腰椎間盤突出癥分級診療指南(2015年版)

4?腰椎活動受限，姿勢異常。（一）體征：1?立位檢查：腰椎畸形，生理前凸變小、消失，甚至變?yōu)楹笸?，不同程度?cè)凸；腰部壓痛點，可引發(fā)下肢放射痛或麻木感；腰椎活動受限。2?仰臥位檢查：直腿抬高加強試驗陽性；下肢受累神經(jīng)根支配區(qū)皮膚感覺、肌力及反射異常。3?俯臥位檢查：腰部壓痛點；股神經(jīng)牽拉試驗?！踩齿o助檢查：1?腰椎正側(cè)位X線片：可提供一些間接征象，對腰椎間盤突出癥進行大致定位及初步診斷。同時為鑒別診斷腰椎其他疾病提供依據(jù)。三、治療腰椎間盤突出癥隨著年齡的增長，其突出物可萎縮而減輕壓迫，因此選擇手術(shù)治療時需慎重，因為術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)會增加患者的痛苦和治療難度。高位腰椎間盤突出癥更需慎重，因易導(dǎo)致術(shù)后下肢癱瘓的嚴重并發(fā)癥。（一）非手術(shù)療法：腰椎間盤突出癥大多數(shù)患者可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織恢復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或局部回納,減輕對神經(jīng)根的壓迫，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解病癥。隨著時間的推移髓核可萎縮。非手術(shù)治療指證：1?年輕、初次發(fā)作或病程較短者；2?病癥較輕，休息后病癥可自行緩解者；影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)者；4?患者身體條件不允許手術(shù)治療者。（二）手術(shù)治療手術(shù)指證：1?病史超過3個月，經(jīng)正規(guī)保守治療無效或保守治療有效但經(jīng)常復(fù)發(fā)且相應(yīng)根性疼痛較重影響生活和工作的；2?首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢病癥明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；3?特殊類型椎間盤突出癥：諸如脫垂游離型、極外側(cè)裂型；合并馬尾神經(jīng)嚴重受壓同時伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，大小便功能障礙者；5?出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，出現(xiàn)足下垂伴有肌肉萎縮、肌力下降者；6合并腰椎管狹窄者；7.合并腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者；8?復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出病癥明顯，保守治療無效者；9.高位及巨大椎間盤突出。1?單純髓核摘除術(shù)：適用于單純型椎間盤突出癥患者。通過開窗法切除黃韌帶，經(jīng)椎板間隙顯露和切除突出的椎間盤。該術(shù)式特點是軟組織別離少，骨質(zhì)切除局限，對脊柱的穩(wěn)定性影響小。準確定位和精細操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。4?椎間融合術(shù)：適用于椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)或因手術(shù)減壓需要腰椎穩(wěn)定性受到影響者〔如椎間小關(guān)節(jié)內(nèi)聚〕目前臨床上多采用各種融合器合并植骨融合。椎間融合術(shù)可恢復(fù)椎間隙高度，擴大椎間孔，解除神經(jīng)壓迫病癥，增加受累節(jié)段的穩(wěn)定性。但仍有導(dǎo)致未吻合椎間隙承載力加大繼發(fā)相鄰椎間不穩(wěn)的可能。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)：選擇行微創(chuàng)手術(shù)的椎間盤突出癥患者必須表現(xiàn)出典型的下肢神經(jīng)根受壓的病癥和體征，并須滿足以下條件：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作根性疼痛；根性疼痛重于腰痛，如腰痛病癥大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低溫等離子髓核成形術(shù)；c?經(jīng)嚴格保守治療無效；d.沒有藥物濫用及心理疾病史；e?直腿抬高加強試驗陽性，彎腰困難；f.為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進行詳細的影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。腰椎術(shù)后常規(guī)使用抗感染、鎮(zhèn)痛、消腫等藥物，假設(shè)椎管減壓，術(shù)后常規(guī)使用甘露醇消腫治療。