病理生理學(xué)-肝功能不全

第十五章肝功能不全

概述1肝性腦病2肝腎綜合征3目錄第一節(jié)概述肝臟的大體解剖圖前言肝臟作為物質(zhì)代謝的中心器官，具有諸多功能;糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)的分解與合成；膽紅素、膽汁酸的生成及分泌；藥物的代謝或解毒；凝血、抗凝及纖溶等因子的合成；調(diào)節(jié)血液循環(huán)及參與免疫反應(yīng)等功能。同時肝臟還具有強大的儲備功能和再生能力。

一、肝臟疾病的常見病因和機制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細(xì)菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學(xué)性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營養(yǎng)性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等（一）生物性因素目前已發(fā)現(xiàn)嗜肝病毒有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒；這些肝炎病毒可致肝損害。其中常見的是甲、乙、丙型肝炎病毒所致的肝炎。除肝炎病毒，麻疹病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等也可引起繼發(fā)性肝損害。此外,某些細(xì)菌及阿米巴滋養(yǎng)體、某些寄生蟲等致病時，也可累及肝臟，造成肝損害。

病毒性肝炎所引起的肝損害，并非病毒本身，病毒本身即使造成肝損害也是輕度的。病毒感染肝細(xì)胞后，機體為清除病毒，先后動員了非特異性免疫和特異性免疫系統(tǒng)，適度的細(xì)胞免疫反應(yīng)有利于病毒的清除和肝損害的恢復(fù)。在清除病毒的同時，如免疫反應(yīng)過度，則可造成肝損害。肝損害主要是由特異性殺傷性T細(xì)胞對感染病毒的肝細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷所引起的。病毒感染細(xì)胞的病毒抗原量與細(xì)胞免疫反應(yīng)之間的平衡情況決定了慢性肝損害的程度。1工業(yè)毒物：工業(yè)毒物如含砷的殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯和三硝基苯等均可損害肝臟。2藥物：目前已知有200余種藥物，如抗生素類、中樞神經(jīng)類藥物及麻醉劑等可引起程度不同的肝損害。藥物性肝損害按發(fā)病機制的不同分為中毒性和過敏性兩類。（二）化學(xué)性因素臨床上有時遇到少數(shù)人服常用量藥物也可造成肝損害。這可能與藥物的代謝和免疫反應(yīng)存在個體差異有關(guān)。存在這種個體差異的原因有遺傳性因素和后天性因素。

①遺傳因素：在細(xì)胞色素P450酶系(cyp)中與藥物代謝相關(guān)的酶可因基因異常而缺損。此時雖投予常用量也會造成肝損害。②后天因素：藥物的代謝及解毒系統(tǒng)可因生理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)及合并用藥，例如妊娠、禁食、營養(yǎng)不良等情況而發(fā)生變化。在用某一藥物時如果同時合并應(yīng)用其他藥物，有時可增高藥物性肝損害的危險性。

