國(guó)際壓瘡指南要點(diǎn)回顧課件

新指南由三大權(quán)威機(jī)構(gòu)通力編寫(xiě)完成：EPUAP(歐洲壓瘡委員會(huì)）NPUAP(美國(guó)壓瘡委員會(huì)）PPPIA（泛太平洋壓力性損傷委員會(huì)包括澳洲、新西蘭、新加坡、香港）日本壓瘡委員會(huì)參與內(nèi)容審核-成為歐、美、澳、亞（部分）大洲共同承認(rèn)的唯一指南，高度權(quán)威-原《2009版歐美壓瘡指南》和《2019版泛太平洋壓瘡指南》兩份指南都不再被推薦用于指導(dǎo)臨床。新版國(guó)際壓瘡指南——統(tǒng)一化規(guī)范化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

新指南由三大權(quán)威機(jī)構(gòu)通力編寫(xiě)完成：新版國(guó)際壓瘡指南——統(tǒng)一1證據(jù)級(jí)別(LOE)證據(jù)級(jí)別干預(yù)研究診斷研究預(yù)期研究級(jí)別1結(jié)果明確、低誤差風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)試驗(yàn)，系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述或薈萃分析……高質(zhì)量（橫斷面）研究的系統(tǒng)性綜述，具有一致的參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法前瞻性隊(duì)列研究的高質(zhì)量系統(tǒng)性綜述（縱向）級(jí)別2結(jié)果不確定、中-高度誤差風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)試驗(yàn)高質(zhì)量（橫斷面）個(gè)案研究，在連續(xù)患者個(gè)體中具有應(yīng)用一致的參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法前瞻性隊(duì)列研究級(jí)別3有同時(shí)或同期對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)非連續(xù)性研究，或未應(yīng)用一致參考標(biāo)準(zhǔn)的研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的單一組別患者中的預(yù)后因素分析級(jí)別4有歷史對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)病歷對(duì)照研究，或獨(dú)立性弱/非獨(dú)立性參考標(biāo)準(zhǔn)病例系統(tǒng)研究或病例對(duì)照研究，或低質(zhì)量前瞻性隊(duì)列研究，回顧性隊(duì)列研究級(jí)別5無(wú)對(duì)照的病例系列研究，標(biāo)明受試者編號(hào)推理機(jī)制的研究（無(wú)參考標(biāo)準(zhǔn)）不適用證據(jù)級(jí)別(LOE)證據(jù)級(jí)別干預(yù)研究診斷研究預(yù)期研究結(jié)果明確、2證據(jù)強(qiáng)度A該建議由直接的科學(xué)證據(jù)支持，這些科學(xué)證據(jù)是通過(guò)對(duì)患者（或高危人群）進(jìn)行合理設(shè)計(jì)和嚴(yán)格對(duì)照的試驗(yàn)得出的，并可提供統(tǒng)一致支持意見(jiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。（1級(jí)研究）該建議由直接的科學(xué)證據(jù)支持，這些科學(xué)證據(jù)是經(jīng)過(guò)合理設(shè)計(jì)和執(zhí)行的關(guān)于壓瘡患者（或高危人群）的臨床序列研究得出，并可提供一致支持意見(jiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。（2~5級(jí)研究）證據(jù)強(qiáng)度B證據(jù)強(qiáng)度C建議來(lái)源于間接科學(xué)證據(jù)（如在正常人群、其他慢性傷口患者、動(dòng)物模型進(jìn)行的研究）和/或?qū)＜乙庖?jiàn)支持。證據(jù)強(qiáng)度A該建議由直接的科學(xué)證據(jù)支持，這些科學(xué)證據(jù)是通過(guò)對(duì)3推薦意見(jiàn)強(qiáng)度強(qiáng)烈推薦，明確要執(zhí)行一般推薦，很可能要執(zhí)行不特別推薦不推薦，很可能不執(zhí)行強(qiáng)烈不推薦，明確不執(zhí)行推薦意見(jiàn)強(qiáng)度(SOR)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度強(qiáng)烈推薦，明確要執(zhí)行一般推薦，很可能要執(zhí)行不特別4

壓瘡的定義壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡有關(guān)；這些因素的意義如何尚待研究闡明。

壓瘡的定義壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常5剪切力危害大！剪切力危害大！6

壓瘡的分期III類/期：全皮層缺失全層皮膚缺失?？梢?jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露?？捎懈?，但并未掩蓋組織缺失的深度?？沙霈F(xiàn)竇道和潛行。III類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒(méi)有皮下組織，這些部位發(fā)生三期壓瘡可呈淺表狀。相反，脂肪多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的III類/期壓瘡。骨骼和肌腱不可見(jiàn)或無(wú)法直接觸及。

