肢端循環(huán)的觀察和護理內容

—、護理目標1維持呼吸、循環(huán)等正常生理功能。2、保證骨折固定效果，確保外固定滿意。3緩解疼痛，減輕病人的痛苦。4、科學地指導功能鍛煉，使患肢功能恢復與骨折愈合同步發(fā)展。5、照顧生活，滿足生理、文化等生活需求。6、合理安排營養(yǎng)飲食，保持機體營養(yǎng)代謝需要。7、有效的預防全身及局部并發(fā)癥。8加強心理護理，保持心理健康、并指導提高自我護理、自我照顧能力。二護理觀察1、一般項目如精神、情緒、飲食、睡眠、營養(yǎng)狀況、大小便及體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2、外固定情況外固定裝置是否有效，夾板松緊度是否適宜，石膏有無斷裂、石膏筒內肢體是否松動或擠壓、牽引重量是否適宜、牽引滑輪是否靈活、牽引錘是否落地等。3肢端血液循環(huán)。4、疼痛①了解疼痛的性質及程度，確定引起疼痛的病因。②觀察發(fā)生疼痛時病人的狀況及伴隨癥狀，觀察全身及局部情況，檢查有無發(fā)熱、水腫、出血、感覺異常、放射痛、意識障礙等體征。③通過應用緩解疼痛的有效方法，如制動肢體、矯正體位、解除外部壓迫等進一步確定引起疼痛的原因。5、體位體位是否正確，肢體是否按治療要求擺放與固定。6、患肢外固定處與身體受壓處皮膚有無紅腫、水疤、破潰，有無膠布過敏反應，骨牽引針孔有無紅腫、膿液滲出。7、手術后病人除體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征外，傷口有無滲血、出血及感染征象。8功能鍛煉后的反應鍛煉時是否伴有疼痛及疼痛的性質，是否伴有腫脹、麻木等不適。三、一般護理—般護理包括心理護理、飲食營養(yǎng)護理、生活護理及預防褥瘡、泌尿系感染、呼吸道感染等并發(fā)癥。四、常見護理問題及措施護理問題1：生命體征異常改變嚴重創(chuàng)傷引起多處骨折、開放性骨折、多臟器損傷時會影響生命體征改變，嚴重骨折后并發(fā)癥如休克、脂肪栓塞綜合征、成人呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征等，甚至造成病人死亡。護理措施：危重病人應盡快轉送ICU病房，如果條件不具備，亦應動用各類監(jiān)護設備，嚴密觀察病情變化及生命體征的改變。⑵熟悉各種嚴重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷并發(fā)癥的病理變化及臨床表現，一旦發(fā)現異常能早期做出正確判斷，及時提出相應的治療護理措施。⑶監(jiān)護由專人負責，制定嚴密的護理觀察計劃及護理方案，嚴格履行交接班制度。建立有效靜脈通道，以保證輸血輸液及搶救用藥。認真做好觀察記錄，對病人神志、呼吸、脈搏、體溫、血壓、貧血征象、尿量、尿質、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、用藥、吸氧情況及反應等均做出詳盡的記錄。護理問題2:疼痛除創(chuàng)傷、骨折引起病人疼痛以外，固定不滿意、創(chuàng)口感染、組織受壓、缺血也會引起疼痛。由于病因不同，疼痛的性質也不同。護理措施：⑴加強臨床觀察，區(qū)分辨別疼痛的不同性質及臨床表現，以確定引起疼痛的不同原因。一般來說，手術傷口疼痛于術后l—3日劇烈，并逐日遞減緩解;創(chuàng)傷、骨折引起的疼痛多在整復固定后明顯減輕，并隨著腫脹消退而日趨緩解；開放性損傷合并感染多發(fā)生在創(chuàng)傷2-4天后，疼痛進行性加重或呈搏動性疼痛，感染處皮膚紅、腫、熱，傷口可有膿液滲出或臭味，形成膿腫時可出現波動；缺血性疼痛為外固定物包扎過緊或思肢嚴重腫脹所致,表現為受壓組織處或肢體遠端劇烈疼痛，并伴有皮膚蒼白、麻木、溫度降低，缺血范圍較大或較嚴重者可表現出被動伸指(趾)時疼痛加劇。針對引起疼痛的不同原因對癥處理。