企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表

企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)申請(qǐng)企業(yè)：有限公司申請(qǐng)行業(yè)：專(zhuān)業(yè)：申請(qǐng)性質(zhì)：等級(jí)：申請(qǐng)日期：安全生產(chǎn)監(jiān)督一、基本情況表申請(qǐng)企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)有限責(zé)任公司安全管理機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)部員工總數(shù)326人專(zhuān)職安全管理人員1人特種作業(yè)人員12人固定資產(chǎn)萬(wàn)元主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元倒班情況□有■沒(méi)有倒班人數(shù)及方式?法定代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱本次申請(qǐng)■初次評(píng)審□延期□一級(jí)□二級(jí)■三級(jí)本次申請(qǐng)前本專(zhuān)業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)：□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)■無(wú)本次申請(qǐng)的專(zhuān)業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)業(yè)、等級(jí)和事件：無(wú)如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)的名稱(chēng)：大連冰山集團(tuán)如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書(shū)，請(qǐng)注明證書(shū)名稱(chēng)和發(fā)證機(jī)構(gòu)：無(wú)本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組主要成員姓名所在部門(mén)職務(wù)/職稱(chēng)電話備注組長(zhǎng)總經(jīng)理成員工會(huì)主席安全生產(chǎn)部總調(diào)度長(zhǎng)總經(jīng)理助理總師辦總工程師質(zhì)量總監(jiān)設(shè)備能源部部長(zhǎng)三、其他事項(xiàng)表企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求，并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息？■是□否企業(yè)在提交申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)附以下文件資料：

安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件（本企業(yè)尚未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可證）

工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（已提交）

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單（已提交）

安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄（已提交）

工廠平面布置圖（已提交）

重大危險(xiǎn)源資料（本企業(yè)無(wú)重大危險(xiǎn)源）

自評(píng)報(bào)告（已提交）

自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表（已提交）

評(píng)審需要的其他材料3.企業(yè)自評(píng)評(píng)分：分企業(yè)自評(píng)結(jié)論：經(jīng)自評(píng)/考核企業(yè)得分：分，按“安全標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)辦法”達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)。法定代表人（簽名）：（申請(qǐng)企業(yè)公章）年月日上級(jí)主管單位意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人（簽名）：（主管單位蓋章）年月日安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人（簽名）：（安全監(jiān)督部門(mén)蓋章）