分配。系列數(shù)字?？杀Ａ艚o一類的集合?？捎糜跀?shù)目固定的（不希望擴(kuò)大的）類別集合。（2）記憶（助憶）代碼：由相關(guān)類的類目名稱的一個(gè)或多個(gè)字母組成。有助于記住代碼。例如：醫(yī)院各部門表示：心臟科用CAR。（3）并列代碼是分段組合代碼。每段提供相關(guān)類的特征。如ICPC中由一個(gè)字母（診斷記憶碼）后加兩位數(shù)字碼（醫(yī)學(xué)組分）。如D－消化、N——神經(jīng)等。（3）分級(jí)代碼。增加類的分級(jí)細(xì)節(jié)。它含有相關(guān)類的分級(jí)細(xì)節(jié)信息及與父類的分級(jí)關(guān)系信息。如ICD－9就是分級(jí)代碼。這種編碼方式與分級(jí)數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)相似，父類在上層，子類在下層。病人數(shù)據(jù)可以用某一特定級(jí)別的分級(jí)代碼檢索。低層代碼的擴(kuò)展與修改不影響上層。（5）復(fù)合代碼。如下圖包括行為、設(shè)備、目標(biāo)、解剖位置。若20種行為、10種設(shè)備、5類目標(biāo)、100個(gè)解剖位置，可產(chǎn)生10萬種復(fù)合代碼的龐大系統(tǒng)。（6）數(shù)值相加代碼。只用2的乘方表示數(shù)據(jù)項(xiàng)和類。與復(fù)合代碼類似幾個(gè)特征能復(fù)合成一個(gè)代碼。與復(fù)合代碼不同，每個(gè)特征只用一個(gè)數(shù)值（而不是一個(gè)段）來編碼。如，危險(xiǎn)因素的存在與缺失容易用這類編碼表示.舉例：20=1為吸煙者/0為不吸煙者21=2為肥胖者/0為不肥胖者22=4為膽固醇增高者/0為膽固醇不增高者三、信息標(biāo)準(zhǔn)化編碼應(yīng)具有的特點(diǎn)明確的域：能判斷是否屬于該域由于用途和目的不同，同一對(duì)象可有不同的信息學(xué)屬性。完整性與一致性完整性：信息編碼系統(tǒng)能完整的處理相關(guān)的信息。用設(shè)置“收容組”來保證。嚴(yán)格做到一碼一義，避免一碼多義或一義重碼科學(xué)性對(duì)客體分類編碼的完成是對(duì)其本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。權(quán)威性應(yīng)該由政府機(jī)構(gòu)制定和頒布實(shí)用性分類和代碼都要有實(shí)用價(jià)值，符合醫(yī)學(xué)及醫(yī)院實(shí)際需要擴(kuò)展性與可維護(hù)性要留有擴(kuò)展的余地要安排財(cái)力人力跟蹤維護(hù)預(yù)留的空項(xiàng)又必須依據(jù)分類編碼原理和內(nèi)在屬性關(guān)系而定，新的信息將參照其屬性及與原有信息的屬性關(guān)系填充到相應(yīng)的預(yù)留空項(xiàng)中，而不是簡單堆放原系統(tǒng)之后。醫(yī)學(xué)信息的分類、編碼一、醫(yī)學(xué)信息的分類、編碼的方法分類方法，以西藥分類為例：類：抗生素類、心血管類亞目：心血管類：抗高血壓類、抗心律失常類細(xì)目：抗高血壓類：利尿劑、血管擴(kuò)張劑項(xiàng)目（藥品）：血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪、米諾地爾編碼方法代碼的位數(shù)：要根據(jù)擴(kuò)展的最多位數(shù)進(jìn)行制定代碼的符號(hào)：力求簡潔、易于理解記憶二、醫(yī)學(xué)信息學(xué)分類編碼應(yīng)遵循的原則科學(xué)性：分類有科學(xué)依據(jù)，軸心體現(xiàn)對(duì)象的本質(zhì)特性，編碼有科學(xué)意義。標(biāo)準(zhǔn)化：有國際標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、部頒標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要用這些標(biāo)準(zhǔn)，不要輕易制定自己的標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確化：分類的類目應(yīng)獨(dú)立明確、互不包括。亞目從屬關(guān)系明確。唯一性實(shí)用性實(shí)用性：分類和代碼都要有實(shí)用價(jià)值，符合醫(yī)學(xué)及醫(yī)院實(shí)際需要。它不能過于簡單而失去準(zhǔn)確性，又不能過于繁瑣而應(yīng)用困難。結(jié)構(gòu)化：代碼與對(duì)象的特性以及信息的內(nèi)涵應(yīng)有結(jié)構(gòu)化的對(duì)應(yīng)關(guān)系，代碼的不同位置標(biāo)識(shí)了對(duì)象的特性以及它與周圍的層次關(guān)系。可操作性：分類編碼應(yīng)力求簡單明了，易于學(xué)習(xí)掌握，同時(shí)要便于計(jì)算機(jī)輸入。冗余性：除了應(yīng)包括現(xiàn)有的所有對(duì)象及信息外，還應(yīng)預(yù)留一定的空項(xiàng)，以適應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷涌現(xiàn)出來的新信息。這些預(yù)留的空項(xiàng)又必須依據(jù)分類編碼原理和內(nèi)在屬性關(guān)系而定，新的信息將參照其屬性及與原有信息的屬性關(guān)系填充到相應(yīng)的預(yù)留空項(xiàng)中，而不是簡單堆放原系統(tǒng)之后。