壓瘡的分期III類/期：全皮層缺失7

壓瘡的分期可疑深部組織損傷：深度未知在皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，或形成充血的水皰，是由于壓力和/或剪切力所致皮下軟組織受損導(dǎo)致。此部位與鄰近組織相比，先出現(xiàn)痛感、發(fā)硬、糜爛、松軟、發(fā)熱或發(fā)涼。在深膚色的個(gè)體身上，很難辨識(shí)出深層組織損傷。進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁?。?xì)小）的水皰。該創(chuàng)面可進(jìn)一步演變，可覆有一薄層焦痂。即便使用最佳的治療方法，也會(huì)迅速出現(xiàn)深層組織的暴露。

壓瘡的分期可疑深部組織損傷：深度未知8

壓瘡的評(píng)估盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過(guò)入院后8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。（SOE=C；SOR=

）使用指壓法或透明壓板法，來(lái)評(píng)估皮膚是否可變白。（SOE=C；SOR=

）?指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開(kāi)手指后，評(píng)估皮膚變白情況；?透明壓板法——使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見(jiàn)透明壓板之下的皮膚有變白現(xiàn)象。

壓瘡的評(píng)估盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過(guò)入院后8小時(shí)9

壓瘡的評(píng)估對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估：?皮溫?水腫?受檢組織相對(duì)于周?chē)M織硬度的改變。（SOE=B；SOR=

）由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)于膚色較深者來(lái)說(shuō)，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)于周?chē)M織硬度的改變（如硬結(jié)/硬化）是早期壓瘡所致皮損的重要指標(biāo)。

壓瘡的評(píng)估對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估10

壓瘡的評(píng)估對(duì)易于發(fā)生體液移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=

）體液容量狀況的變化，或低白蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全身水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成[5]。醫(yī)療器械下方和周?chē)軌旱钠つw

壓瘡的評(píng)估對(duì)易于發(fā)生體液移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局部/全身11

壓瘡的預(yù)防考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=

）

壓瘡的預(yù)防考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處12

壓瘡的預(yù)防體位變換技術(shù)1.通過(guò)體位變換來(lái)解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR=

）。

當(dāng)為患者選擇一個(gè)特定體位時(shí)，重要一點(diǎn)是要評(píng)估一下這樣做是否確實(shí)使壓力解除或使其再分布。

2.擺放體位時(shí)避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（SOE=C；SOR=

）。

指壓不變白紅斑是壓瘡損傷的早期表現(xiàn)。若擺放體位時(shí)直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點(diǎn)，壓力和/或剪切力將繼續(xù)進(jìn)一步阻塞皮膚血供，因此使損傷進(jìn)一步惡化，并導(dǎo)致更為嚴(yán)重的壓瘡形成。

4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路，引流設(shè)備或其他異物上。（SOE=C；SOR=

）。5.不要讓患者留在便盆上過(guò)久。（SOE=C；SOR=

）

壓瘡的預(yù)防體位變換技術(shù)13壓瘡的預(yù)防3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR=

）3.1.進(jìn)行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時(shí)，抬舉而不要拖動(dòng)患者（SOE=C；SOR=

）大多數(shù)情況下可使用抬舉床單等簡(jiǎn)易裝備。應(yīng)貫徹安全人為操作原則，確保患者及醫(yī)護(hù)人員雙方的安全。3.2.若患者需要完全式輔助裝置來(lái)移動(dòng)位置，則使用“分腿式吊帶機(jī)械抬高裝置”（若有此設(shè)備可供使用），將患者搬運(yùn)至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。搬運(yùn)后立即去除懸吊裝置。（SOE=C；SOR=

）。3.3.移動(dòng)裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設(shè)備的特定設(shè)計(jì)目的正是在此。（SOE=C；SOR=

）。壓瘡的預(yù)防3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；S14國(guó)際壓瘡指南要點(diǎn)回顧課件15壓瘡的預(yù)防在床上重新擺放患者體位1.使用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），或俯臥位若患者能夠耐受且其醫(yī)療狀態(tài)允許。（SOE=C；SOR=

）

1.1.鼓勵(lì)可自行擺放體位的患者采取30°至40°側(cè)臥，或平臥若無(wú)禁忌。（SOE=C；SOR=

）

1.2.避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì)，如90°側(cè)臥位，或半坐臥位。（SOE=C；SOR=

）

由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。壓瘡的預(yù)防在床上重新擺放患者體位由Guttmann195516壓瘡的預(yù)防在床上重新擺放患者體位2.對(duì)于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌癥，或出于進(jìn)食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR=