創(chuàng)傷、骨折傷員在現場急救時予以臨時固定，以減輕轉運途中的疼痛，并爭取及時清創(chuàng)、整復；發(fā)現感染時通知醫(yī)生處理傷口，開放引流，并全身應用有效抗生素；缺血性疼痛須及時解除壓迫，松解外固定物,如已發(fā)生壓瘡應及時行褥瘡護理;如發(fā)生骨筋膜室綜合征須及時手術，徹底切開減壓。⑶對疼痛嚴重而診斷已明確者，在局部對癥處理前可應用嗎啡、度冷丁、強痛定等鎮(zhèn)痛藥物，減輕病人的痛苦。在進行各項護理操作時動作要輕柔、準確，防止粗暴劇烈，引起或加重病人疼痛。如治療護理必須移動病人時，應事先向病人說明必要性，取得病人配合。在移動過程中，對損傷部位重點托扶保護，緩慢移至舒適體位，爭取一次性完成;⑹斷肢(指)再植術后病人肢體疼痛應及時判明情況，有效鎮(zhèn)痛，防止因疼痛刺激血管痙攣而影響再植肢體的成活。(7)截肢術后如患肢疼痛，應向病人耐心解釋，一般可隨時間的推移而自行消失，不須應用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。⑻采用非侵襲性鎮(zhèn)痛方法，如控制焦慮，建立良好的護患關系，利用視覺或觸覺分散法分散或轉移病人的注意力。另外，利用冷敷、熱敷、按摩及皮膚搽劑，也能起到骨折病人鎮(zhèn)痛效果。護理問題3:腫脹骨折或軟組織損傷后傷肢局部發(fā)生反應性水腫，另外骨折局部內出血、感染、血循環(huán)障礙等也會造成傷肢不同程度的腫脹。護理措施：迅速查明引起腫脹的原因，及時對癥處理。⑵適當抬高患肢，如無禁忌應早期恢復肌肉關節(jié)的功能鍛煉，促進損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、減輕或及早消除肢體腫脹。⑶損傷早期局部可冷敷，降低毛細血管通透性，減少滲出。使損傷破裂的小血管及時凝固止血，減輕腫脹。(4)如肢端腫脹伴有血循環(huán)障礙，應檢查夾板、石膏等外固定物是否過緊，若固定過緊應及時解除壓迫。⑸對嚴重的肢體腫脹，要誓惕骨筋膜室綜合征發(fā)生，及時通知醫(yī)生做相應處理。⑹斷肢再植術后引起肢體腫脹的原因很多，包括①靜脈回流不足；②清創(chuàng)不徹底、反應性腫脹劇烈f②肢體斷面巨大血腫；④離斷肢體缺血時間過長，造成相應的細胞腫脹和組織間隙水腫；⑤創(chuàng)面感染、體位不當、淋巴回流障礙等。一旦發(fā)生，及時通知主管醫(yī)師，仔細查明原因，對癥處理。⑺因感染引起的組織腫脹，除通知醫(yī)師處理局部傷口，拆線、引流、抗生素濕敷外，應及時應用有效的抗生素。護理問題4:患肢血液循環(huán)異?；贾貉h(huán)異常除骨折時合并主要動靜脈血管損傷外，止血帶應用不合理，包扎固定過緊，肢體自身腫脹嚴重等都是造成患肢血液循環(huán)障礙的重要原因，觀察和防止患肢血液循環(huán)障礙，是護理骨折病人的重要內容，對四肢骨折病人尤為重要。護理措施：由于骨折后的固定包扎，往往不能直接觀察受傷部位血液循環(huán)狀況，而肢體遠端能間接反應患肢血供情況，因此視為觀察重點。嚴密觀察肢端有無劇烈疼痛、腫脹、麻木感，皮膚有無溫度降低、蒼白或青紫發(fā)生以上情況說明肢端血液循環(huán)障礙，須立即查明原因，對癥治療。⑶肢端甲床充血時間延長和脈搏改變，是患被動脈損傷或受壓受阻后的臨床表現。但由于動脈壓力高，其癥狀往往遲于靜脈受壓后的臨床表現。因此，此項指標不能做為早期診斷的依據。(4)肢體局部受壓，如夾板的棉壓墊、石膏內層皺褶或肢體骨凸處可表現為持久性局限性疼痛。當皮膚組織壞死后，疼痛可緩解。因此對任何異常疼痛應提高警惕，必要時打開外固定物直接觀察。(5)對血液循環(huán)不良的肢體，除對癥治療外，肢體抬高略高于心臟水平。如位置過高，會加重缺血，并嚴禁熱敷、按摩、理療，以免加重組織缺血、損傷。護理問題5:科學指導功能鍛煉護理措施：向病人宣傳鍛煉的意義和方法，使病人充分認識功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動運動鍛煉。