主要分類系統(tǒng)介紹一、國際疾病分類代碼（簡稱ICD）ICD（InternationalClassificationofDisease）是根據(jù)疾病的某些特性，按照規(guī)則將疾病分門別類并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。ICD1893年出版第一版，1975年出版ICD－9及其后的修訂版ICD－9－CM，1994年出版ICD－10。ICD分類依據(jù)疾病的四個(gè)主要特征：病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)。ICD包含3位核心代碼，這3位是向WHO報(bào)告死亡率統(tǒng)計(jì)的最低代碼要求，可選第4位提供更詳細(xì)附加代碼。ICD除基本診斷術(shù)語外，還包含其他醫(yī)學(xué)類醫(yī)學(xué)術(shù)語。例如以”V”開頭表就診原因和其他影響健康的因素。表6－5

代碼疾病001－139感染性和寄生性疾病

001－009消化道感染性疾病

003其他沙門氏菌疾病

－003.0沙門氏菌腸胃炎

－003.1沙門氏菌敗血癥

－003.2局部沙門氏菌感染－003.20非特異性局部沙門氏菌感染－003.21沙門氏菌腦膜炎

－003.22沙門氏菌肺炎

－003.29其他局部沙門氏菌感染

－003.8其他特異性沙門氏菌感染

－003.9非特異性沙門氏菌感染。我國衛(wèi)生部2002年1月1日起要求全國統(tǒng)一使用ICD－10。最新的國際疾病分類數(shù)據(jù)庫ICD－10，包括疾病名稱記錄近一萬條。主要包括ICD－10代碼、附加碼、疾病名稱、疾病統(tǒng)計(jì)編碼及拼音碼。以MicrosoftExcel格式編緝，可掛接或轉(zhuǎn)換成其他形式數(shù)據(jù)庫。例如：A39.401腦膜炎球菌性敗血癥NMYQJXBXZA40.301肺炎球菌性敗血癥FYQJXBXZ二、國際社區(qū)醫(yī)療分類世界全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（WONCA）不接受ICD分類，而采用自己的ICPC。ICPC是兩軸系統(tǒng)。第一軸是以字母編碼的機(jī)體各系統(tǒng)（器官和系統(tǒng)）解剖部位。另一個(gè)軸是二位數(shù)字的醫(yī)學(xué)組分編碼。組分編碼含7個(gè)編碼集。如“肺炎”編碼為R81。（R表呼吸道，81表診斷組分）。除三位碼外，可擴(kuò)充第四位碼更細(xì)分或區(qū)分同義詞。ICPC早期來源于WONCA的ICHPPC－2－Defind，并根據(jù)ICD－9和ICD－10作過修改。ICPC可用于根據(jù)SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan)準(zhǔn)則（S表主觀信息，如主訴；O表客觀信息，如化驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)結(jié)果；A表評(píng)價(jià)，如診斷；P表計(jì)劃，如治療、藥物等。）的結(jié)構(gòu)化病人就診編碼。ICPC也可用于病情的進(jìn)程編碼。三、人類與獸類醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語SNOMED（SystematizedNomenclatureofHumanandVeterinaryMedicine—人類與獸類醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語）是美國病理學(xué)會(huì)（CAP）發(fā)展的，描述病理檢驗(yàn)結(jié)果的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化術(shù)語。SOMED已在40多個(gè)國家得到應(yīng)用。SNOMED對(duì)電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化起著極為重要的意義。