）

抬高床頭可能是必要的醫(yī)療措施，以幫助呼吸和/或防止誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。上述情況下，推薦采用半坐臥體位[8]?；颊叩捏w位擺放及其支撐情況應(yīng)避免身體下滑而形成剪切力。

2.1.若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢(shì)會(huì)對(duì)骶部和尾骨形成壓力和剪切力。抬高床頭不超過(guò)30°，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。壓瘡的預(yù)防在床上重新擺放患者體位抬高床頭不超過(guò)30°，用膝17壓瘡的預(yù)防若有骶部/尾部或坐骨壓瘡的患者有必要坐在椅子上，要把坐姿次數(shù)限制在每天三次，每次最多60分鐘。咨詢坐姿專家，求得合適的坐位表面和/或擺放體位技術(shù)，以避免或盡可能減輕壓瘡所受壓力。（SOE=C；SOR=

）壓瘡的預(yù)防若有骶部/尾部或坐骨壓瘡的患者有必要坐在椅子上，要18壓瘡的預(yù)防通過(guò)體位變換預(yù)防足跟壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=

）

1.1.使用足跟托起裝置來(lái)抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=

）

2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=

）

間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。

3.避免壓力過(guò)大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=

）

3.1.使用泡沫墊沿小腿全長(zhǎng)將足跟抬起。（SOE=B；SOR=

）

5.定期去除足跟托起裝置，來(lái)評(píng)估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR=

）

壓瘡的預(yù)防通過(guò)體位變換預(yù)防足跟壓瘡19壓瘡的預(yù)防不應(yīng)使用下列“器械”來(lái)抬高足跟：?合成羊皮墊；?紙板，環(huán)形或圈形器械；?靜脈輸液袋；?充水手套。（SOE=C；SOR=

）上述所有產(chǎn)品經(jīng)顯示均有缺陷。天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=

）壓瘡的預(yù)防不應(yīng)使用下列“器械”來(lái)抬高足跟：20

壓瘡的治療傷口護(hù)理：清洗通過(guò)清除表面殘留物和敷料殘留物對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行清理是非常重要的第一步準(zhǔn)備工作，這也使得醫(yī)護(hù)人員可以更好地觀察傷口以進(jìn)行評(píng)估。

壓瘡的治療傷口護(hù)理：清洗21壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)1.將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除，前提是這種操作適合于患者病情，且與總體護(hù)理目標(biāo)相符。（SOE=C；SOR=

）

注意:僅在傷口灌注充分的前提下，方可進(jìn)行清創(chuàng)，將無(wú)活力或壞死的組織清除。

2.若疑似或證實(shí)存在生物膜，則進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

）

若傷口愈合延遲（如四周或四周以上），且一般的傷口護(hù)理和/或抗生素治療對(duì)其無(wú)效，則高度懷疑有生物膜存在。壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)22壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)3.選擇最適合于患者、傷口和臨床應(yīng)用的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR=

）

壓瘡最常用的清創(chuàng)方法是：?外科/銳性清創(chuàng)，?保守銳性清創(chuàng)，?自溶清創(chuàng)，?酶促清創(chuàng),?生物清創(chuàng)?機(jī)械清創(chuàng)（包括超聲和水刀4.若無(wú)引流或去除失活組織的緊急臨床需要，使用機(jī)械、自溶、酶促和/或生物方法清創(chuàng)，（SOE=C；SOR=

）壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)23壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)5.若有廣泛壞死，持續(xù)進(jìn)展的蜂窩組織炎，捻發(fā)音，波動(dòng)感，和/或繼發(fā)于壓瘡相關(guān)感染的敗血癥，則推薦進(jìn)行外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

）

6.須由經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)、有勝任力、有資質(zhì)、有醫(yī)療資格證書(shū)、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

）

7.進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)時(shí)，使用無(wú)菌器械。（SOE=C；SOR=

）

壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)24壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)8.存在下列情況時(shí)，審慎進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)：?免疫缺陷，?供血障礙，?全身敗血癥期間無(wú)全程抗生素治療（SOE=C；SOR=

）

。注意：相對(duì)禁忌癥包括：抗凝治療和出血疾病。9.將伴有潛行，瘺管/竇道形成，和/或不容易用手術(shù)之外其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類/期壓瘡患者轉(zhuǎn)診，根據(jù)患者情況和診療目標(biāo)進(jìn)行外科評(píng)估。（SOE=C；SOR=

）

10.控制清創(chuàng)相關(guān)疼痛。（SOE=C；SOR=

）壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)25壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)11.下肢壓瘡清創(chuàng)前，進(jìn)行全面的血管評(píng)估，以判斷動(dòng)脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。（SOE=C；SOR=