四、腰椎間盤突出癥診療效勞目標、流程與雙向轉(zhuǎn)診標準〔一〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)：1?效勞目標：包括3個方面首次接診及復(fù)診，對病情進行評估及初步診斷，建立病情檔案；對符合非手術(shù)治療指證的患者給予保守治療。定的患者視病情的復(fù)雜及嚴重程度，酌情向二級醫(yī)院或三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診；需要急診手術(shù)者，就近急診轉(zhuǎn)診。c?接診上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，按照上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)囑對手術(shù)后病情穩(wěn)定的患者進行康復(fù)治療。2.效勞流程：首次接診及復(fù)診：詳細詢問病史和體格檢查，攝腰椎正側(cè)位X線片，必要時可在就近醫(yī)聯(lián)體二級以上醫(yī)院做腰椎CT或MRI檢查。對病情進行評估并做出初步診斷，建立病情檔案。治療：對診斷明確且有非手術(shù)治療指證的患者建議臥床休息，必須下床時應(yīng)佩戴腰圍保護，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療、甘露醇消腫治療、皮質(zhì)激素硬膜外注射治療等，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可選用雙氯芬酸鈉、塞來昔布、芬必得等。根據(jù)病情選擇腰椎牽引、理療、針灸、推拿按摩、運動治療、醫(yī)療體操等綜合措施康復(fù)治療。3.轉(zhuǎn)診：上轉(zhuǎn)二級醫(yī)院標準：a?診斷不明確或手術(shù)指證明確；符合以上腰椎間盤突出癥手術(shù)指證1、2、3、4、5、6、7條者；經(jīng)保守治療病癥不緩解或加重者。上轉(zhuǎn)三級醫(yī)院標準：a?病情復(fù)雜，診斷不明確或手術(shù)指證不明確；合并其他系統(tǒng)重要臟器疾??；復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出病癥明顯，保守治療無效者；合并多節(jié)段腰椎管狹窄及腰椎畸形或不穩(wěn)需要廣泛減壓和多節(jié)段融合固定及畸形矯正的腰椎間盤突出癥；腰椎間盤突出癥手術(shù)融合固定失敗，需要翻修手術(shù)者；腰椎間盤突出癥手術(shù)后出現(xiàn)感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷加重等嚴重并發(fā)癥；高位及巨大椎間盤突出。經(jīng)保守治療病癥不緩解或加重者。急診轉(zhuǎn)診標準：a?合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)，大小便功能障礙者；b.出現(xiàn)足下垂等神經(jīng)傳導(dǎo)功能嚴重障礙者；腰椎間盤突出癥手術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)傳導(dǎo)功能嚴重障礙者；腰椎間盤突出癥手術(shù)后腦脊液漏出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病癥者?！捕晨h級公立醫(yī)院：1?效勞目標：包括3個方面a?接診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者和三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，對病情進行評估，進一步明確診斷，對有手術(shù)指證者施行手術(shù)治療。轉(zhuǎn)診疑難復(fù)雜重癥腰椎間盤突出癥患者到三級醫(yī)院。轉(zhuǎn)診手術(shù)后病情穩(wěn)定需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者到基層醫(yī)院。2.效勞流程：接診轉(zhuǎn)診患者:詳細詢問病史和體格檢查，結(jié)合X線片、CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)做出診斷。根據(jù)椎間盤突出的病理變化，，膨隆型：纖維環(huán)局部破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但外表光滑。這一類型采用保守治療可緩解或治愈。突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，外表上下不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。脫垂游離型：破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根病癥，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)病癥,非手術(shù)治療往往無效。