血液透析法律與倫理

血液凈化專業(yè)

護理倫理與法律北京協(xié)和醫(yī)院吳欣娟2013-5血液凈化專業(yè)護理工作特點患者強烈渴望生存思想與經濟壓力大病程長、病情復雜生活質量嚴重下降家屬心理狀況復雜糾紛與意外發(fā)生機率高患者方面血液凈化專業(yè)護理工作特點工作環(huán)境特殊面對人群特殊對技術要求高責任重、風險大身心承受壓力大護士方面?zhèn)惱砼c法律為優(yōu)質服務提供保障約束人的行為保障人的權力贏得尊重、贏得快樂構建和諧醫(yī)患關系本是同根生，但有異與同約束人們行為的社會性規(guī)范

倫理“你必須應該……”法律“強迫你應該……，做不應該的就是違法”何謂“倫理”倫

理本意為“輩”，表示人與人之間的關系本意為“治玉”，引申為事物的條理、道理、規(guī)則即處理人與人之間行為關系的道理和原則倫理基本原則

自主原則行善原則不傷害原則公平原則自主原則即自我做主的權利任何具有行為能力的患者，在被告知適當?shù)尼t(yī)學信息后，有權接受或拒絕醫(yī)護人員所提供的醫(yī)療照護活動自主權≠自由權不包括要求醫(yī)務人員幫助其自殺或安樂死的權利自主原則對護士的要求尊重患者的自主權讓患者了解更多的醫(yī)護信息幫助和鼓勵患者做出恰當?shù)倪x擇不傷害原則不傷害≠消除一切傷害是避免受到不應當?shù)膫嗪饫?，本著“兩害相權取其輕”的原則醫(yī)療傷害包括道德性傷害和技術性傷害道德性：不負責任、態(tài)度冷漠、語言不遜等給患者造成心理、精神乃至人格的傷害技術性：用藥不當、操作不慎等給患者造成身體、心理傷害，包括由于違反操作規(guī)程、制度所致的責任事故和因技術問題而造成的技術過失事故不傷害原則不傷害原則對護士的要求樹立“以病人為中心”的思想，杜絕責任性傷害防范或減少難免傷害和意外傷害如用藥過程中堅持藥物的治療效果遠遠大于毒副作用傷害無法避免時，“兩害相權取其輕”全面衡量，經過風險/治療、傷害/受益的比較，選擇受益最大、傷害最小的方案行善原則護士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心。

—南丁格爾基本內涵通過醫(yī)療護理行為幫助患者解除痛苦在實施醫(yī)療行為時避免、減少傷害和風險行善原則不意味著只有利益沒有弊害，而是利大于弊以患者最佳利益為出發(fā)點行善原則行善原則對護士的要求患者的利益放在第一位：急病人所急、想病人所想、痛病人所痛、做病人所需一切行為要尊重科學、實事求是全面權衡利害得失，選擇受益最大、傷害最小、效果最佳的行動方案不傷害原則與行善原則癌癥晚期患者使用嗎啡減輕病痛——行善原則嗎啡會增加成癮或死亡的危險——違反不傷害原則怎么辦？不傷害原則與行善原則可能會發(fā)生沖突，需要權衡利弊作出選擇公平原則基本內涵每個患者應得到與其他患者同樣公平的治療在醫(yī)療資源的分配上得到公正的配置在基本醫(yī)療照顧方面，做到人人享有保健醫(yī)療資源緊缺時，可解讀為“將有限的醫(yī)療資源配置給最可能從中獲益的患者”醫(yī)生：救治患者生命是高于一切的考慮如在等候就診過程中，病情危急的患者優(yōu)先就診護理倫理學的應用原則知情同意原則最優(yōu)化原則保密原則生命價值原則