認真制定鍛煉計劃，并在治療過程中，根據病人的全身狀況、骨折愈合進度、功能鍛煉后的反應等各項指標不斷修訂鍛煉計劃，增刪鍛煉內容。⑶一切練功活動均須在醫(yī)護人員指導下進行。隨著骨折部位穩(wěn)定程度的增長及周圍損傷軟組織的逐步修復，功能鍛煉循序漸進，活動范圍由小到大，次數由少漸多，時間由短至長，強度由弱增強。具體方式方法大體可分為三個階段。骨折早期傷后1-2周內，傷肢腫脹疼痛，骨折端不穩(wěn)定，容易再移位。此期功能鍛煉的主要形式是患肢肌肉舒縮運動，如前臂骨折時做握拳和手指屈伸活動，股骨骨折做股四頭肌舒縮運動，原則上骨折部上、下關節(jié)不活動，身體其他部位均應進行正?；顒印４似陂g功能鍛煉的主要目的是促進患肢血液循環(huán)，以利消腫和穩(wěn)定骨折。骨折中期2用后傷肢腫脹消退，疼痛減輕，骨折端纖維連接，并逐漸形成骨痂，骨折部趨于穩(wěn)定。此期鍛煉的形式除繼續(xù)增強患肢肌肉舒縮活動外，在醫(yī)護人員或健肢的幫助下逐步恢復骨折部上、下關節(jié)的活動，并逐漸由被動活動轉為主動活動。傷后5-6周，骨折部有足夠的骨痂時，可以進一步擴大活動范圍和力量，防止肌肉萎縮，避免關節(jié)僵硬。骨折后期骨折臨近愈合后，功能鍛煉的主要形式是加強患肢關節(jié)的主動活動和負重鍛煉，使各關節(jié)迅速恢復正?；顒臃秶椭w正常力量。功能鍛煉以病人不感到疲勞，骨折部位不發(fā)生疼痛為度。鍛煉時患肢輕度腫脹，經晚間休息后能夠消腫的可以堅持鍛煉，如果腫脹較重并伴有疼痛，則應減少活動，抬高思肢，待腫脹疼痛消失后再恢復鍛煉。如果疼痛腫脹逐漸加重，經對癥治療無明顯好轉并伴關節(jié)活動范圍減?。换蚬钦鄄课煌话l(fā)的疼痛時，均應警惕發(fā)生新的損傷，暫時停止鍛煉并及時做進一步的檢查處理。功能鍛煉以恢復肢體的固有生理功能為中心。上肢要圍繞增強手的握力進行活動；下肢重點在訓練負重行走能力。功能鍛煉不能干擾骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活動，如外展型肱骨外科頸骨折不能做上肢外展運動；內收型肱骨外科頸骨折不能做上肢內收運動;尺橈骨干骨折不能做前臂旋轉活動痙腓骨干骨折不能做足的內外旋轉運動。護理問題6:肢體功能障礙骨折、脫位、神經血管肌肉肌腱損傷都會造成肢體不同程度的功能障礙，骨折后期各種并發(fā)癥也會導致功能障礙發(fā)生。護理措施：創(chuàng)傷后及時正確的急救與治療是減少日后發(fā)生功能障礙的關鍵。保證有效的固定，及時檢查調整外固定，使骨折順利愈合。及時正確的功能鍛煉是促進骨折愈合，防止關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松等并發(fā)癥的重要措施。對肢體永久性功能喪失(如截癱、截肢)的病人及時行康復治療，加強其他肢體的功能代償訓練。護理問題7:創(chuàng)口感染傷口感染發(fā)生在開放性骨折未得到清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底時，重者可引起化膿性骨髓炎，影響骨折愈合，嚴重者合并全身性感染，威脅病人生命。護理措施：現場急救及時正確，避免傷口二次污染及細菌進入深層組織。爭取時間，早期實施清創(chuàng)術。⑶增強病人體質，注意加強營養(yǎng)，及時治療貧血、低蛋白、營養(yǎng)不良及糖尿病等疾病，增強機體抗病能力。(4)使用有效抗生素積極控制感染。⑸注意觀察傷口，傷口疼痛性質的改變常為最早期征象。此外，注意觀察傷口有無紅腫、波動感，一旦發(fā)生感染，應及時進行傷口處理。對傷口污染或感染嚴重者，應及時拆除縫線敞開傷口，并實施引流，抗生素濕敷等治療。護理問題8:缺乏手術治病的知識部分骨折病人需要采取手術治療,亦有部分病人取得功能復位后沒有手術的必要。