Schmorl結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根病癥，多不需要手術(shù)治療。治療：依據(jù)患者病情，采取保守治療或外科手術(shù)治療。確定手術(shù)的患者〔見手術(shù)指證：1、2、3、4、5、6、7〕完善術(shù)前檢查〔血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化檢查、肝腎功能、傳染病檢查、血型、凝血時間、心電圖、胸透等〕，根據(jù)不同病情制定個性化手術(shù)方案；在與患者及其家屬充分溝通并知情同意后施行手術(shù)。對合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)，大小便功能障礙者和出現(xiàn)足下垂等神經(jīng)傳導(dǎo)功能嚴重障礙者應(yīng)急診手術(shù)治療。手術(shù)后治療：①抗凝：D-二聚體增高、長期臥床及高齡患者〔〉65歲〕可用低分子肝素鈉〔未下床之前需常規(guī)抗凝〕或物理預(yù)防；②鎮(zhèn)痛：曲馬多，杜冷丁，塞來昔布，帕瑞昔布，地佐辛。③預(yù)防感染〔圍手術(shù)期〕：一代頭孢〔頭孢唑啉、頭孢硫脒〕，二代頭孢〔頭孢西丁，頭孢夫辛〕；④消腫脫水：甘露醇+地塞米松。⑤康復(fù)治療：酌情選擇理療、運動治療等。3.轉(zhuǎn)診：上轉(zhuǎn)三級醫(yī)院標準：a?病情復(fù)雜，診斷不明確或手術(shù)指證不明確；合并其他系統(tǒng)重要臟器疾??；復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出病癥明顯，保守治療無效者；合并多節(jié)段腰椎管狹窄及腰椎畸形或不穩(wěn)需要廣泛減壓和多節(jié)段融合固定及畸形矯正的腰椎間盤突出癥；腰椎間盤突出癥手術(shù)融合固定失敗，需要翻修手術(shù)者；腰椎間盤突出癥手術(shù)后出現(xiàn)感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷加重等嚴重并發(fā)癥；高位腰椎間盤突出癥。下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院標準：符合非手術(shù)治療指證的腰椎間盤突出癥患者；手術(shù)后病情穩(wěn)定需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者?！踩吵鞘卸夅t(yī)院：參照縣級公立醫(yī)院〔四〕城市三級醫(yī)院：1?效勞目標：包括3個方面接診基層醫(yī)院和二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病情復(fù)雜、疑難、重癥的腰椎間盤突出癥患者，明確診斷和治療方案，給予處理；指導(dǎo)基層醫(yī)院和二級醫(yī)院合理正確雙向轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)診手術(shù)后病情穩(wěn)定需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者到基層醫(yī)院或二級醫(yī)院。效勞流程：a.接診轉(zhuǎn)診患者：詳細詢問病史和體格檢查，結(jié)合X線片、CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)做出診斷；根據(jù)不同病情進一步完善相關(guān)檢查，有手術(shù)指證者按照NNIS手術(shù)風(fēng)險分級標準對手術(shù)風(fēng)險進行評估。b.治療：確定手術(shù)的患者〔見上轉(zhuǎn)三級醫(yī)院參考標準c.d.e.f.g等〕完善術(shù)前檢查〔血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化檢查、肝腎功能、傳染病檢查，血型、凝血時間、心電圖、胸透等〕，根據(jù)不同病情制定個性化手術(shù)方案；在與患者及其家屬充分溝通并知情同意后施行手術(shù)。對合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)，大小便功能障礙者和出現(xiàn)足下垂等神經(jīng)傳導(dǎo)功能嚴重障礙者應(yīng)急診手術(shù)治療。術(shù)后處理：①抗凝：低分子肝素鈉〔未下床之前需常規(guī)抗凝〕或物理預(yù)防；②鎮(zhèn)痛：曲馬多，杜冷丁，塞來昔布，帕瑞昔布，地佐辛。③預(yù)防感染〔圍手術(shù)期〕：一代頭孢〔頭孢唑啉、頭孢硫脒〕，二代頭孢〔頭孢西丁、頭孢夫辛〕；合并感染者需依據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥物。④消腫脫水：甘露醇+地塞米松；⑤康復(fù)治療：酌情選擇理療、運動治療等。