）12.請(qǐng)勿為缺血肢體上的牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

）

12.1.每次更換敷料時(shí)及有臨床指征時(shí)，對(duì)牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂進(jìn)行評(píng)估。（SOE=C；SOR=

）干燥而牢固焦痂需要評(píng)估和治療的臨床指征包括：出現(xiàn)于敷料周?chē)鷧^(qū)域的紅斑，壓痛，水腫，膿液，波動(dòng)感，捻發(fā)音和/或異味（即感染跡象）12.2.若有上述癥狀，緊急咨詢醫(yī)生/血管外科醫(yī)生。（SOE=C；SOR=

）12.3.若有上述癥狀（即發(fā)紅，壓痛，水腫，波動(dòng)感，捻發(fā)音，和/或異味），緊急對(duì)壓瘡進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

）13.維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無(wú)失活組織，且有肉芽組織覆蓋。（SOE=C；SOR=

）壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)262019/01/162019/01/1627壓瘡的治療考慮在有限時(shí)間范圍內(nèi)使用適合組織情況的，具有一定效力的外用殺菌劑，以控制細(xì)菌的生物負(fù)荷。（SOE=C；SOR=

）警告：即使在低濃度狀態(tài)下，過(guò)氧化氫也對(duì)組織有高度毒性，不可作為首選的外用殺菌劑。應(yīng)完全避免在瘺管內(nèi)使用，因?yàn)闀?huì)帶來(lái)氣腫和氣栓的風(fēng)險(xiǎn)。常用傷口殺菌劑包括：?碘化合物（聚維酮碘和緩釋卡地姆碘）

?銀化合物（包括磺胺嘧啶銀），

?聚鹽酸己雙胍和甜菜堿（PHMB）

?雙氯苯雙胍己烷,?次氯酸鈉

?醋酸壓瘡的治療考慮在有限時(shí)間范圍內(nèi)使用適合組織情況的，具有一定效28

特殊人群重癥患者體位調(diào)整1.收入院后盡早啟動(dòng)體位調(diào)整計(jì)劃。（SOE=C；SOR=

）1.1.根據(jù)患者對(duì)調(diào)整體位的耐受程度，來(lái)修訂體位調(diào)整計(jì)劃。（SOE=C；SOR=

）

2.考慮進(jìn)行緩慢逐步的翻身，這樣有充足的緩沖時(shí)間以穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合狀態(tài)。（SOE=C；SOR=

）極少患者因狀態(tài)極不穩(wěn)定而無(wú)法翻身。若情況允許，應(yīng)考慮更為緩慢的翻動(dòng)患者，或分小步驟翻動(dòng)患者，這樣有充分時(shí)間來(lái)穩(wěn)定生命體征。

3.對(duì)于無(wú)法耐受頻繁大幅體位變動(dòng)的患者，可考慮采用較為頻繁的小幅體位變動(dòng)，以獲得某種程度的再灌注。（SOE=C；SOR=

）注意：若條件允許，當(dāng)需要大幅度翻身時(shí)，不可用小幅體位變動(dòng)來(lái)代替選擇更適合患者的壓力再分布支撐面。

特殊人群重癥患者體位調(diào)整29特殊人群重癥患者體位調(diào)整4.一旦上述病人條件穩(wěn)定，則重新開(kāi)始常規(guī)的體位調(diào)整。（SOE=C；SOR=

）

執(zhí)行每八小時(shí)一次的體位調(diào)整實(shí)驗(yàn)，以判斷是否可以重新進(jìn)行頻繁體位改變[32]。

5.使用與小腿等長(zhǎng)的泡沫墊來(lái)抬高足跟。（SOE=B；SOR=

）

通過(guò)在小腿部下方放置泡沫墊，或使用足跟抬高裝置抬高足跟，將小腿部和腓腸肌部從床墊處抬高，以此可緩解壓力。將枕頭置于整個(gè)小腿下方來(lái)抬高足跟，這適合清醒的、有合作能力的患者短期使用。膝關(guān)節(jié)應(yīng)輕度屈曲以防止腘靜脈阻塞，應(yīng)小心操作，不應(yīng)對(duì)跟腱造成壓迫。特殊人群重癥患者體位調(diào)整30特殊人群脆弱老化皮膚的護(hù)理1.保護(hù)皮膚免受壓力和剪切力所致?lián)p傷。（SOE=C；SOR=

）

2.使用隔離產(chǎn)品來(lái)保護(hù)老化皮膚，防止其暴露于過(guò)潮環(huán)境，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=C；SOR=