乙醇性肝損害的機制目前認(rèn)為，與下列因素有關(guān)：乙醇代謝產(chǎn)物對肝損害的作用經(jīng)口攝入的乙醇幾乎全部經(jīng)上消化道吸收入血，其中90%以上經(jīng)肝臟代謝。在肝細(xì)胞內(nèi)，乙醇可經(jīng)細(xì)胞質(zhì)中的乙醇脫氫酶（ADH）轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰?。乙醛進(jìn)一步在乙醛脫氫酶（ALDH）作用下被氧化為乙酸。后被轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶。三條途徑中以乙醇脫氫酶的作用為主。乙醇的慢性、大量攝入可導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化。乙醇性肝硬化具有如下形態(tài)特征：①炎細(xì)胞浸潤較少，②以中心靜脈附近為主，纖維化沿Disse腔進(jìn)行。常有門脈-肝靜脈之間吻合支形成。乙醇性肝損害與遺傳基因有關(guān)。在大量飲酒者中發(fā)展為肝硬化的只是一部分，有人只有輕度的肝損害，可見尚存在個體差異。中國人及日本人等亞洲人約一半人具有這種ALDH基因型，因而易發(fā)生乙醇性肝纖維化。重度酒精性肝炎患者可見腸源性內(nèi)毒素血癥。其機制除乙醇可使腸壁通透性增加，使內(nèi)毒素入血增加外，此時肝臟對內(nèi)毒素的敏感性也增強?？杉又馗螕p害。雌性大鼠的敏感性更高，提示乙醇攝入者女性更易產(chǎn)生肝損害。（三）遺傳性因素肝豆?fàn)詈俗冃砸卜QWilson病，是銅代謝障礙的常染色體隱性遺傳病。由于過量的銅在肝沉積可引起肝硬化。原發(fā)性血色病是一種遺傳性鐵代謝病。主要是由于含鐵血黃素在體內(nèi)大量沉積而導(dǎo)致肝損害。糖、脂肪、氨基酸等遺傳性代謝病，如半乳糖血癥、Ⅰ～Ⅲ型高脂血癥、肝腎型酪氨酸血癥等也可引起肝炎、肝硬化等。(四)免疫性因素除病毒性肝炎與免疫功能密切相關(guān)外，與免疫功能直接有關(guān)的主要是自身免疫性肝功能障礙，所謂自身免疫性肝功能障礙是指肝功能障礙的進(jìn)展與自身免疫機制有關(guān)的一類疾病。以自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)三種疾病為代表。自身免疫性肝炎曾稱為類狼瘡肝炎，多發(fā)于中年女性，是以肝細(xì)胞損害為主的慢性活動性肝炎?；颊邿o肝炎病毒感染，可檢測到抗核抗體或抗平滑肌抗體。多數(shù)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有效。原發(fā)性硬化性膽管炎是由于慢性炎癥性肝纖維化所致的肝內(nèi)、外膽管狹窄，逐漸加重的膽汁淤滯，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化的一種疾病。多發(fā)于青、中年，機制不清。原發(fā)性膽汁性肝硬化也多發(fā)于中年后女性。以中、小膽管受累為主，主要病變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎谆虬芟АＳ捎诼匝装Y變化可引起膽汁流出障礙，血中膽紅素、總膽汁酸和膽道系統(tǒng)酶類（ALP、γ-GTP）活性增加，可有黃疸。多數(shù)可檢測到線粒體抗體?？僧a(chǎn)生肝硬化并逐漸發(fā)展為肝功能不全。營養(yǎng)缺乏、饑餓可使肝臟的解毒功能降低或使毒物損傷肝臟的作用增強。此外，有時隨食物一起攝入的黃曲霉毒素、亞硝酸鹽、毒蕈等增多時，也可促進(jìn)肝病的發(fā)生。（五）營養(yǎng)性因素二、肝臟細(xì)胞與肝功能不全肝細(xì)胞電鏡模式圖肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝細(xì)胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病

肝功能不全按發(fā)病的緩急，通常分為急性和慢性肝功能不全。一般認(rèn)為，曾處于健康狀態(tài)的個體，或無癥狀病毒感染者，在出現(xiàn)類似肝炎癥狀的最初8周內(nèi)出現(xiàn)凝血功能異常（凝血酶原時間延長）和精神癥狀（肝性腦?。┑那闆r稱為急性肝功能衰竭。判斷急性肝功能衰竭主要根據(jù)是意識障礙和出血傾向急性肝功能衰竭的病理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞的廣泛變性、壞死。

慢性肝功能不全發(fā)病緩慢，病程長。一般發(fā)生于慢性肝疾患的晚期，往往在誘因作用下，由于病情加劇而發(fā)生昏迷。肝炎病毒感染、自身免疫性肝損害、脂肪肝、慢性酒精性肝損害等均可造成慢性肝細(xì)胞的損害，在此基礎(chǔ)上由于肝細(xì)胞的再生和肝纖維化的發(fā)生，最終往往可導(dǎo)致肝硬化。肝硬化的晚期和某些肝癌患者晚期可誘發(fā)肝功能衰竭而出現(xiàn)昏迷等。