3轉(zhuǎn)診：下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院標準：病情穩(wěn)定符合非手術(shù)治療指證的腰椎間盤突出癥患者；手術(shù)后病情穩(wěn)定需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者。下轉(zhuǎn)二級醫(yī)院標準：a?無手術(shù)指證，但病情不穩(wěn)定者；b.年老體弱、全身合并疾病多、不能耐受手術(shù)者；有手術(shù)指證但不愿接受手術(shù)治療的患者。下轉(zhuǎn)患者時，上級醫(yī)院應(yīng)將患者診斷、治療、預(yù)后評估、輔助檢查及后續(xù)治療、康復(fù)指導(dǎo)方案提供應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。五、藥物、固定材料抗凝：低分子肝素鈉，口服藥物如阿司匹林、利伐沙班；鎮(zhèn)痛：曲馬多、杜冷丁、塞來昔布、帕瑞昔布、地佐辛；預(yù)防感染〔圍手術(shù)期〕一代頭孢〔頭孢唑啉、頭孢硫脒〕二代頭孢〔頭孢西丁，頭孢夫辛〕，合并感染者需依據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥物；消腫脫水：甘露醇+地塞米松；外固定：腰圍、胸腰段支具；內(nèi)固定：經(jīng)椎弓根內(nèi)固定釘棒、人工椎間盤、椎間融合器。六、急診處理按照“急慢分治〃的原那么，對于急診患者，按照急診相關(guān)規(guī)定進行處理。七、編寫組成員〔按姓氏筆劃為序〕卜海富馬武秀孔榮王學(xué)東朱晨張迪陳進周建生倪朝民徐祝軍備注：本指南中涉及腰椎間盤突出癥分級康復(fù)診療流程和技術(shù)標準方面的內(nèi)容參考“附件：腰椎間盤突出癥分級康復(fù)診療指南〃局部。附件：腰椎間盤突出癥分級康復(fù)診療指南腰椎間盤突出癥治療方式可分為康復(fù)診療和手術(shù)治療?？祻?fù)診療主要指腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療，也包括腰椎間盤突出癥術(shù)后的輔助治療。一、腰椎間盤突出癥分級康復(fù)診療流程〔一〕臨床病情嚴重程度評估1?輕度：腰痛輕微，或伴隨下肢疼痛、麻木等病癥，短時間休息病癥可緩解，對日常生活活動和工作有輕度影響。2.中度：腰痛明顯，或伴隨較重下肢疼痛、麻木等病癥，甚至不能坐、立和行走，活動后明顯加重，短時間休息病癥不能緩解，明顯影響日常生活活動和工作。3重度：腰痛劇烈，或伴隨嚴重下肢疼痛、麻木等病癥，甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)壓迫病癥，表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常，更為嚴重者出現(xiàn)下肢癱瘓病癥。單純休息病癥不能緩解甚至加重，嚴重影響日常生活活動，不能工作?！捕逞甸g盤突出癥雙向康復(fù)轉(zhuǎn)診標準依據(jù)就診習(xí)慣，大局部患者通常首診醫(yī)院骨科，小局部患者首診康復(fù)醫(yī)學(xué)科，對于首診相應(yīng)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的患者，可酌情依據(jù)上述臨床病情嚴重程度選擇首診醫(yī)院級別。輕度患者可臥床休息或就近首選基層醫(yī)院、縣級或城市二級醫(yī)院行非手術(shù)治療，經(jīng)治療后病癥不能緩解或加重，可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院繼續(xù)非手術(shù)治療。中度患者可就近首選縣級或城市二級醫(yī)院行系統(tǒng)非手術(shù)治療，經(jīng)治療后病癥不能緩解或加重，可轉(zhuǎn)至城市三級醫(yī)院繼續(xù)非手術(shù)治療。對于有絕對手術(shù)治療適應(yīng)證患者，可根據(jù)病情和醫(yī)院條件，就近選擇縣級或城市二級醫(yī)院、三級醫(yī)院手術(shù)治療。重度患者可就近首選縣級或城市二級醫(yī)院、三級醫(yī)院就診，經(jīng)非手術(shù)治療后病癥不能緩解或加重，病癥、體征與影像學(xué)檢查一致有明確手術(shù)治療適應(yīng)證，可根據(jù)病情和醫(yī)院條件，就近選擇縣級或城市二級醫(yī)院、三級醫(yī)院手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥分級康復(fù)診療簡要流程圖〔一〕康復(fù)評定評定時間a?初次評定：在患者康復(fù)診療當(dāng)日進行。b.定期評定：酌情每1?2周評定1次。評定內(nèi)容b.運動功能評定：可對姿勢、脊柱側(cè)彎、骨盆對稱性，腰椎和下肢關(guān)節(jié)活動范圍，腹肌、背肌及下肢肌力、肌張力、步態(tài)、體能等工程進行評定。c?感覺功能評定：如下肢深、淺感覺等。膀胱直腸功能評定：可對膀胱儲尿、排尿功能，肛周淺感覺、肛門深壓覺，肛門括約肌肌力等工程進行評定。日常生活活動能力和生活質(zhì)量評定：如Barthel指數(shù)量表、SF-36量表等。職業(yè)評定。心理學(xué)評定。1?康復(fù)宣教：包括休息制動、腰圍護具正確使用等