美國病理學(xué)會(huì)開始與信息標(biāo)準(zhǔn)組織HL7和放射學(xué)學(xué)會(huì)—國家電子制造商協(xié)會(huì)合作共同發(fā)展SNOMED。SNOMED支持疾病的多方面編碼，是一個(gè)術(shù)語系統(tǒng)。國際版（SNOMED3.0以上）有11軸（模塊），每一模塊為一個(gè)完整的等級(jí)分類系統(tǒng)。每一種疾病診斷包含局部解剖學(xué)代碼、形態(tài)學(xué)代碼、微生物學(xué)代碼和功能代碼，確切定義一種診斷需要4種代碼復(fù)合。如診斷代碼D－13510（鏈球性肺炎）等價(jià)于T－2800（解剖代碼、肺部），M－4000（形態(tài)學(xué)代碼、炎癥），L－25116（微生物學(xué)代碼、鏈球菌）。SNOMED的11個(gè)軸軸定義說明TMLCFJDPASG局部解剖形態(tài)學(xué)微生物學(xué)化學(xué)制品功能職業(yè)診斷過程物理因素、力、作業(yè)社會(huì)關(guān)系一般狀況解剖術(shù)語細(xì)胞、組織、器官細(xì)菌和病毒藥物體征和癥狀描述職業(yè)的術(shù)語診斷術(shù)語管理、診斷和治療過程與疾病相關(guān)的設(shè)備和行為醫(yī)學(xué)上的社會(huì)條件和重要關(guān)系語法連接和資格通過使用復(fù)合和并列代碼以及連接詞如：“與”、“或”、“由.....引起”等代碼，SNOMED可組合醫(yī)學(xué)概念形成更復(fù)雜的概念。幾乎所有ICD中的所有術(shù)語都可由疾病和診斷（D—代碼）模塊合并而成。用SNOMED術(shù)語系統(tǒng)書寫診斷報(bào)告很有前途，但用它形成復(fù)雜概念和復(fù)雜實(shí)體的規(guī)則尚待開發(fā)。因?yàn)楦鞣N代碼的自由組合，會(huì)出現(xiàn)無意義的代碼，而要讓計(jì)算機(jī)檢測代碼是否有意義，幾乎是不可能的。在SNOMED中的診斷可能包含X射線物相照片的編碼、形態(tài)特征代碼、活的生物體代碼和一些功能代碼。當(dāng)明確的定義了這四種代碼以后，就相當(dāng)于定義了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的診斷代碼。例如：疾病代碼是：DE－14810肺結(jié)核（D-14800），例如：可以按照肺（T-28000）+肉芽瘤（M-44000）+分支桿菌肺結(jié)核（L-21801）+發(fā)燒（F-03003）。SNOMEDRT(SystematizedNomenclatureofHumanandVeterinaryMedicinereferenceTerminology)是為了滿足醫(yī)學(xué)信息處理的廣泛要求，在原SNOMED3.5版的基礎(chǔ)上加入新的設(shè)計(jì)理念，于2000年面世的新產(chǎn)品。四、國際腫瘤疾病分類WHO在ICD-9的基礎(chǔ)上發(fā)表了ICD-10。五、國際醫(yī)療過程分類（ICPM）ICPM1976年由WHO出版試行版，包括診斷、檢驗(yàn)、預(yù)防、外科手術(shù)、其他治療和輔助過程等章節(jié)，本想再增加放射學(xué)和藥物方面的章節(jié)，但未按計(jì)劃實(shí)行。但I(xiàn)CD－CM的過程部分以ICPM為基礎(chǔ)。德國、荷蘭把它應(yīng)用于醫(yī)院的保險(xiǎn)與管理系統(tǒng)中。六、臨床分類（RCC)由英國全科醫(yī)生JamsRead開發(fā)。為電子病歷系統(tǒng)特別開發(fā)。使用5位字母數(shù)字代碼，每一代碼代表一個(gè)臨床概念和相關(guān)術(shù)語。七、MeSH——醫(yī)學(xué)主題詞表它由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（NLM）開發(fā)和維護(hù)，用于世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的索引。它也是統(tǒng)一醫(yī)學(xué)語