肝功能衰竭(hepaticfailure)是指肝功能不全的晚期

階段，臨床主要表現(xiàn)為肝性

腦病與腎功能衰竭(肝腎綜

合征)。（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝細(xì)胞死亡，肝糖原不能轉(zhuǎn)變成葡萄糖，胰島素滅活減少，糖耐量降低）蛋白質(zhì)代謝障礙：白蛋白合成減少，運載蛋白功能障礙脂肪代謝障礙：當(dāng)肝內(nèi)脂類含量超過肝重的5%

時，稱為脂肪肝水電解質(zhì)代謝紊亂

肝腹水：①門脈高壓；②血漿膠體滲透壓降低；

③淋巴循環(huán)障礙；④鈉、水潴留（GFR

降低，醛固酮增多，ANP減少）腹腔內(nèi)液超過200ml正常腹腔內(nèi)液50ml腹水肝硬變時肝腹水的發(fā)生機制

白蛋白合成激素滅活

腹水肝硬化

淋巴液產(chǎn)生門脈高壓毛細(xì)血管濾過壓血漿膠體滲透壓醛固酮抗利尿激素電解質(zhì)代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮）

②低鈉血癥（ADH）未結(jié)合膽紅素

(血漿)

(肝臟)

攝取、結(jié)合

結(jié)合膽紅素

排泄

腸道高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)

黃疸(jaundice)××膽汁分泌和排泄障礙凝血功能障礙：肝功能嚴(yán)重障礙可誘發(fā)DIC生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）凝血因子合成減少抗凝血物質(zhì)增多原發(fā)性纖維蛋白溶解血小板量與功能異常（二）肝Kupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥

kupffer細(xì)胞被激活，對肝細(xì)胞產(chǎn)生損害作用

kupffer細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥1.內(nèi)毒素入血增加：大量側(cè)支循環(huán)；屏障功能下降2.內(nèi)毒素清除減少1.產(chǎn)生活性氧2.產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血（三）肝星形細(xì)胞與肝纖維化肝星形細(xì)胞：占肝細(xì)胞總數(shù)5%；貯脂；胞體收縮，調(diào)節(jié)肝竇血流。

失去脂肪滴，并增殖

表達(dá)平滑肌α肌動蛋白，向成肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化蛋白合成旺盛，收縮能力增強合成大量的I型膠原纖維

基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表達(dá)降低；金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)表達(dá)增強星形細(xì)胞被活化（四）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙肝竇內(nèi)皮細(xì)胞：占肝臟細(xì)胞總數(shù)13%；血栓調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)低下，抗凝活性低；通過小孔調(diào)節(jié)血液-肝細(xì)胞間的物質(zhì)交換。介導(dǎo)Kupffer細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附

產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致肝細(xì)胞損害（五）肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞（Pit細(xì)胞）：占肝細(xì)胞總數(shù)0.5%；肝大顆粒淋巴細(xì)胞。有致密顆粒和桿狀核心小泡。致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有強殺傷性物質(zhì)黏附于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞，產(chǎn)生損傷作用【肝性腦病，hepaticencephalopathy】是指排除其他已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合癥。第二節(jié)肝性腦病輕微性格、行為改變睡眠障礙、行為失常

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)昏睡、精神錯亂肝性昏迷

(hepaticcoma)肝性腦病的分型：A型（Acute）：急性肝衰竭相關(guān)的腦病B型（Bypass）：門體旁路相關(guān)并不伴有固有肝細(xì)胞疾病的腦病C型（Cirrhosis）:肝硬變伴門脈高壓或門體分流相關(guān)的腦病物質(zhì)代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉(zhuǎn)化障礙一期：前驅(qū)期二期：昏迷前期三期：昏睡期四期：昏迷期