實踐中，如何權衡利害得失、如何保護患者自主權、如何公平分配護理保健資源……？知情同意原則基本內涵：是患者自主權的重要組成部分向患者提供一種治療護理方案時，要求醫(yī)務人員必須向患者交待包括診斷結論、治療方案、病情預后、治療費用、損害風險、意外情況等方面的真實、充分的信息，使患者或其家屬經過深思熟慮自主作出選擇，并表達其接受或拒絕此種治療護理方案的意愿和承諾，并在患方明確承諾后才可最終確定和實施擬定的治療護理方案知情同意原則患者的“同意”能力具有自主判斷及決定的能力無行為能力的患者由監(jiān)護人負責“同意”的形式口頭：限于常規(guī)治療、療效肯定、對患者無損害得前提下文字：療效不肯定、可能帶來不利后果或較大經濟負擔的如：PICC插管行為：輸液時患者未說話但伸出了胳膊知情同意原則以下情況可以有例外保護性醫(yī)療的情形：如惡性腫瘤需要緊急手術而無家屬、單位在場急危重癥患者的緊急救治特殊傳染病患者的治療如SARS，其隔離和治療無須征得患者同意知情同意原則知情同意原則對護士的要求宣教：環(huán)境、制度、流程、注意事項等危重病人搶救：告知家屬、安慰、理解配合執(zhí)行護理措施：給藥及治療前告知患者患者意見處理：查明情況、解釋，消除誤解指導：注意事項、用藥飲食、生活方式等最優(yōu)化原則基本內涵療效最佳當時醫(yī)學發(fā)展水平、當?shù)蒯t(yī)院的技術條件傷害最?。喝缒芨雇笗翰谎竿纯嘧钶p尿潴留：能按摩不導尿，能導尿不膀胱造瘺耗費最少：考慮患者的經濟負擔，能常規(guī)不特殊最優(yōu)化原則最優(yōu)化原則對護士的要求技術性要求：為患者制定一個最佳的診治目標，同時具備扎實的專業(yè)知識、過硬的操作技術，避免或減少由于重復操作等給患者造成傷害倫理性要求：必須選擇最合適的手段“過度”服務問題：實施不必要的檢查、治療、用藥；濫用一次性醫(yī)療、護理用品等…保密原則基本內容保守患者隱私和秘密，即為患者保密特定情況下不向患者漏露真實病情，即對患者保密保密并非無限制、絕對的不傷害患者的利益不傷害無辜者及社會的利益不與現(xiàn)行法律相沖突保密原則保密原則對護士的要求良好的法律意識和職業(yè)道德加強患者個人資料的管理保護患者隱私：病情、家庭史、身體隱私部位等保密是對患者權力、患者人格的尊重相關鏈接

某女患者，30歲，術后尿潴留需行導尿術，恰巧有幾位見習的同學，因此護士小張就帶領幾位同學前去患者床邊進行此項操作。事后，患者找到護士長投訴，說：“我當時很尷尬，護士一點都不注重我的感受，導尿是我的隱私，可護士當著那么多人的面，還一邊做一邊講，關鍵還有男護生在場，憑什么讓我當她的活教具？”護士小張的做法妥當嗎？生命價值原則基本內涵尊重人的生命人的生命及其價值至高無上尊重生命的價值是選擇醫(yī)學行為的主要倫理依據(jù)人的生命有價若生命質量低劣，就不應當承擔特殊救治義務生命價值原則如何衡量生命的價值？

生命質量×治愈率×預期壽命×醫(yī)療需要×社會需要救治代價生命的價值=與生命價值原則有關的倫理問題，如因經濟問題使急癥病人得不到及時救治如何決定殘疾新生兒的存活從生命價值原則看安樂死活體器官移植血液凈化專業(yè)常見倫理問題人文關懷的問題慎獨精神的問題知情同意的問題醫(yī)療保密的問題傳染病患者的問題人文關懷的問題患者一：“以前在一起透析的病友，現(xiàn)在基本上都沒了，有時在透析床上會想，沒準下一個就是我，突然覺得世界特別冷……”患者二：“我是農村的，家里沒什么錢，得了尿毒癥全家節(jié)衣縮食給我做透析，…..有一回我費交晚了，一位護士冷眼跟我說這個病是個無底洞，象我這樣沒錢的干脆不用治了……”人文關懷的問題患者三：“有一天，我突然惡心吐了，濺了護士小王一身，她沒嫌棄，并且?guī)臀沂每?、擦拭干凈后才去換衣服，我打心眼里感謝…”患者四：“往這一躺看著機器不停的轉，心里挺煩的，是護士們繁忙之余的親切問候和朋友式的聊天讓我們感受到病中難有的一絲快樂”小小的舉動讓患者銘記心間患者五：“這個病終身要靠透析活著，想想錢、工作和沒長大的孩子，覺得上天不公平，可我很要強，不想表現(xiàn)出來，內心很壓抑。后來，轉到這做透析，護士長特別好，每次都是和藹的笑臉、親切的問候，還給我講成功的例子，我特別信賴她，有一天把想法都告訴她了，好受多了…”人文關懷的問題我們的情感支持非常重要慎獨精神的問題

護士們很奇怪，為什么最近每次給李奶奶上機器她都要反復叮囑幾次：“這個機器是不是消好毒了、管路是不是新的”。后經了解，原來李奶奶近期從媒體上了解，某醫(yī)院因為血濾機消毒不嚴格，病人不慎感染了丙肝…無人監(jiān)督、無人檢查或體困力竭之時三查七對是否嚴格執(zhí)行藥物配制是否按時按量病情觀察是否認真落實無菌技術是否規(guī)范操作感染控制是否認真落實……從細微之處體現(xiàn)高尚情操慎獨精神的問題知情同意的問題基本內涵對患者作出診斷或推薦一種治療方案時，要求醫(yī)務人員必須向患者提供診斷、治療、預后、風險、意外、費用等方面真實、充分的信息，患者及家屬有權接受或拒絕此種治療知情同意的問題以下情況可以有例外保護性醫(yī)療的情形：如惡性腫瘤需要緊急手術而無家屬、單位在場急危重癥患者的緊急救治