因此，是否采取手術治療應根據病情、治療等情況決定。護理措施：⑴對經非手術治療雖未能達到解剖復位，而已經功能復位達到治療效果的病人，應體諒其懇切手術的心情，并向其解釋治療的意義及目的，并講清手術可能帶來的不利影響，使病人解除思想顧慮，安心治療。⑵對須手術的病人應講明手術治療的目的、定義和重要性，通過成功病例的宣傳，打消病人顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得病人的配合。⑶向病人講述術前的注意事項，以保證術前有穩(wěn)定的情緒和良好的睡眠；戒除不良生活習慣如禁煙、禁酒，術前應根據條件做好洗頭、擦浴、更換衣服等衛(wèi)生準備。(4)向病人介紹術后注意事項，以保證術后能主動配合，如練習深呼吸、床上大小便等。⑸根據病人的種種顧慮做相應的解釋工作，如耽心麻醉意外、醫(yī)師技術水平等，解除病人的盲目擔憂。⑹向病人家屬說明手術中可能出現的問題，使病人家屬有充分的思想準備。護理問題9:應激的心理反應因病人的個人性格、年齡、職業(yè)、文化修養(yǎng)、社會環(huán)境的不同，其心理表現差異很大。特別是傷勢較重，可能會遺留較嚴重的生理功能減退或障礙者，其精神狀態(tài)勢必會受到影響，如憂郁、消沉、悲觀失望，過多的考慮到家庭和個人前途等問題，不利于治療。護理措施：⑴有針對性的進行醫(yī)療衛(wèi)生知識宣傳教育，及時了解病人的思想情緒活動，通過談心、聊天，有的放矢的進行思想工作和心理護理。對截肢、截癱等遺留嚴重殘疾的病人，要注意保護他們的自尊心，使之既要敢于面對現實承認殘疾，又要樹立勇氣戰(zhàn)勝傷殘。認真幫助病人找出不利于疾病恢復的因素和解決克服的措施，使病人能自覺配合治療護理。盡可能早期恢復功能鍛煉及康復治療，鼓勵病人從事力所能及的活動，使他們樹立生活的信心和勇氣。護理操作要輕柔認真，在病人面前談話適當，每天注意向病人報告病情好轉的佳音，包括微小的病情進展，不談有損病人情緒的話。生活上多關心病人，幫助其解決實際困難。對家庭經濟較困難而顧慮重重的病人，應同醫(yī)師協商，從各方面注意節(jié)約費用，盡量減少經濟負擔。⑺保持生活規(guī)律，動員病人積極參與文化生活，如聊天、看書看報、收聽廣播或錄音、看電視、下棋打撲克，以及外出活動等。使病人生活內容豐富多彩，分散精力、克服不良心理。護理問題10:恐懼突然意外的創(chuàng)傷易使病人產生恐懼心理。護理措施：(1)護理人員在病人面前切忌表現出驚慌、忙亂、煩躁或不屑一顧的輕視態(tài)度，應以良好認真的服務態(tài)度，從容鎮(zhèn)定的神情，熟練準確的操作技術取得病人的信任。⑵及時止血、鎮(zhèn)痛，使病人脫離生理痛苦反應，從而穩(wěn)定情緒。對病人進行有針對性的衛(wèi)生宣傳，簡單介紹病情和同類病人救治成功的病例、醫(yī)院救治的經驗及傷病良性轉歸的可能，使病人建立安全感。護理問題11:長期臥床引起的畸形骨折后長期臥床病人肌張力持續(xù)減少，肌肉廢用性萎縮，導致攣縮畸形，重則成為永久性畸形。護理措施:⑴長期臥床病人應睡硬板床，忌用各種軟床。⑵除根據病情及治療需要安置特殊體位以外，四肢關節(jié)一般應擺放于功能位。長期臥床病人用砂袋、木板及約束帶將足踩固定于功能位，被子等物不要壓在足趾上，防止發(fā)生垂足畸形。對癱瘓肢體的關節(jié)肌肉要經常按摩、理療，并注意堅持被動活動鍛煉，防止發(fā)生關節(jié)攣縮、肌肉萎縮等畸形。骨折病人如病情無禁忌應及早開始功能鍛煉，以防止日后發(fā)生骨質疏松、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。護理問題12:生活自理能力下降嚴重骨折、下肢骨折、牽引、手術、截肢、截癱等病人生活自理能力均有不同程度的下降。護理措施：(1)在生活上熱情關心病人，盡量滿足病人的生活要求，取得病人的信任和依賴。⑵認真幫助病人飲水、進食、排便、翻身、讀書、閱報，