肝性腦病的分期肝性腦病的分期：按WestHaver標(biāo)準(zhǔn)分為四期：一期:注意力不集中、焦慮、欣快、注意力時間縮短。

二期：嗜睡、時空定向不準(zhǔn)確、輕微性格改變、行為不適當(dāng)。

三期：昏睡、定向顯著障、對于語言刺激有反應(yīng)。

四期：昏迷、對語言刺激或有害刺激無反應(yīng)。嚴(yán)重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟一、病因二、肝性腦病的發(fā)病機制

主要是由于腦組織的功能和代謝障礙引起。◆氨中毒學(xué)說◆假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說◆血漿氨基酸失衡學(xué)說◆γ－氨基丁酸學(xué)說1.生理情況下體內(nèi)氨的來源①食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除

①肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產(chǎn)氨與H+

結(jié)合成胺鹽排出（一）氨中毒學(xué)說

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

鳥AA循環(huán)尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others

正常人血氨的來源與去路NH3肝臟鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATP（一）氨清除不足

血氨增高的原因肝功能不全代謝障礙ATP

肝臟酶活性

鳥氨酸循環(huán)（二）氨產(chǎn)生增多

75%的氨來源于腸道蛋白質(zhì)氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶①腸道產(chǎn)氨增多腸粘膜淤血、水腫腸道細(xì)菌活躍氨的生成增多腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨的生成增多肝腎綜合征尿素排出減少胃腸道的尿素腸道產(chǎn)氨增多上消化道出血血液蛋白質(zhì)分解氨產(chǎn)生增加②肌肉產(chǎn)氨增多肌肉收縮加劇

腺苷酸分解產(chǎn)氨增多腎小管上皮細(xì)胞血管管腔堿中毒

H+NH3③腎產(chǎn)氨增多

④腸道pH的影響pH↑pH↓NH4+NH3腸道血液pHNH3NH3H+＋NH4+經(jīng)腸道排出酸透析氨產(chǎn)生增多①肝硬化(門靜脈血流受阻、膽汁分泌↓）→細(xì)菌↑→分解蛋白質(zhì)↑→產(chǎn)氨↑↑②肝腎綜合征→氮質(zhì)血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內(nèi)細(xì)菌尿素酶作用→產(chǎn)氨↑↑③上消化道出血→蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下產(chǎn)氨↑④肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤腎臟產(chǎn)生少量氨⑥腸道pH的影響血氨增多引起肝性腦病的機制1腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變2干擾腦的能量代謝3氨對神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜的作用1腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變①興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多

①興奮性神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿↓

乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿②

抑制性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酰胺和GABA↑谷氨酸＋NH3谷氨酰胺谷氨酸

琥珀酸GABA×NH3①興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多

葡萄糖丙酮酸乙酰輔酶A草酰乙酸

檸檬酸α-酮戊二酸琥珀酸谷氨酸谷氨酰胺①②③NADHPDATP2干擾腦的能量代謝

①氨抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成減少→ATP↓

②NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過程→ATP↓

③

-酮戊二酸消耗→參與三羧酸循環(huán)的量減少→ATP↓

④氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP→ATP↓3氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②與K+競爭鈉泵，抑制K+內(nèi)流，神經(jīng)細(xì)胞膜外K+濃度升高Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞（二）GABA學(xué)說肝功能衰竭GABA滅活減少血中GABA中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制血腦屏障谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細(xì)胞層含量較高神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)：與突觸后膜GABA受體結(jié)合---細(xì)胞外氯離子內(nèi)流—神經(jīng)原出現(xiàn)超極化抑制昏迷GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-GABAsite（三）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致昏迷。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能

◆維持大腦皮質(zhì)的興奮性

◆睡眠的周期與覺醒網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)遞質(zhì)

◆去甲腎上腺素，多巴胺

◆乙酰膽堿，5-HT

◆γ－氨基丁酸，谷氨酸外周感受器的神經(jīng)沖動腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)維持大腦皮層興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能障礙時體內(nèi)產(chǎn)生的一類與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒有生理活性的物質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2

HO羥苯乙醇胺CH2CH2NH2

HOHO多巴胺去甲腎上腺素CHOHCH2NH2

HOHOCHOHCH2NH2

苯乙醇胺真性神經(jīng)遞質(zhì)

假性神經(jīng)遞質(zhì)增多取代正常神經(jīng)遞質(zhì)上行激動系統(tǒng)功能失常（四）血漿氨基酸失衡學(xué)說1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn)：

芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支鏈氨基酸（BCAA)減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸二者比值：正常：BCAA/AAA=3-3.5肝衰：BCAA/AAA=0.6-1.22.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機制

肝功能障礙血漿胰高血糖素血漿胰島素胰高血糖素增強組織蛋白分解代謝芳香族氨基酸釋放入血肝臟降解芳香族氨基酸血漿胰島素增高組織攝取和利用支鏈氨基酸苯乙胺苯乙醇胺脫羧

-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧

-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa其他學(xué)說星形膠質(zhì)細(xì)胞功能學(xué)說腦氨代謝的主要場所在星形膠質(zhì)細(xì)胞。星形膠質(zhì)細(xì)胞是肝性腦病時受損傷最關(guān)鍵的細(xì)胞。肝損傷可以引起腦星形膠質(zhì)細(xì)胞水通道蛋白4(AQP-4)

表達(dá)異常。表現(xiàn)為嚴(yán)重的腦水腫和腦病。

5-羥色胺學(xué)說

5-羥色胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一個抑制性遞質(zhì)，是去甲腎上腺素的拮抗物。肝性腦病患者腦內(nèi)5-羥色胺增加，使患者的睡眠節(jié)律紊亂，產(chǎn)生嗜睡、晝睡夜醒等臨床表現(xiàn)。錳離子學(xué)說肝是錳排泄的重要器官。當(dāng)肝功能衰竭或門體靜脈分流時，血猛濃度升高并在大腦蒼白球沉積。錳對線粒體有特殊親和力,抑制線粒體內(nèi)三磷酸腺苷酶,使神經(jīng)細(xì)胞代謝紊亂,導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞病變,影響神經(jīng)突觸傳導(dǎo)功能。阿片樣物質(zhì)大腦的內(nèi)源性阿片物質(zhì)，如β-內(nèi)啡肽(β-EP)參與調(diào)解中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些效應(yīng)如記憶功能等。肝性腦病時患者血漿內(nèi)啡肽濃度增高，影響病人的神志狀態(tài)。1硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經(jīng)細(xì)胞的毒性

硫醇：抑制尿素合成；抑制線粒體呼吸過程短鏈脂肪酸：抑制腦能量代謝及氨的分解代謝

酚：抑制Na+-K+ATP酶2毒性物質(zhì)甲基吲哚與吲哚的毒性作用

色氨酸：甲基吲哚、吲哚抑制腦細(xì)胞呼吸過程其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用毒性的協(xié)同作用氨、硫醇、和短鏈脂肪酸協(xié)同增強毒性氨與GABA的協(xié)同作用氨抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶的活性GABA氨與氨基酸比例失調(diào)

高血氨胰高血糖素胰島素BCAA

、AAA

氨與假性神經(jīng)遞質(zhì)生成

當(dāng)前觀點肝性腦病的發(fā)生機制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個致病機制各個致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要氮負(fù)荷增加：

高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全三、肝性腦病的誘發(fā)因素曲張的食管下端靜脈破裂血液中蛋白分解氨產(chǎn)生增加酸堿平衡失調(diào)NH3NH4+H+OH-腎小管上皮細(xì)胞血液